唐修俊腘窩外側動脈穿支皮瓣的臨床應用

1、遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院整形燒傷外科 唐修俊 魏在榮 王波 王達利,腘窩外側動脈穿支鏈狀皮瓣修復腘窩瘢痕的臨床應用,,兒童或青少年燒傷后腘窩瘢痕愈合常導致關節(jié)功能障礙甚至關節(jié)發(fā)育異常，臨床修復較為棘手，手術徹底松解瘢痕是唯一選擇。對于兒童關節(jié)部位創(chuàng)面的修復不能僅停留在修復創(chuàng)面的層面上，更重要的是創(chuàng)面修復后是否對小孩的關節(jié)發(fā)育造成不良影響，避免多次手術操作對小孩造成身心的傷害。臨床有報道采用小腿后側、大腿外側局部鄰近皮瓣修復，取得

2、較好效果。,前 言,符合皮瓣選擇基本原則。小腿后外側皮膚質地與腘窩相似，該供區(qū)的動脈供血部分來源于腘窩外側皮動脈 ，部分來源于腓腸淺動脈 ，上述動脈常與腓腸外側皮神經伴行，因此可切取腘窩外側動脈蒂小腿后外側皮瓣。該皮瓣修復腘窩創(chuàng)面同樣符合皮瓣選擇基本原則，且鮮有報道 。手術當中部分病例保留腓腸外側外側皮神經于供瓣區(qū)，減少了供區(qū)損傷。,前 言,本組男7例，女5例；年齡3~17歲，左側7例，右側5例。病程6個月~5年，均為開水燙傷，傷后

3、經換藥處理創(chuàng)面瘢痕愈合，所有病例均為瘢痕增生伴關節(jié)功能障礙病例，膝關節(jié)屈曲畸形、跛行，膝關節(jié)活動度130~170°；瘢痕增生明顯處伴瘙癢，偶有疼痛不適，搔抓后局部破潰，其中腘窩瘢痕潰瘍2例，潰瘍面積約3 cm × 2 cm和1 cm × 3 cm，創(chuàng)面無惡臭。之前未進行手術治療，創(chuàng)面燙傷后經換藥愈合。瘢痕的厚度1cm~1.5cm。,資料與方法,資料與方法,創(chuàng)面范圍6 cm×4 cm~10 cm&#

4、215;7 cm，無骨及肌腱外露；本組皮瓣切取范圍7 cm × 4 cm～12 cm × 9 cm，蒂長6cm~8 cm，平均7cm。 。,點：術前探測標記的腘窩外側的動脈穿支穿出點為皮瓣旋轉點， ；線：腓骨后內側2 cm處平行線（腘窩外側皮動脈或腓腸淺動脈走行體表投影） 面：在軸線兩側設計皮瓣。,患者于全麻（7例）或連續(xù)硬膜外麻醉（5例）下取側臥位（5例）或臥位（7例）。行瘢痕攣縮徹底松解術，術后使膝關

5、節(jié)完全伸直，創(chuàng)面范圍6 cm×4 cm~10 cm×7 cm，無骨及肌腱外露；根據(jù)瘢痕松解后創(chuàng)面缺損形狀制作布樣。以術前探測標記的動脈穿支穿出點為皮瓣旋轉點，腓骨后內側2 cm處平行線（腘窩外側皮動脈或腓腸淺動脈走行體表投影）為軸線。,皮瓣切取,皮瓣切取,根據(jù)布樣大小、形狀設計皮瓣。首先切開皮瓣后緣，在深筋膜淺面由內側向外側分離皮瓣，找到腓側外側皮神經，仔細查看皮神經周邊伴行的穿支動脈，確認動脈穿支可靠后，沿布樣擴大

6、1 cm切開皮瓣，于深筋膜淺面分離。分離皮瓣時注意穿支血管與皮神經的位置及穿支血管直徑的大小，若穿支血管較粗，與神經平行無交錯，則分離出腓腸神經外側神經將其保留于供瓣區(qū)（本組7例）；,皮瓣切取,若穿支血管較細或與皮神經存在交叉不易分離時，則將皮神經帶入皮瓣內，以免破壞皮瓣縱線血管網(wǎng)（本組5例）。皮瓣血供可靠后，帶蒂移位至受區(qū)。本組皮瓣切取范圍7 cm × 4 cm～12 cm × 9 cm，蒂長6cm~8 cm，平均

7、7cm。供區(qū)取游離斷層皮片植皮修復。,術后處理,術后膝關節(jié)稍屈曲，有利于傷口的愈合，術后常規(guī)“三抗”治療，室溫保持22～25℃或40～60 W側照燈局部持續(xù)照射7～10 d，照射距離30～40 cm。術后7～9天拆除打包縫線查看皮片存活情況，皮瓣處12～14天拆線，拆線后開始關節(jié)功能鍛煉。定期復查指導患者進行功能鍛煉，對皮瓣及皮片進行按摩促進感覺恢復。同時對瘢痕行防瘢痕處理。,術后皮瓣全部順利成活，創(chuàng)面I期愈合，無血管危象等早期并發(fā)癥發(fā)

8、生；供區(qū)植皮及切口均I期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間12~36個月，平均18月。皮瓣色澤、質地、外形良好；皮瓣隨患者生長同步發(fā)育，皮瓣無臃腫，瘢痕增生明顯軟化，無增生及破潰；關節(jié)發(fā)育正常，患者行走無跛行，膝關節(jié)活動度達10~180°，下蹬正常。小腿供區(qū)植皮平順，無凹陷或瘢痕增生。,結 果,結 果,皮瓣攜帶皮神經者小腿后外側感覺大部分恢復，但存在部分缺失，主要表現(xiàn)為小腿后下部及足背外側部分感覺減退或消失；術后6個月兩點辨別

9、覺12~14 mm，平均13mm。保留皮神經于供瓣區(qū)者小腿后外側感覺早期有麻木不適感，但3~6個月后感覺明顯恢復，無感覺缺失；術后6個月兩點辨別覺5~7 mm，平均6mm。,。,典型病例,典型病例,術后15月,典型病例,典型病例,典型病例,ZMC WZR,典型病例,典型病例,典型病例,,討 論,小腿后外側上部血供來源腘窩外側皮動脈或腓腸淺動脈，腓腸淺動脈在腓骨頭平面上方發(fā)出后與腓腸神經伴行，并有分支伴行于腓腸外側皮神經的分支，

10、小腿中段有脛后動脈的穿支，穿支動脈發(fā)出大量分支分布于皮神經及小隱靜脈，小腿下段1/2有腓動脈穿支分布于皮神經及小隱靜脈周圍。,,2004年張世民等提出隨意型血供向軸型血供過渡的“鏈型皮瓣”概念，根據(jù)皮瓣內血供可分為軸型血管、鏈狀血管及網(wǎng)狀血管，腘窩外側穿支血管及脛后動脈、腓動脈血管發(fā)出分支多數(shù)在皮神經及小隱靜脈、深筋膜、淺筋膜、真皮內通過直接鏈狀、網(wǎng)狀及潛在吻合形成血管叢。,,故皮瓣以腘窩外側穿支血管為蒂，并以腘窩外側穿支血管及脛后動脈

11、、腓動脈血管發(fā)出穿支血管的縱向吻合血管網(wǎng)為皮瓣的軸向血管，故命名為腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣。腘窩外側皮動脈有2條伴行靜脈，并有細小的屬支匯入小隱靜脈，腘窩外側皮靜脈最終匯入腘靜脈，這樣保證了皮瓣的靜脈回流。,鐘世鎮(zhèn)等認為在腓腸神經走行中，有2條縱行血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經旁的節(jié)段血管形成的鏈狀吻合，另一條是神經內的營養(yǎng)血管形成的吻合網(wǎng)，每一血管網(wǎng)均發(fā)出分支與相鄰的筋膜血管網(wǎng)形成吻合。在腓腸神經干及小隱靜脈近、中段及遠端有來自腓腸動脈肌

12、皮穿支、脛后動脈及腓動脈穿支發(fā)出的節(jié)段動脈，形成腓腸神經及小隱靜脈旁的軸向血管，其軸向血管近端與腓腸外側動脈形成鏈狀吻合。,保留腓腸外側皮神經的解剖基礎及臨床意義,Nakajima等報道伴行動脈與腓腸神經的距離平均為5 mm，與小隱靜脈的距離為10 mm。Mojallal A等對腓腸神經與穿支血管進行詳細解剖并通過造影顯示保留皮神經與不保留皮神經皮瓣的切取范圍沒有明顯差異，而且皮神經與穿支血管存在一定距離，這與Nakajima的報道相符

13、合，由此可知，皮瓣存活的關鍵是腓腸外側動脈與腓動脈穿支以及脛后動脈穿支的軸向鏈狀吻合，故皮瓣切取時可保留神經。,保留腓腸外側皮神經的解剖基礎及臨床意義,腓腸外側皮神經除支配小腿后外側以外，其遠端與腓腸內側皮神經在小腿中下段深筋膜淺層匯合組成腓腸神經支配足背外側及足跟部感覺，通過保留腓腸內側皮神經而避免并發(fā)足部部分感覺喪失。離斷神經后其支配區(qū)域會出現(xiàn)冰涼、灼樣、“死肉”等異常感覺。本組7例保留神經于供瓣區(qū)，術后早期因神經牽拉其支配區(qū)域稍感

14、麻木，但由于基底為肌肉組織，血供豐富，麻木感很快恢復；而神經離斷的5例患者均出現(xiàn)不同程度感覺障礙，6個月后因腓腸內側神經的代償而逐步恢復。,保留腓腸外側皮神經的解剖基礎及臨床意義,保留皮神經的解剖學基礎,Mojallal A, Wong C, Shipkov C, et al.Vascular supply of the distally based superficial sural artery flap: surgical saf

15、e zones based on component analysis using three-dimensional computed tomographic angiography. Plast Reconstr Surg. 2010,126(4):1240-1252.,保留皮神經的解剖學基礎,保留皮神經的解剖學基礎,皮瓣保留皮神經的解剖學基礎,95%的兒童燒傷創(chuàng)面為熱液燙傷、火焰燒傷所致，致傷深度常局限于皮膚，不易傷及皮下組織。腘

16、窩外側穿支皮動脈口徑較大，位置較深，燒傷不易破壞。我科應用腓腸肌內側頭穿支皮瓣及腘窩中間混合蒂穿支皮瓣修復腘窩瘢痕均取得成功，故可以腘窩外側動脈為蒂，切取小腿后側腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣。,①該皮瓣血管解剖較為恒定表淺，血管直徑粗大，血供可靠，可切取范圍大；②皮瓣質地薄，耐摩擦，以皮瓣受區(qū)相臨近；③皮瓣供、受區(qū)在同一視野，操作簡便；,,④本組7例皮瓣切取時保留皮神經于供區(qū)，可減少供區(qū)損傷，最大程度保留了小腿后外側皮膚感覺；⑤皮瓣修

17、復創(chuàng)面后皮瓣與患兒同步發(fā)育，不影響關節(jié)發(fā)育，且皮瓣伸展性好，攣縮增厚的瘢痕張力減輕后變軟、變平。,①術前常規(guī)用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測腘窩外側皮動脈或腓腸淺動脈穿支，初步評估穿支血管及小腿后側血供情況，便于皮瓣設計；②由于腓腸外側動脈穿支的出現(xiàn)有一定變異 ，當腘窩外側皮動脈缺如時，若能在腓骨頭后方探查到膝下外側動脈降支，可以將其作為皮瓣的血管蒂；③若腘窩外側動脈穿支血管較細，則保留腓腸側外側皮神經以增加皮瓣部分血供，皮瓣蒂部攜