抗菌藥物臨床應用指導原則2015

1、抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版),,摘 要,抗菌藥物治療性應用的基本原則 非手術患者和圍手術期抗菌藥物預防性應用原則 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 抗菌藥物臨床應用管理 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,一、抗菌藥物應用指征：診斷為細菌、真菌、病原微生物感染者二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療：感染部位

2、、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及治療反應結合當?shù)氐募毦退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)。四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥（適應癥和注意事項）。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,抗菌藥物治療性應用的基本原則,治療性應用的基本原則,抗菌藥物治療：,細菌、真菌、病原微生物感染,取標本培養(yǎng),無法取標本,經(jīng)驗治療,,,,,陽性結果,治療反應,陰性結果,,,,+,調整方案,,感染部位基礎疾病發(fā)病情況發(fā)病

3、場所既往抗菌藥用藥 史及其治療反應當?shù)丶毦退?性監(jiān)測數(shù)據(jù),抗菌藥物治療方案： 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的品種選擇、給藥途徑、給藥劑量、給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合用藥等。,治療性應用的基本原則,★ 品種選擇 有病原學檢查結果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩?經(jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬?/p>

4、況選用抗菌藥物。,治療性應用的基本原則,★ 給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內注射給藥。 接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。,治療性應用的基本原則,★ 給藥途徑 僅在下列情況下可先予以注射給藥： 不能口服或不能耐受口服 病情影響口服吸收 抗菌譜合適但無口服劑型

5、 需迅速達到高藥物濃度 感染嚴重、病情進展迅速需緊急治療 患者對治療的依從性差,治療性應用的基本原則,★ 給藥途徑 抗生素的局部應用只限于： ①感染部位難以達到有效治療濃度； ②眼部及耳部感染的局部用藥等； ③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染。 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。,治療性應用的基本原則,★ 給藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療

6、劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,治療性應用的基本原則,★ 給藥次數(shù) 為保證藥物在體內能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、

7、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。,治療性應用的基本原則,★ 聯(lián)合應用 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在有以下聯(lián)合用藥指征： 1.病原菌尚未查明的嚴重感染； 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感；染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染 3.需長療程治療，但易產(chǎn)生耐藥性的感染； 4.

8、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。,治療性應用的基本原則,★ 療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。,治療性應用的基本原則,,抗菌藥物預防性應

9、用的原則,★ 非手術患者抗菌藥物的預防性應用 目的—— 預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染 原則：用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)； 預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染； 限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染；,預防性應用的基本原則,★ 非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 應積極糾正導致感染風險增加的

10、原發(fā)疾病或基礎狀況?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,預防性應用的基本原則,非手術患者抗菌藥物的預防性應用 附錄1 抗菌藥物在預防非手術患者某些特

11、定感染中的應用,★ 圍手術期抗菌藥物的預防性應用 目的——預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。,預防性應用的基本原則,感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估,手術切口類別手術創(chuàng)傷程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間,用不,?抗菌藥物預防不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代

12、替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！,預防性應用的基本原則,手術切口類別,預防用藥適應證 ?清潔手術（Ⅰ類切口）：手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物,但在下列情況時可考慮預防用藥： ①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加； ②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等； ③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等； ④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功

13、能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,預防用藥適應證清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物 。污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。 污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇 。,抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能

14、否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,抗菌藥物品種選擇4.頭孢菌素過

15、敏者，G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。6.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。,★ 給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時機：靜脈輸注應

16、在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時內或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前1-2小時開始給藥,★ 給藥方案 維持時間：覆蓋時間包括手術全過程手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次 。手術時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術預防用藥不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必

17、要時延長至48小時。,延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,神經(jīng)外科,普外科,婦產(chǎn)科,,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退患者抗菌藥物的應用老年患者抗菌藥物的應用新生兒患者抗菌藥物的應用小兒患者抗菌藥物的應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原

18、則,★ 基本原則： 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法,腎功能減退患者抗菌藥物的應用,★ 抗菌藥物的選用及給藥方案調整1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，以內生肌酐清除率為準，調整給藥方案。

19、3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行個體化給藥，并嚴密監(jiān)測患者腎功能。4.接受腹膜透析、血液透析和血液濾過的，根據(jù)對藥物的清除情況調整給藥方案。,腎功能減退患者抗菌藥物的應用,腎功能試驗 腎功能減退 正常值 輕度 中度 重度內生肌酐清除率 80-120 >50-80 30-

20、50 442血尿素氮(mmol/l) 3.2-5.4 7.1-12.5 12.5-21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3-25 28.6-42.842.8-71.4 >71.4(mmol/l),★ 腎功能減退程度參考化驗指標,內生肌酐清除率Ccr = (140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或 Ccr=[(140-年齡

21、)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性按計算結果×0.85,輕度腎功能損傷2/3 -1/2中度腎功能損傷 1/2 -1/5重度腎功能損傷 1/5 -1/10,★ 減量法,不減量:阿奇霉素、阿莫西林、氨芐西林、 多西環(huán)素、克林霉素、氯霉素、哌酮、 曲松、酮康唑、氟康唑、甲硝唑、替硝 唑、利福平、乙胺嘧啶需減量:青霉素、碳青酶烯、喹諾

22、酮、唑啉、 三代頭孢、氨曲南、氧氟沙星、磺胺避免:氨基糖苷、糖肽類、多粘菌素不用:四環(huán)素、呋喃妥因、萘啶酸,腎功能減退用藥,藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，導致毒性反應，應避免使用的： 氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可正?；驕p量用： 紅霉素(不含酯化物)、林可、克林等。 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，應根據(jù)肝腎功

23、能調整：青霉素類、頭孢菌素類等。,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調整劑量-氨基糖苷類、糖肽類等。 不需減量－青霉素、喹諾酮、頭孢他啶、唑啉、氧氟沙星、諾氟沙星 慎用－合成青霉素、頭孢、紅霉素、甲硝唑、伊曲康唑、環(huán)丙沙星、克林、林克 避免－四環(huán)素類、氯霉素、兩性-B、紅霉素酯化物、酮康唑、利福平,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,老年人腎功能呈生理性減退，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥

24、物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥:正常治療量的2/3-1/2。宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物:青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類為常用藥物等。應盡可能避免使用:氨基糖苷類、萬古霉素（去甲）、替考拉寧,有明確指征應在嚴密觀察下使用,如血藥濃度監(jiān)測,及時調整劑量。,老年患者抗菌藥物的應用,避免應用毒性大的抗菌藥物，主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)

25、測調整給藥方案。避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物：四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類藥和呋喃類。主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用,用時應按日齡調整給藥方案。,新生兒患者抗菌藥物的應用,氨基糖苷類：明顯的腎、耳毒性，應避免應用。糖肽類：（去甲）萬古霉素：腎、耳毒性，有指征監(jiān)測血藥濃度使用。四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類：骨骼發(fā)育，避免用于18歲以下末成年人

26、。,小兒患者抗菌藥物的應用,幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進入胚胎循環(huán)，妊娠期用藥需考慮對母體和胎兒兩方面的影響，在避免使用對胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物：氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平等。,妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應用,對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，妊娠期禁用，如利巴韋林、奎寧、沙利度胺。對母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下慎用：氨基糖苷類、四環(huán)素類。藥毒性低，

27、對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷霉素等。,藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應，哺乳期應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。哺乳期患者時應避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。,乳汁中含量較高：喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑 乳汁含量較低：青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類,

28、抗微生物藥在妊娠期間應用時的危險性分類,FDA分類 抗微生物藥,A.在孕婦中研究證實無危險性,B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性,C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性,D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多,X.對人類致畸，危險性大于受益,青霉素類頭孢菌素類

29、青+酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南,紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素達托霉素,兩性霉素B特比萘芬 利福布丁,甲硝唑 呋喃妥因 吡喹酮,阿昔洛韋乏昔洛韋 去羥肌苷 替比夫定 替諾福韋,亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素,氟康唑伊曲康唑 酮康唑氟胞嘧啶,磺胺藥替硝唑氟喹諾酮類利奈唑胺 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺,乙胺嘧啶阿苯達唑甲苯達唑氯喹,金剛烷胺 金剛乙胺 更昔

30、洛韋 西多福韋 拉米夫定 阿德福韋恩替卡韋 齊多夫定 司他夫定 奈韋拉平 地拉韋定,氨基糖苷類四環(huán)素類替加環(huán)素,利巴韋林 奎寧 沙利度胺,伏立康唑,,抗菌藥物臨床應用管理,★ 醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系★ 抗菌藥物臨床應用實行分級管理★ 病原微生物檢測★ 注重綜合措施，預防醫(yī)院感染★ 培訓、評估和督查,抗菌藥物臨床應用管理,設立抗菌藥物管理工作組建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊制定抗菌