四川省等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理評價

1、四川省等級醫(yī)院評審（醫(yī)院感染管理評價）四川省人民醫(yī)院感染管理辦公室陳蜀嵐評審目的通過對醫(yī)院感染管理工作的評價，提高各級醫(yī)院對醫(yī)院感染管理工作的重視，加強對醫(yī)院感染預防和控制措施的落實及監(jiān)管力度，以確保醫(yī)療質量及病人安全。評審項目一、組織管理及制度建設二、教育與培訓三、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告四、醫(yī)院的布局、設施及工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求。五、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。六、醫(yī)院感染重

2、點部門的管理（包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內鏡室、血液透析室、血液科、導管室、輸血科、麻醉科、腫瘤科等）臨床基礎科室。七、檢驗科嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》。八、消毒供應中心的管理，可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理，一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理。九、醫(yī)療廢物及污水管理十、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。一、組織管理及制度建設根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)范、標準，建立感

3、染管理組織，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。評價方法1、檢查感染管理部門組織結構，到人事處查閱相關文件。2、查看感染管理委員會過去1年的會議記錄，至少2次；查會議內容和參會人員簽名。3、抽查2個臨床科室，了解感染管理小組人員對其職責和感染管理有關制度的熟悉情況。4、檢查醫(yī)院感染管理的相關制度、措施及落實情況。二、教育與培訓評價方法1、檢查過去一年每位專職人員參加繼續(xù)教育和學術交流活動的培訓記錄。2、新職工（本年度無新職工，則查前一年

4、）上崗培訓的記錄。3、過去一年全院性有關醫(yī)院感染知識培訓的記錄。三、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告評價方法1、查閱醫(yī)院感染監(jiān)測年度計劃及季度計劃。2、目標性監(jiān)測：開展以下一項有效的醫(yī)院感染病例監(jiān)測，如ICU感染、手術部位感染、呼吸機相關性肺部感染、泌尿道感染等查閱過去1年資料。3、開展細菌耐藥性監(jiān)測：如MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），VRE（耐萬古霉素腸球菌），MROs（泛耐藥的鮑曼不動菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄

5、球菌），MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌），查閱過去1年每季度分析反饋資料。4、查看醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序，現(xiàn)場抽查3名醫(yī)務人員（醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員各1名）對感染暴發(fā)定義的認知程度；通過醫(yī)院感染監(jiān)測資料或其它途徑如病原微生物登記資料，了解過去一年是否發(fā)生病例超過5例的醫(yī)院感染暴發(fā)流行以及向醫(yī)院感染管理部門的報告情況。5、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測應在當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關時進行監(jiān)測；紫外線燈、多功能消毒器消毒及強度檢測記

6、錄。查閱過去1年資料。6、查閱過去1年每月對血液透析液、透析用水及內窺鏡進行微生物監(jiān)測記錄；對透析復用器處理記錄。7、每月對醫(yī)院消毒滅菌效果進行檢測：（1）高壓滅菌器應有工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測及每日進行的BD測試、PCD檢測記錄和高壓滅菌器的檢修記錄。（2）查環(huán)氧乙烷、低溫等離子滅菌器的工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測記錄。（3）查每月對消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測記錄（現(xiàn)場查含氯劑、過氧乙酸、戍二醛等濃度）。（4）、醫(yī)院感染管理部門要定期（

7、36月）總結、分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料，向臨床及有關部門反饋和向醫(yī)院感染管理委員會報告。8、建立有醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案、措施及控制程序；控制工作完成后有書面的分析與總結；出現(xiàn)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)，按規(guī)定及時上報至上級醫(yī)院衛(wèi)生行政部門和院內感染管理部門。9、查看醫(yī)院文件，了解科室的醫(yī)療質量管理中是否有醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標。四、醫(yī)院的布局、設施及工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求評價方法1、醫(yī)院新建、擴建、改建方案有感染委員會會議記錄。2

8、、現(xiàn)場抽查（1）～（8）項目，每項查看1～2處。（1）手術室的分區(qū)與布局合理。（2）中心供應室的分區(qū)與布局合理。（3）傳染病房、肝炎腸道發(fā)熱門診三區(qū)劃分符合要求。（4）手術室和ICU有良好的通風或空氣凈化設備。（5）ICU床單位面積不少于15～18M2。（6）新生兒病房床單位面積不少于3M2。（7）有獨立的內鏡（胃鏡）清洗、消毒室。（8）醫(yī)療廢物運送與儲存場地符合要求。五、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范

9、。評價方法1、手衛(wèi)生規(guī)范，現(xiàn)場查看：（1）重點部門（如ICU等）采取非手觸式水龍頭開關（腳踏式、肘式、感應式），安裝位置要方便使用。（2）配備醫(yī)用洗手液（或皂液），以避免固體肥皂導致的二次污染；建議使用紙巾或烘手器干手，使用毛巾干手應采用一用一清洗消毒。（3）ICU床旁、口腔科、發(fā)熱肝炎腸道門診、檢驗科采血室、治療車等處配備含護膚劑的速干手消毒劑。（4）醫(yī)務人員接觸病人應洗手或手消毒（不論是否換手套），暗訪23名醫(yī)務人員。2、消毒隔離制

10、度及個人防護落實，現(xiàn)場查看：（1）ICU、感染疾病科等感染多發(fā)部門檢查對多重耐藥、傳染病有無隔離制度和措施，標識醒目。（2）口腔科配備和正確使用口罩、眼罩和手套。（3）內鏡消毒人員配備和正確使用口罩、眼罩、手套和防水圍裙。（4）重點部門如血液科、腫瘤科、新生兒室、血液透析室等有保護性隔離措施制度，如器官移植病人、中性粒細胞減少癥的處置。3、現(xiàn)場查看無菌技術操作，隨機抽23名醫(yī)務人員。六、醫(yī)院感染重點部門的管理包括感染疾病科、口腔科、手術

11、室、供應室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內鏡室、血液透析室、血液科、導管室、輸血科、麻醉科、腫瘤科等臨床基礎科室。評價方法1、現(xiàn)場查看、查閱病歷及規(guī)章制度等，確定（1）～（11）項目執(zhí)行是否符合要求。（1）口腔科：口腔拍片過程、口腔開髓腔、潔牙過程有無感染控制措施及落實情況。（2）手術室：①特殊感染如開放性肺結核、炭疽等的隔離及術后手術室的專門消毒制度及落實記錄。②腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡必須一用一洗一滅菌。（3）供應室

12、：有清洗、消毒、滅菌工作流程，符合規(guī)范要求；對特殊感染性疾?。ㄆ苽L、炭疽、朊毒體等）污染的器械有專門的操作規(guī)程和處理措施；有供應室職業(yè)安全防護措施、制度；消毒滅菌監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題有記錄和整改措施。（4）重癥監(jiān)護室：開展各種留置導管如中心靜脈置管、導尿管、氣管插管等相關感染的監(jiān)測和定期反饋記錄。（5）新生兒病房：制訂并實施嚴格的清洗、消毒隔離制度。對高危新生兒有保護性隔離措施。（6）產(chǎn)房：特殊感染性疾病產(chǎn)婦的消毒隔離制度及措施。（7）內鏡室

13、：內鏡及配件的數(shù)量能滿足診療工作需要；在內鏡室查看現(xiàn)場和登記本，必要時采用操作演示、估算消毒時間（根據(jù)內鏡數(shù)量和以往登記本顯示半天檢查的人數(shù)）了解消毒是否符合要求：①內鏡及配件消毒前要認真清洗，并采用多酶浸泡。②內鏡采用2%堿性戍二醛浸泡消毒，消毒時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結核桿菌或其它分支桿菌等感染患者使用后內鏡浸泡時間不少于45分鐘。③接觸破損粘膜或血液的內鏡附件包括活檢鉗、細胞刷、切開刀等

14、，必須一用一滅菌（首選壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2%堿性戍二醛浸泡10小時）。（8）血液透析室：一次性透析器不得重復使用；透析液的監(jiān)測結果符合要求。（9）導管室：一次性使用導管不得重復使用，查病歷號及導管號記錄。（10）輸血科：發(fā)血記錄及輸血袋回收記錄完整。（11）麻醉科：麻醉機、呼吸機管路及喉鏡處理符合要求，現(xiàn)場查看、查閱記錄。七、檢驗科嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》評價方法1、查閱實驗室生物安全制度及工作人員培訓材

15、料。2、現(xiàn)場查看實驗室生物安全標志、試劑管理、標本處理、工作人員防護情況。八、消毒供應中心的管理，可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理，一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理。評價方法1、查閱消毒供應中心質量考核合格證。2、現(xiàn)場查看：消毒供應中心回收、分類、清洗、消毒、打包、滅菌、發(fā)放工作流程；各臨床科室不得自行清洗、浸泡、消毒器械；一次性無菌醫(yī)療用品、可重復使用無菌醫(yī)療用品儲存規(guī)范。3、查閱消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度、國家資質及

16、監(jiān)管措施。九、醫(yī)療廢物及污水管理評價方法1、查醫(yī)療廢物、污水管理制度及操作流程；查醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散應急處理預案。2、查污物、污水處理專職業(yè)人員醫(yī)院感染及個人防護知識培訓記錄；抽查個人防護用品及使用情況；抽考12名。3、檢查污水定期監(jiān)測結果（每月醫(yī)院抽檢、每半年環(huán)保部門及疾控中心的抽檢記錄）符合國家排放標準；檢查污水處理裝置的國家資質。4、抽查醫(yī)療廢物分類收集是否合格（隨機查2個科室）。5、查微生物室細菌培養(yǎng)物是否進行壓力滅菌。6

17、、醫(yī)院醫(yī)療廢物存放點符合要求，交接有登記，運輸符合要求。7、查醫(yī)療廢物處理人員每年體檢記錄。十、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。評價方法1、檢查有無具體藥物分類目錄，“限制使用”類的醫(yī)生范圍，“特殊使用”類的醫(yī)生名單。2、隨機抽過去1周內治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷510份，核查醫(yī)囑的醫(yī)生是否在上述范圍或名單內。3、查圍術期抗菌藥物預防應用制度，在不同科室隨機抽取術后時間超過4天的23份病歷，檢查是否帶抗菌藥物在手術