納布啡在胃腸鏡麻醉中的臨床觀察

1、納布啡在胃腸鏡麻醉中的臨床觀察,首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科 田鳴 楊鶴,2,,,,,,國際疼痛研究學會（IASP）對疼痛的定義為：疼痛是與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗，或用這類組織損傷的詞匯來描述的自覺癥狀。,An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue

2、damage, or described in terms of damage,疼痛的概念,3,治療疼痛的重要性,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it ...” Liebeskind JC & Melzack R 198

3、7,消除疼痛是基本的人權(quán)！Pain relief is a basic human right！,疼痛是第五大生命體征！Pain is the fifth vital sign !,4,,激動劑,芬太尼 嗎啡哌替啶氫嗎啡酮,,,,,,鎮(zhèn)痛藥,中樞性鎮(zhèn)痛藥,（阿片類）,外周鎮(zhèn)痛藥,（解熱鎮(zhèn)痛藥）,激動拮抗劑,,拮抗劑,,納布啡布托啡諾地佐辛,納洛酮 納曲酮 納美芬,非醋酸衍生物,,醋酸衍生物,,苯胺吡唑酮衍生物,雙

4、氯酚酸布洛芬水楊酸,,Opioids in Medicine，27,5,,,,作用于阿片受體后可產(chǎn)生完全的阿片作用（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氫嗎啡酮）；,和阿片受體結(jié)合但不激動受體，從而阻止阿片激動劑和受體結(jié)合（ 納洛酮和納曲酮 ）；,對某一亞型的阿片受體起激動作用，而對另一亞型的阿片受體則起拮抗作用。（納布啡、地佐辛、布托啡諾）；,阿片類鎮(zhèn)痛藥分類,Druds 1991 Mar;41(3):326-44.,,激動劑,,阿

5、片類鎮(zhèn)痛藥,,,拮抗劑,激動拮 抗劑,6,阿片受體的類型與作用,,,產(chǎn)品包裝,8,鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當，比度冷丁強5~9倍,副作用輕微、耐受性好，藥物依賴性低,美國和WHO鑒定委員會未將納布啡列入控制藥物法規(guī),GO,GO,GO,納布啡研發(fā)背景,,,,9,,,歷史,類 型,管控,研發(fā),新藥,1965年美國杜邦公司合成，1979年在美國上市，1988年在其他西方國家上市。,是人工合成的阿片類激動拮抗劑,是同類藥物中唯一沒有被國際

6、麻聯(lián)體列為控制藥物的阿片類藥物,公司研發(fā)的鹽酸納布啡屬于化學藥品國家三類新藥,納布啡在國內(nèi)由宜昌人福研發(fā)獨家上市,納布啡簡介,,,,,,10,化學結(jié)構(gòu),納布啡C21H27NO4,,,通用名：鹽酸納布啡注射液商品名：瑞靜英文名：NalbuphineHydrochloride Injection化學名：(-)-17-(環(huán)丁烷甲基)-4，5α-環(huán)氧嗎啡-3，6α，14-羥基鹽酸鹽倍半水合物本品的輔料：枸櫞酸，枸櫞酸鈉，氯化鈉

7、,11,對κ受體完全激動，鎮(zhèn)痛效果強，鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間久。對μ受體具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依賴的發(fā)生率低。對δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。,納布啡的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡基本相當（以質(zhì)量單位計）。,納布啡作用機制,12,,,,,,,,,,,,給藥方式,起效時間,T1/2,,代謝清除,,靜脈注射或滴注、皮下注射、肌肉注射,靜注2-3分鐘，肌肉或皮下注射不到15分鐘起效,5小時(作用持續(xù)時間：3-6小時),是唯一代謝場所；

8、主要經(jīng) 清除 小部分經(jīng) 清除,藥代動力學,13,藥物特點,激動κ受體，對內(nèi)臟痛更有效,14,結(jié)論： κ受體激動劑是對內(nèi)臟痛特別有效的鎮(zhèn)痛劑,15,安全性高,表2 不同阿片類藥物的安全范圍,,,Opioids in Medicine，192,16,依賴性低,由表1可以看出：納布啡的依賴性潛力最低。因為激動κ受體可在治療劑量時產(chǎn)生“去欣快作用 ”，所以藥物濫用的可能性小。,Opioids

9、 in Medicine，172,表1 常用阿片類藥物依賴性的區(qū)別,強 弱,,強 弱,芬太尼,嗎啡,哌替啶,納布啡,17,副反應少,納布啡極少引起精神副作用，如激動、幻覺等1。納布啡不會引發(fā)瘙癢癥狀，此外，還可以治療純μ受體激動劑引發(fā)的μ型受體介導的瘙癢癥。如：納布啡還能減少體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)用硬膜外芬太尼與利多卡因（皮下注

10、射10mg）之后瘙癢癥狀的出現(xiàn)，且不減弱鎮(zhèn)痛效果2。納布啡不會引發(fā)惡心嘔吐癥狀，它只會減少作用于μ型受體的鎮(zhèn)痛劑引發(fā)的惡心嘔吐癥狀2。,1.Wikipedia® last modified on 7 March 2012 at 17:032.Acute Pain（2004）6,29-39,18,,,呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應,,Opioids in Medicine ，160-161,,,,19,無心血管副作用,Caro

11、l 將納布啡應用于冠心病和瓣膜病變患者，納布啡劑量逐漸增加，最大劑量達2-3mg/Kg，患者心臟射血指數(shù)、平均動脈壓、肺動脈舒張壓、中心靜脈壓和術(shù)前比均無明顯變化。納布啡幾乎無血流動力學效應而噴他左辛pentazocine和丁丙諾啡buprenorphine在冠狀動脈不全和左右心室功能不全的病人可增加肺和全身動脈阻力，減低心排量。,Anesthesiology 1982,57:498-503,20,與μ受體激動劑聯(lián)用，即可獲得更佳的鎮(zhèn)

12、痛效果，又可有效降低副作用的發(fā)生率,Margrude等的研究發(fā)現(xiàn)，在復合麻醉后，靜脈注射nalbuphine0.1mg/kg，可拮抗術(shù)后的呼吸抑制，而不改變鎮(zhèn)痛作用，呼吸性酸中毒也得到很快糾正。大劑量芬太尼麻醉的病人，用nalbuphine0.1-0.3mg/kg，能夠拮抗芬太尼引起的呼吸抑制。病人自主呼吸能很快恢復，同時保留著鎮(zhèn)痛作用。,納布啡可在維持甚至增強mu型阿片類藥物產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用的同時，減少mu型阿片類藥物帶來的副作用。,

13、1、激動κ受體，對內(nèi)臟痛更有效2、安全性高、依懶性低、副作用少3、呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應4、無心血管副作用5、與μ受體激動劑聯(lián)用，即可獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，又可有效降低副作用的發(fā)生率6、快速持久7、白處方、處方更便捷（二類精神藥品）,21,納布啡產(chǎn)品特點,22,,,地佐辛,納布啡,起效時間：2~3分鐘T1/2：5小時（作用持續(xù)時間3~6小時）單支規(guī)格：2ml：20mg,,納布啡VS地佐辛,Eur J Clin Pha

14、rmacol,1986: 30(1): 121-123,起效時間：15~30分鐘T1/2：2.4小時（作用持續(xù)時間1.2~7.4小時）單支規(guī)格：5mg/ml,23,納布啡適應癥,適應癥：鹽酸納布啡作為復合麻醉時誘導麻醉的輔助用藥。 國外說明書中納布啡的適應癥： 鹽酸納布啡用于緩解中至重度的疼痛。也可作為復合麻醉時輔助用藥，用于術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛和生產(chǎn)、分娩過程中的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。,瑞靜®

15、 平衡鎮(zhèn)痛、高效安全,24,用法用量,誘導麻醉時，鹽酸納布啡的用量為0.2mg/kg，應在10～15分鐘內(nèi)靜脈輸注完。使用鹽酸納布啡注射液過程中，若出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，可用阿片受體拮抗劑鹽酸納洛酮來逆轉(zhuǎn)。,瑞靜®說明書,25,推薦用法用量,南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院,26,復蘇間內(nèi)：鎮(zhèn)痛藥物使用量、躁動評分、覺醒時間及呼吸窘迫情況,瑞靜®——用于麻醉誘導,N=患者總例數(shù);n=

16、需要鎮(zhèn)痛治療的患者數(shù)；P=P值；X2=卡方檢驗；MW=Mann Whitney U檢驗；t=t檢驗；FET=Fisher精確性檢驗；CL=95%置信區(qū)間,,在麻醉誘導過程中使用納布啡（平均劑量0.13mgkg-1）加哌替啶（平均劑量1.35mgkg-1）單次靜脈注射治療（分別給藥），是行常規(guī)ENT手術(shù)治療住院患者的最有效鎮(zhèn)痛治療方案。,Analgesics and ENT surgery.BrJ clinPharmac1994; 38:

17、533-543,研究結(jié)論,,27,瑞靜®——用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,圍手術(shù)期納布啡和芬太尼對術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛的影響,Acta Anaesthesiol Scand 1990: 34: 197-202,,,研究結(jié)論,納布啡和芬太尼兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和持續(xù)時間相似。,一項雙盲研究 目的：比較納布啡和芬太尼對術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛的相對效應； 方法：在靜脈麻醉下對行婦科手術(shù)的60位女性的術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛進行比較。,28,28,瑞靜®——拮

18、抗副作用,,靜脈注射納布啡5mg，可有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛治療的副作用（惡心嘔吐，瘙癢），不增加疼痛評分，且效果優(yōu)于納洛酮納布啡0.1mg.kg-1 IV 可以有效的拮抗阿片類藥物所誘發(fā)的呼吸抑制而同時保留鎮(zhèn)痛作用。,——Prevention of epidural morphine-induced respiratory depression with intravenous nalbuphine infusion i

19、n post-thoracotomy patients,29,瑞靜®——與強阿片類藥物聯(lián)合用藥，副作用更少,《臺灣醫(yī)學會雜志》2009;108(7);548-553.,,研究結(jié)論,低劑量納布啡加嗎啡聯(lián)合PCA治療可以使患者阿片藥物相關(guān)性惡心癥狀的發(fā)生率降低，但不會影響治療的鎮(zhèn)痛效果以及患者對PCA治療的需求情況。,方法：隨機、雙盲、對照研究，納入了接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)或卵巢腫瘤切除術(shù)的共174例女性患者。在對照

20、組中，患者的PCA治療方案僅為嗎啡1mg/ml。在研究組中，患者的PCA治療方案則為嗎啡1mg/ml加納布啡10µg/ml（1:100）。,30,瑞靜®——產(chǎn)科麻醉后不影響哺乳,Ther Drug Monit 2007,29(6):815-8,產(chǎn)后靜脈注射納布啡，母乳納布啡含量極微，在安全允許范圍之內(nèi)。,18例產(chǎn)婦分娩后，每4小時靜脈注射0.2mg/Kg納布啡至產(chǎn)后第三天，產(chǎn)后第三天采集母乳分析納布啡濃度。母乳平均納

21、布啡濃度為42±26ng/ml最高濃度為61±26ng/ml，根據(jù)新生兒每天攝乳量及體重計算，新生兒總體納布啡攝入量為0.5±0.27%。,31,瑞靜®——用于無痛腔鏡檢查,,Anaesthesia，1984，Volome39，pages666-669,,注：52例行膀胱鏡檢查的病人隨機、雙盲分成兩組：一組使用20mg納布啡+安泰酮，另一組用安泰酮。,,20mg納布啡+安泰酮組與單用安泰酮組相比，

22、術(shù)中躁動發(fā)生率低32%，呼吸頻率、脈搏更加穩(wěn)定。,研究結(jié)論,32,簡要說明書,通用名稱：鹽酸納布啡注射液 商品名：瑞靜®成分：本品主要成份為鹽酸納布啡。性狀：本品為無色的澄明液體。適應癥：鹽酸納布啡作為復合麻醉時誘導麻醉的輔助用藥。不良反應：據(jù)國外文獻報道，臨床用納布啡治療中，最常見的不良反應為鎮(zhèn)靜，臨床1066例接受該藥治療的患者381例出現(xiàn)了鎮(zhèn)靜（發(fā)生率為36%）。不常見的不良反

23、應包括：多汗99例（9%），惡心/嘔吐68例（6%）、眩暈58例（5%）、口干44例（4%）和頭痛27例（3%）。規(guī)格：2ml:20mg 玻璃安瓿，2支/盒，5支/盒，10支/盒貯藏：遮光，密閉保存。有效期：24個月,納布啡對比舒芬太尼復合丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢查的臨床觀察,研究目的,比較丙泊酚復合不同種類阿片藥物（舒芬太尼納布啡）用于無痛胃腸鏡檢查 鎮(zhèn)痛效果 呼吸循環(huán)抑制情況 不良反應的發(fā)

24、生率比較兩種藥物用于無痛胃腸鏡檢查效果及安全性探尋納布啡用于無痛胃腸鏡的最適宜濃度范圍為臨床上無痛胃腸鏡的麻醉方式提供新思路,研究設計,入選標準靜脈全麻胃腸鏡檢查年齡18~65歲ASAⅠ~Ⅱ簽署知情同意書 排除標準嚴重心肺、肝腎系統(tǒng)疾患丙泊酚過敏，精神藥品濫用史睡眠呼吸暫停綜合征,研究設計,術(shù)前均禁食水8小時入室后建立前臂靜脈通路，給予面罩吸氧5L/min監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度S

25、組給予舒芬太尼0.1μg/kg；N1組給予鹽酸納布啡0.1mg/kg；N2組給予鹽酸納布啡0.2mg/kg。三組均緩慢靜脈推注丙泊酚1.5-2.0mg/kg待患者入睡后開始行胃鏡+腸鏡檢查術(shù)后根據(jù)患者呼吸頻率、血壓、心率、意識及體動情況酌情追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓過低或血氧飽和度下降，及時予對癥治療,觀察指標,記錄檢查前、誘導后2min、5min、檢查后患者 RR、MAP、HR、SPO2記錄

26、丙泊酚用量、檢查時間及清醒時間（從操作停止至患者睜眼，能控制語言和行為）紀錄蘇醒時患者視覺模擬評分（VAS評分），記錄術(shù)中不良反應（低血壓、心動過緩及低氧血癥發(fā)生率）、體動情況（包括干嘔吞咽和四肢活動等）,研究設計,入組情況,三組患者的一般情況不存在統(tǒng)計學差異,MAP,三組患者檢查前、誘導后2min、5min、檢查后的平均動脈壓均不存在統(tǒng)計學差異,HR,三組患者檢查前、誘導后2min、5min、檢查后的心率均不存在統(tǒng)計學差異

27、,SpO2,三組患者檢查前、誘導后2min、5min、檢查后的血氧飽和度均不存在統(tǒng)計學差異,VAS&體動,三組患者檢查后VAS評分、術(shù)中體動次數(shù)均不存在統(tǒng)計學差異,RR,三組患者檢查前呼吸頻率不存在統(tǒng)計學差異,RR,檢查2分鐘時舒芬太尼組患者的呼吸頻率小于Nal0.1和Nal0.2組，差異具有統(tǒng)計學意義Nal0.1和Nal0.2組之間患者呼吸頻率沒有明顯差異,RR,檢查5分鐘時舒芬太尼組患者的呼吸頻率小于Nal0.1和