老年患者的手術(shù)麻醉

1、老年患者的手術(shù)麻醉,張婉麗2017 年5月4號(hào),主要內(nèi)容,一,二,三,四,概念,我國(guó)老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲國(guó)際老年人標(biāo)準(zhǔn)65歲WHO年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：,,前言,社會(huì)老齡化的到來(lái) 一個(gè)國(guó)家65歲以上老年人占總?cè)丝诒壤^(guò)7% 這個(gè)國(guó) 家的人口進(jìn)入了“老齡化”社會(huì),,,,2000年第五次人口普查，我國(guó)＞65歲占總?cè)丝跀?shù)6.96%2010年第六次人口普查＞65歲占總?cè)丝跀?shù)8.8% 隨著社會(huì)

2、發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，社會(huì)老齡化進(jìn)程還會(huì)加快預(yù)計(jì)到2020年這一比例將會(huì)達(dá)到20%.據(jù)報(bào)道50%老齡人都要經(jīng)歷一次手術(shù),一.病理生理,（一)老年人身體成分的改變骨骼肌萎縮（10%）脂肪所占比列相對(duì)增加(女性更明顯）總水量減少（細(xì)胞內(nèi)液明顯) 影響藥物的代謝和排泄,一.病理生理,（二）心血管系統(tǒng)老年患者心血管系統(tǒng)變化很大，比較突出的表現(xiàn)有：心輸出量減少，血液循環(huán)減慢 血栓，麻醉起效時(shí)間慢

3、全身動(dòng)脈硬化，外周血管阻力增加 血壓心臟代償調(diào)節(jié)功能差,,評(píng)價(jià)心臟泵血功能好壞的指標(biāo)？,1心排血量2心臟指數(shù)3心力儲(chǔ)備4射血分?jǐn)?shù)5每搏功與每分功,,（二）心血管系統(tǒng)4.竇房結(jié)功能減退5.腎上腺素能受體減少，敏感性降低,,這可能是老年人 對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)差的原因。有研究指出老年人升高血壓20mmh時(shí)所需去氧腎上腺素的劑量為年輕人的2倍,,（三）呼吸系統(tǒng),,,1胸廓肺泡回縮性 2肺泡氣體交換面

4、 積 3肺順應(yīng)性 4肺活量 5FEV1 6缺氧性肺血管收縮反射,,,1解剖和生理死腔 2殘氣量,肺儲(chǔ)備和氣體交換功能下降老年性低氧血癥，Pao2下降75歲時(shí)下降至73±5mmhg術(shù)后排痰困難，肺部并發(fā)癥增多,,（四）肝，腎功能系統(tǒng)的變化1肝臟酶水平 ，肝血流量 藥物的清除和代謝 2白蛋白含量 ，血漿結(jié)合型藥物 ， 游離型藥物2腎小球率過(guò)濾，腎血流量，肌酐清除率3對(duì)水電解質(zhì)酸堿平衡

5、調(diào)節(jié)能力差，圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP和尿量血漿腎素活性 ，醛固酮 ，體內(nèi)易潴鉀排鈉。老年人對(duì)低鈉血癥反應(yīng)甚為遲鈍，應(yīng)重視。臨床上許多老人術(shù)后蘇醒障礙就是由于低鈉血癥。,一.藥理特點(diǎn),藥效學(xué)改變1老年人對(duì)吸入麻醉藥反應(yīng)敏感，隨著年齡增長(zhǎng)逐漸降低。40歲以上者每增加10歲，MAC約降低4%。2對(duì)靜脈麻醉藥敏感，麻醉劑量均應(yīng)減少50%。 藥效顯著增強(qiáng)消除半衰期延長(zhǎng),MAC:即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧在一個(gè)大氣

6、壓同時(shí)吸入時(shí)肺泡內(nèi)能達(dá)到50%的病人對(duì)切皮刺激不會(huì)引起搖頭，四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)的濃度，,最低肺泡有效濃度(MAC）,一.藥理特點(diǎn),3局部麻醉藥細(xì)胞通透性改變，脫水局部血流減少，組織疏松，藥物易于擴(kuò)散硬膜外阻滯時(shí)藥液易于在椎管內(nèi)擴(kuò)散,二.老年人麻醉與手術(shù)的危險(xiǎn)因素,1.全身其他系統(tǒng)的并存疾病2.急癥手術(shù)3.構(gòu)成高死亡率的因素通常被認(rèn)為是老年人手術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素有：年齡70歲以上。6個(gè)月以?xún)?nèi)有心肌梗死史。頻發(fā)室性期前收縮。

7、心臟聽(tīng)診有第一心音奔馬律或有重度瓣膜狹窄。胸、腹部急診手術(shù)。年齡在80歲以上的超高齡老人的風(fēng)險(xiǎn)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加大。,三.麻醉評(píng)估,與年齡相關(guān)的并發(fā)癥是預(yù)測(cè)圍術(shù)期死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。年齡僅是預(yù)測(cè)圍術(shù)期并發(fā)癥的一個(gè)較小的影響因素。,美國(guó)ACC/AHA(2002)圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估,高危（心源性死亡>5%）ASA IV-V明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重影響器官功能,不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合癥,失代償心衰及嚴(yán)重心律失常

8、,心肌梗死 不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛,重度房室傳導(dǎo)阻滯心臟病伴明顯的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制,,中危（心源性死亡<5%）ASA III明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，可能影響器官功能,,低危（心源性死亡<1%）ASA I-II血流動(dòng)力學(xué)改變輕微，不影響器官功能高齡ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常非竇性心律（房顫）心臟功能差（不能上樓）腦血管意外史不能控制的高血壓,手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估

9、,心功能可分為四級(jí),紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）四級(jí)分類(lèi)法I級(jí) 無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等；II級(jí) 日?；顒?dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適；III 輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適；IV 休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合癥，任何體力活動(dòng)會(huì)增加不適感。,I II級(jí) 進(jìn)行一般麻醉與手術(shù) 安全性有保障III級(jí) 必須經(jīng)

10、術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療 使心功能獲得改善IV級(jí) 屬高危病人 麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性很大。,術(shù)前評(píng)估小結(jié),三.麻醉前準(zhǔn)備,急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1-2周安排術(shù)前1-2周禁煙肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。術(shù)前3-5天應(yīng)用抗生素。,三.麻醉前準(zhǔn)備,麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類(lèi)藥物哮喘病人術(shù)前用支氣管擴(kuò)張劑及激

11、素治療高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與患者家屬說(shuō)明術(shù)后需使用機(jī)械通氣。,麻醉選擇和應(yīng)用,一、椎管內(nèi)阻滯1.全髖置換病人，有證明曾發(fā)生過(guò)心肌梗死的病人在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下手術(shù)再次心肌梗死發(fā)生率小于1%，而全麻下為2-8%。2.降低血栓形成和栓塞機(jī)會(huì)；3.對(duì)肺功能影響較小。僅適用于會(huì)陰、肛門(mén)和下肢手術(shù)，且平面必須控制在T10左右。用藥量小。連續(xù)硬膜外阻滯分次小量。70歲以上病人圍術(shù)期應(yīng)輔助吸氧。,,二、全身麻醉病情嚴(yán)

12、重心功能儲(chǔ)備差手術(shù)復(fù)雜術(shù)中會(huì)引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間冗長(zhǎng)維持呼吸道通暢，有效的給氧和通氣喉罩 用藥少，刺激性小,二、全身麻醉主要原則：避免麻醉藥引起心肌抑制誘導(dǎo)：依托咪酯0.2~0.3mg/kg或丙泊酚1-1.5mg/kg對(duì)循環(huán)影響小。肌松藥：維庫(kù)溴銨或順式阿曲庫(kù)銨心率無(wú)明顯變化。適量芬太尼2~5μg/kg，或按需用艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，以及利多卡因1mg/kg，防止心動(dòng)過(guò)速和血壓升高

13、。維持可采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入全麻藥濃度一般不超過(guò)1MAC，以免導(dǎo)致心肌抑制。持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼既維持一定深度麻醉，又可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,,三、全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用減少全麻藥用量。減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，高位硬膜外阻滯了心臟交感神經(jīng)，不會(huì)發(fā)生反射性冠狀動(dòng)脈收縮。術(shù)畢清醒較早。存在一定問(wèn)題：容易發(fā)生低血壓有報(bào)道聯(lián)合麻醉與全麻比較，圍術(shù)期并發(fā)癥等無(wú)顯著差異。,三.麻醉管理,老年患者麻醉要求比較高：手術(shù)過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)

14、脈血壓，必要時(shí)要監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓。對(duì)于氣道壓力的連續(xù)監(jiān)測(cè)也十分必要，防止因氣道壓力太高而發(fā)生肺大皰、氣胸等并發(fā)癥。對(duì)于血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)、腦代謝和灌注的監(jiān)測(cè)也十分重要，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度可基本反映腦灌注狀態(tài)。高血壓、有腦血管意外病史的患者還需要連續(xù)監(jiān)測(cè)瞳孔大小。,三.麻醉管理,老年解剖及生理改變給麻醉帶來(lái)的影響有：1. 呼吸道的防御反射能力隨年齡增長(zhǎng)逐漸減弱，術(shù)后身體衰弱，即使在清醒狀態(tài)也可能發(fā)生誤吸；2. 老

15、年人牙齒松動(dòng)、脫落，口腔中失去支架，全麻誘導(dǎo)時(shí)面罩不易扣緊且易發(fā)生反流與誤吸，急腹癥時(shí)按飽胃處理；3. 老年人常合并椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈供血不足，氣管插管時(shí)不可把患者的頭過(guò)分后仰；,三.麻醉管理,4. 老年人常合并椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈供血不足，氣管插管時(shí)不可把患者的頭過(guò)分后仰；5. 老年人氣管后壁變薄，氣管插管時(shí)易造成損傷；6. 老年人腰骶及髖關(guān)節(jié)易發(fā)生退行性變，對(duì)截石位耐受差，術(shù)中應(yīng)妥善墊好體位。即使患者手術(shù)過(guò)程中是仰臥位，患

16、者術(shù)后腰背疼痛往往也難以避免；7. 老年人皮膚對(duì)膠布及ECG電極較敏感，有可能發(fā)生皮膚過(guò)敏。,術(shù)中管理及監(jiān)測(cè),超高齡老人麻醉和圍術(shù)期的管理十分重要，如果不是采用全麻或聯(lián)合麻醉，要求鎮(zhèn)痛必須完善。手術(shù)過(guò)程中必須力求血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中必須有心電監(jiān)測(cè)和呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心律失常及心肌供血的心電圖表現(xiàn)。,術(shù)中管理及監(jiān)測(cè),4. 即時(shí)評(píng)價(jià)心肌灌注、心肌耗氧。5. 手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該加強(qiáng)氣道管理，勤吸痰。6. 術(shù)中還應(yīng)該