新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學問診

1、一、概念,問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，并經過綜合分析而作出初步臨床判斷的一種診法。,二、問診的重要性,確立診斷：一個具有深厚醫(yī)學知識和豐富臨床經驗的醫(yī)生，常常通過問診就能對某些患者提出準確的診斷。擬定疾病的系統(tǒng)屬性：即屬于哪個系統(tǒng)的疾病。 為體格檢查、化驗、輔助檢查提供重要參考依據。,3.降低誤診率 病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有決定性的影響。 對病情

2、復雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入細致的問診就更為重要。,4. 是醫(yī)患溝通、建立和諧醫(yī)患關系 的重要時機。,古今中外醫(yī)家對問診的重視： 《素問》中明確指出了問診在診斷中的重要性，“診病不問其始、憂患、飲食之失節(jié)、起居之過度、或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”？ 明朝醫(yī)學家韓柔《韓氏醫(yī)通》中制定的醫(yī)案格式包括：望形色、聞聲音、問病情、切脈理、治方術等五個部分。 中醫(yī)的四大診法：望、

3、聞、問、切。 西方醫(yī)圣希波克拉底強調臨床時要認真細致地觀察病人，注意主訴和既往史。,問診分全面系統(tǒng)的問診和重點問診?！?前者對住院病人；后者對門診和急診病人。前者是后者的基礎，初學者必須從全面系統(tǒng)的問診開始。,本次課主要解決2個問題： 1.問什么？ 2.怎么問？,三、問診的內容,即：“問什么”？,即:住院病歷所要求的內容,(一) 一般項目 包括姓名、性別、年齡、

4、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。,(二)主訴 　為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征及持續(xù)時間，也是本次就診最主要的原因?！?主訴＝主要癥狀或體征＋時間 1.主訴是現病史的高度概括和縮影 2.最好不要用診斷名稱作主訴 3.歸納主訴時注意隱蔽的重要癥狀。,主訴舉例,頭痛、鼻塞、流涕2天；低熱、干咳、右胸痛7天，伴胸悶2天。間斷

5、性上腹部疼痛、燒心、返酸10年，再發(fā)7天。,三.現病史,是病史中的主體部分　　即現在所患疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程?！　?.起病情況與患病的時間 　　(1)起病急還是緩？ (2)睡眠時還是激動時？高脂飽餐后還是饑餓時？ (3)時間：從起病到就診或入院的時間。時間單位。要與主訴的時間相一致。,2.病因與誘因　　 病因 即引起疾病發(fā)生的直接原因。 誘因 即誘發(fā)疾病

6、發(fā)作的因素。 有助于明確診斷及擬定治療措施。,,,,3.主要癥狀(或體征)的特點 包括部位、性質、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素等。 抓住主訴癥狀“不松口”，問深問透。,4.病情的發(fā)展與演變 原癥狀在患病過程中的變化； 有無新癥狀出現。,5.伴隨癥狀?。ǎ保┒x：在主要癥狀的基礎上又同時出現的一系列的其它癥狀?！。ǎ玻┮饬x：鑒別“異病同癥”的重要依據;提示并發(fā)

7、癥的出現?！。ǎ常╆幮园Y狀。,6.診治經過 外院就診的時間、具體單位、檢查項目及結果，當時的診斷及用藥情況（藥物名稱、劑量、用法、用藥天數、用藥效果及有無不良反應）。 外院的診斷僅供參考。,7.病程中的一般情況 五項：精神、飲食、二便、睡眠、體重及體力變化。 作用： 1.對采取何種輔助治療有重要參考價值。 2.有助于評估患者的病情和預后。,

8、四、 既往史 包括： 1. 過去的健康狀況，曾患什么病，特別是與本次發(fā)病有關的疾病； 2.傳染病史（或接觸史）； 3.預防接種情況（如小兒1個月注射卡介苗、2個月口服脊髓灰質炎疫苗、3 ～6個月注射百白破……）； 4.有無過敏史； 5. 外傷及手術史。,五、系統(tǒng)回顧　 對現病史和既往史的進一步補充問診。 需要對八大系統(tǒng)的常見癥狀向患者進行提問。,六、個人史 　?。?患者

9、的社會經歷：包括出生地、居住地、是否去過疫源地。文化程度、經濟生活和業(yè)余愛好等。 　　２.患者的職業(yè)、勞動條件、有無毒物接觸史等?！　?３.習慣與嗜好；　　 ４.冶游史：是指嫖娼、賣淫等不潔性生活經歷，在醫(yī)學術語上稱冶游史。 注意詢問有無性病史。,七． 婚姻史 婚姻狀況、結婚年齡，愛人健康情況，夫妻關系和性生活情況等。八．月經史與生育史 月經史：初潮年齡，行經期，月經周期，末次月經時間，閉經年齡，月

10、經量及顏色，有無痛經及白帶。 行經期初潮年齡 未次月經日期或絕經年齡 周期（天） 月經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀況、分娩（早產、難產）；計劃生育。,,生育史： 人工流產情況，妊娠次數，生產次數及當時情況，有無流產、早產及手術產；計劃生育措施和避孕藥的使用。 男

11、性患者也應了解生育史。,九．家族史 　直系親屬（父母雙親、兄弟姐妹、子女）的健康狀況；　有無同類疾??；　有無遺傳病；　死亡的直系親屬的死亡原因和年齡。,問診的方法與技巧,回答：“怎么問？” 問診的技巧是指醫(yī)師獲得病史資料所用的方式、方法。,一、自我介紹，態(tài)度和藹，儀表端莊。 目的：縮短醫(yī)患距離，取得病人信任。 為順利完成病史采集打好基礎。 方法：從禮節(jié)性的交談開始

12、。 要誠懇友善。 注意保護病人的隱私。,問診的方法與技巧,二、“問診”中的現病史應以患者訴說為主 醫(yī)師開始問診的關鍵頭三句： “你感到哪里不舒服？” “多長時間了？” “請把你的病從頭至尾給我講一講好嗎？”待獲得一些基本信息后，再著重追問一些重點問題。 逐漸由簡易到 深入復雜。,,問診的方法與技巧

13、,三、 抓住重點，條理分明, 注重系統(tǒng)性 主訴是重點，問深問透； 鑒別問診（相關的陽性或陰性癥狀）； 癥狀的演變。,問診的方法與技巧,四、避免誘問、連續(xù)提問及遺忘性重復提問 1.誘問：即誘導性的提問。是一種能為病人提 供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示出期望的答案。 2.連續(xù)提問：指連續(xù)提出一系列問題，不容許病人分別回答每一個問題。 3.重復提問：允許核實資料

14、的重復提問，避免遺忘性重復提問。,問診的方法與技巧,五、避免醫(yī)學術語 術語，即外行難懂的專業(yè)性用語。 如：濕性咳嗽與干性咳嗽； 里急后重； 心悸； 鼻衄等。,問診的方法與技巧,六、及時歸納總結 主要對現病史。 作用： 1.喚起醫(yī)生自己的記憶和理順思路，及時補充問診；