醫(yī)院動脈血氣分析淺析

1、動脈血氣分析淺析,,動脈血氣和PH值是反映病人肺、心血管、腎和代謝功能的綜合指標。動脈血之所以最常用來作氣體分析，因為它直接來自心臟，在整個動脈循環(huán)內，血的氣體含量和PH值是相同的，可正確代表肺的氣體交換和酸堿平衡。靜脈血的氣體含量和PH值則隨采血部位而異。,,常用動脈采血部位,,1,,,,2,3,4,,,,,橈動脈,肱動脈,股動脈,足背動脈,,,,,動脈穿刺的并發(fā)癥包括動脈痙攣、出血、血腫形成、血栓形成、穿刺損傷周圍組織(如附近的神經

2、)、感染、疼痛、煩躁和暈厥。因此，選擇的穿刺部位應是有足夠側支循環(huán)，容易觸及和不容易損傷周圍組織的部位。,部位選擇原則,,,,橈動脈自肱動脈分橈動脈在前臂遠側端位置較淺，臨床出后，沿肱橈肌內側深面下行至橈骨的下端，繞過橈骨下端的橈骨莖突，彎至手背，繼穿第1掌骨間隙到手掌，常在此處觸摸脈搏。 橈神經沿橈神經溝行向下外，在行至前臂中下三分之一交界處離開橈動脈，橈神經淺支經前臂伸肌群之間，穿深筋膜淺出至于手背面，

3、所以在進行橈動脈穿刺時安全性強，不會損傷橈神經淺支。,橈動脈解剖位置,橈動脈穿刺優(yōu)缺點,橈動脈解剖位置表淺，行走平直。搏動明顯，而且在肌腱間隙，周圍脂肪少，易于穿刺。易于固定、按壓，可防止血腫形成，動、靜脈分開，不易誤采靜脈血，且暴露部位小，故臨床選用較多。但橈動脈位于前臂近手側，由于皮下組織少，易穿刺到骨膜，而骨膜上有較豐富的血管和神經，對疼痛敏感性高，穿刺時宜取與血管縱軸30一45°進針，可最大限度減輕患者的疼痛。,,,穿

4、刺技巧,空針保持45°，穿刺針斜面向上直接逆動脈血流方向刺入，皮膚進針部位應在你摸到脈搏搏動以下約5mm動脈走行線上。逐漸進針直到看見鮮血進入針芯，如果未見回血，退出穿刺針到皮下(不要完全拔出)，根據(jù)脈搏重新調整穿刺位置進針，直到你看到鮮血，利用動脈壓力血將自動充盈注射器，必要時也可輕拉針栓。獲取足夠血量后迅速拔針，蓋無菌紗布并壓迫穿刺部位至少5分鐘。,橈動脈穿刺技巧,,,穿刺技巧,常規(guī)方法穿刺時，患者手臂自然平放，因操作者左

5、手食指需觸摸橈動脈搏動，無法繃緊穿刺部位的皮膚，使穿刺部位皮膚松弛，進針時患者明顯感到穿刺部位疼痛，有的患者因無法耐受，甚至拒絕穿刺；因不能很好地固定橈動脈，穿刺時橈動脈易滑動，至使反復穿刺或容易穿刺失敗；當操作者左手食指腹面平放在橈動脈上，由于感受的搏動面積大，所選擇的穿刺點范圍相應增大，不易找到最佳穿刺點，這也是造成反復穿刺和失敗的原因。 改進方法后將患者手臂伸直，抬高，略向外展；手指掌面向下壓，手掌背曲呈反弓狀

6、，使穿刺部位皮膚自然繃緊，橈動脈血管亦相應拉直固定，行穿刺時不易滾動，此時橈動脈也更接近體表，易把握進針深度。用左手食指指尖觸摸欲穿刺的橈動脈搏動，盡量減少操作者感受博動的面積，穿刺范圍縮小，易找到最佳穿刺點，一次成功率明顯提高。,橈動脈穿刺技巧,,,肱動脈是腋動脈在背闊肌下緣易名為肱動脈，在臂部伴正中神經行于肱二頭肌內側下行至肘窩深部。 如果不能用橈動脈，那么肱動脈是第2個可選擇的穿刺部位，它比橈動脈要粗，側枝循環(huán)通

7、常充分，動靜脈位置距離較遠，這些優(yōu)勢適合進針采血。但肱動脈位于肘窩內，周圍缺乏致密組織支持，在穿刺時易滑動不易固定，且部分患者此處動靜搏動不明顯，尤其是臂部肥胖者較難穿刺成功。肱動脈穿刺更適合老年患者，且成功率高，不良反應少。,肱動脈解剖位置、優(yōu)缺點,穿刺時上肢外展，掌心朝上，在肘窩部肱動脈位于肱二頭肌肌腱內側，可觸及其搏動(測量血壓時聽診處)，選搏動最強處為穿刺點，穿刺手法同橈動脈穿刺。,肱動脈穿刺技巧,,股動脈是下肢動脈的主干，由髂

8、外動脈延續(xù)而來。在腹股溝韌帶中點的深面入股三角。在股三角內，股動脈先位于股靜脈的外側，逐漸從外側跨到股靜脈的前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至腘窩，易名腘動脈。,股動脈解剖位置,,股動脈穿刺優(yōu)缺點,ICU患者病情危重，生命體征不穩(wěn)定，血液循環(huán)功能差，而股動脈因其血管粗大、血流豐富、搏動明顯、易定位、取血速度快、患者痛苦相對較小等優(yōu)勢而較常應用。 股動脈在腹股溝中點處位置表淺，沒有側枝循環(huán)，動脈部位深，該區(qū)消毒達到無菌

9、較難。股動脈壓力較大，穿刺后不易有效壓迫，出血進入大腿筋膜面不能及時發(fā)現(xiàn)，易形成較大血腫。此外，動靜脈伴行，易誤穿股靜脈。,患者平臥，術側大腿外展、外旋位，操作者于腹股溝韌帶中點觸及股動脈搏動，常規(guī)消毒穿刺部位及左手食指、中指和無名指。令中指指尖位于股動脈搏動最強處，其余兩指稍用力固定皮膚后抬起中指，于股動脈搏動最強處刺入，采集足量動脈血后快速拔針。,肱動脈穿刺技巧,患者平臥，術側大腿外展、外旋位，操作者于腹股溝韌帶中點觸及股動脈搏動，

10、常規(guī)消毒穿刺部位及左手食指、中指和無名指。令中指指尖位于股動脈搏動最強處，其余兩指稍用力固定皮膚后抬起中指，于股動脈搏動最強處刺入，采集足量動脈血后快速拔針。,肱動脈穿刺技巧,,足背動脈通過處即足背內外踝中點，是脛前動脈的延續(xù)，一般在第1、2跖骨之間通過，少數(shù)偏向內側或外側。 足背動脈位置表淺，較股動脈、肱動脈等皮下脂肪分少，活動度差，動脈管壁厚，彈性好，穿刺成功率高。即使穿刺失敗，也利于按壓、止血，不易造成局部血腫。

11、但此處穿刺患者疼痛較明顯。,足背動脈解剖位置、優(yōu)缺點,,穿刺點選擇足背內外踝中點——足背動脈搏動最強處，穿刺時應將針頭與皮膚呈15-20°角進針。,足背動脈穿刺技巧,動脈血氣分析常用指標及意義,（一）反映體液酸堿狀態(tài)的指標1.pH 指體液內氫離子濃度的負對數(shù)， 是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響正常值 動脈血pH 7.35～7.45 平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.03～0.0

12、5 pH＜7.35時為酸中毒，且已失代償 pH＞7.45時為堿中毒，且已失代償 PH在正常范圍內，可能沒有酸堿失衡，也可能為已代償?shù)拇x性和呼吸性酸堿失衡。,,2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產生的壓力稱PCO2 ，它反映肺泡通氣效果，是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標。正常值 動脈血35～45mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標PCO2＞4

13、5mmHg(6kPa)時，表示通氣不足 為呼酸 代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg(4.67kPa)時，表示通氣過度 為呼堿 代酸的呼吸代償,3.HCO3- 實際碳酸氫鹽(actule bicarbonate,AB） 是指直接從血漿測得的HCO3-值正常值22～27mmol／L 平均值 24mmol／L 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

14、 HCO3-＜22mmol/L 可見于代酸或呼堿代償 HCO3-＞27mmol/L 可見于代堿或呼酸代償,,4.標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)在標準條件下 [PCO2 40mmHg、血氧飽和度100%（即呼吸因素完全正常）、溫度37℃] 測得的HCO3-值，它不受呼吸因素影響，是反映酸堿平衡代謝因素的指標。SB基本反映體內碳酸氫鹽貯備量多少，但并不能完全代表體內的情況。正常值22～

15、27mmol／L 平均值 24mmol／L 正常情況下AB＝SB AB＞SB提示呼酸 AB＜SB提示呼堿,,5.緩沖堿（buffer base，BB） 1L血漿或1L全血中所有具有緩沖作用的陰離子總和。 包括HCO3-、Pr-、Hb- 血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血緩沖堿(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-

16、 =24+17+0.42×15 =47.3 mmol/L 僅BB一項降低,應考慮為貧血(Hb低),,6.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量 正常范圍±3 mmol／L 平均為0 BE正值時表示緩沖堿增加 BE負值時表示緩沖堿減少或缺失 （base defect,BD） BE值不受呼吸因素影響，是反映

17、酸堿失衡代謝性因素的指標。與SB意義大致相同，因其反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面。,,7.總CO2量（TCO2） 化學結合CO2量(24 mmol/L) 物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L) 正常值＝24＋1.2＝25.2 mmol／L 其意義同HCO3-值8.CO2-CP 是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量 理論上應與HCO3-大致相等 因其同時受呼吸及代謝性因素影

18、響必須結合臨床來判斷。,,（二）反映血液氧和狀態(tài)的指標9.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產生的壓力PaO2正常值 80～100 mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預計 PaO2值（mmHg） ＝102－0.33×年齡（歲）PvO2正常值 40 mmHg,PvO2受呼吸功能影響 循環(huán)功能影響 呼吸功能正常的病人，當休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細血管停留時間延長、組

19、織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代,,10.血氧飽和度（SO2） 指血紅蛋白實際上所結合的氧含量與所能結合的最大氧量之比。 動脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 95％～100％。 SaO2與PaO2間的關系即是氧離解曲 SaO2可直接測定所得 目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得,,動脈血氣分析臨床應用,

20、,一、動脈血氣分析作用 可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡,(一)判斷呼吸功能 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型 標準為海平面平靜呼吸空氣條件下1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2正?；蛳陆?.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg

21、 PaCO2＞50 mmHg,,3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見 于以下兩種情況(1)若PaCO2＞50 mmHg，PaO2>60mmHg 可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50 mmHg，PaO2>60mmHg 可計算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300 mmHg 提示 呼吸衰竭,,,舉例

22、 鼻導管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29＜300mmHg 提示 呼吸衰竭,,(二)判斷酸堿失衡 應用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷 傳統(tǒng)有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型 由于預計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3

23、-在酸堿失衡領域中應用目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型,,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 常見有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿) 代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿),2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認為有四型 呼酸并代酸 呼酸并代堿 呼堿并代酸 呼堿并代堿,(2)新的混合

24、性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡,三、酸堿失衡的判斷方法PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標pH作為血液酸堿度的指標，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標無一致意見美國波士頓的Schwartz

25、派主張用HCO3-丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項指標，其判斷的結果基本上是一致的,下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標的判斷方法1.首先要核實實驗結果是否有誤差 抽入注射器內的血液也是有代謝活性的，它持續(xù)耗氧和產生C02，如果血樣在10分鐘內測定，則誤差很小，無臨床意義。但若是白細胞增多癥(如白血病)病人的血樣，因存在大量需氧細胞，可引起P02迅速降低。為減少誤差，冷卻血樣本到0—5

26、℃，可抑制血的代謝反應，保存1-2小時而不致于有顯著變化。這只要將已采血的注射器密封加套后放在盛有碎冰或冰水的容器內即可。,,2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律（1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化原發(fā)HCO3-升高 必有代償?shù)腜CO2升高原發(fā)HCO3-下降 必有代償PCO2下降反之亦相同,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下

27、二個結論原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在,牢記上述代償規(guī)律和結論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的pH＜7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH＞7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,HCO3- >24 mmol/L PaCO2 >40 mmHgpH 7.40

28、代堿HCO3- 7.40 呼堿,舉例pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg＜40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 15＜24mmol/L 可能代酸 但因pH 7.32＜7.40 偏酸結論 代酸,,舉例pH 7.45、HCO3- 32 mmol／L、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg＞

29、40 mmHg 可能為呼酸 HCO3- 32＞24 mmol／L 可能代堿 但因pH 7.45＞7.40 偏堿結論 代堿,,舉例pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg＜40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 19＜24 mmol／L 可能代酸 但因pH 7.42＞7.40 偏堿結論 呼堿,,舉例pH7.3

30、5、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg＞40mmHg 可能為呼酸 HCO3-32＞24 mmol/L 可能代堿 但因pH 7.35＜7.40 偏酸結論 呼酸,,3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律 一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化 必定為混合性性酸堿失衡 臨床上常見有以下二種情況,,(1)PaCO2升高同時伴

31、HCO3-下降 肯定為呼酸合并代酸舉例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、 PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 50＞40 mmHg HCO3- 20＜24 mmol/L結論 呼酸并代酸,,(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高 肯定為呼堿并代堿舉例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg分析 PaCO232

32、＜40mmHg HCO3- 28＞24 mmol／L結論 呼堿并代堿,,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降,PH正常，應考慮合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計算來判斷,,4.用單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)并結合臨床確定原發(fā)失衡根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式將公式計算所得結果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落

33、在公式計算代償范圍內判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預計HCO3-相比,5.結合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察,,動脈血氣分析在呼吸危重病

34、人診治中注意的幾個問題,允許性高碳酸血癥策略減少呼吸機相關性肺損傷是有效的適度PaCO2↑緩慢↑ 確保PaO2 ↑>60mmHg PH >7.20~7.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在確保PaO2 >60mmHg基礎上 升高PaCO2 可緩慢下降,嚴重CO2潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道 機械通氣 ↓ CO2不宜過多補堿性藥物 當PH >7.2

35、0時 可不補 PH<7.20時 少補 5％碳酸氫鈉40～60ml/次為宜短期內不能↓ CO2 呼酸并代酸 可適當加大補堿量避免post-hypercapnic akalosis ( CO2 排出后堿中毒）,經皮血氧飽和度監(jiān)測 （是一無創(chuàng)監(jiān)測技術）臨床上廣泛應用危重病人監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用不能替代動脈血氣分析檢查經皮血氧飽和度無正常參考值作為個人而異動態(tài)