腎病綜合征嘔心瀝血之作

1、,作者 : 瞿介明,,單位 : 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院,第七章,肺結核,重點難點,肺結核的發(fā)生和發(fā)展，診斷及鑒別診斷要點，常用抗結核藥物及化療方案，大咯血的處理,肺結核與變態(tài)反應和免疫的關系，X線特點及與病理變化的關系，病原檢查方法及臨床重要性，抗結核的治療原則和方法,結核菌素試驗，卡介苗接種及結核病控制策略與措施,結核病是結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，以肺結核最為常見。由于HIV感染的流行、耐藥結核分枝桿菌感染的增多、人口增

2、長、移民及重視不夠等因素，結核病疫情有回升趨勢,內科學（第9版）,概述,顯微鏡下的結核菌,熒光顯微鏡下的結核菌,結核分枝桿菌分型及生物學特征,內科學（第9版）,病因與發(fā)病機制,主要致病菌為人型結核分枝桿菌抗酸染色陽性生長緩慢（2～8周）抵抗力強,感染途徑以呼吸道傳染為主易感人群:機體自然抵抗力下降或缺乏獲得性特異性抵抗力的人群易感性較強,結核病的發(fā)生與發(fā)展,內科學（第9版）,病因與發(fā)病機制,原發(fā)感染結核病免疫與遲發(fā)性變態(tài)反應

3、繼發(fā)性肺結核,結核病的基本病理變化包括炎性滲出、增生和干酪樣壞死,內科學（第9版）,病理,滲出為主的病變：結核性炎癥初期或病變惡化復發(fā)時增生為主的病變：多發(fā)生在菌量少、機體免疫力占優(yōu)勢時變質為主的病變：多發(fā)生在菌量多、機體抵抗力降低、變態(tài)反應強烈時,內科學（第9版）,臨床表現(xiàn),低熱乏力盜汗食欲減退消瘦呼吸系癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,癥狀,體征,多數(shù)無異常體征典型者局部少量濕啰音、叩診略濁,內科學（第9版）,輔助檢查,

4、痰結核分枝桿菌檢查：確診肺結核的主要方法影像學檢查胸部平片：是診斷肺結核的重要方法，包括可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結核病變胸部CT：有助于發(fā)現(xiàn)隱藏部位或微小病變，顯示縱隔淋巴結情況纖維支氣管鏡：用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺診斷，可以取組織病理活檢或沖洗物培養(yǎng),實驗室及其他檢查,內科學（第9版）,輔助檢查,結核菌素試驗：檢查結核分枝桿菌感染，而非確診結核病方法：左前臂皮內，48~72小時觀察結果，測量硬結直徑結果判斷：5mm以下（-

5、） 5~9mm（+） 10~19mm（++） >20mm或有水泡壞死者（+++）,實驗室及其他檢查,內科學（第9版）,診斷流程,早期發(fā)現(xiàn)可疑病人明確肺部病灶是否為結核判斷病變有無活動性有無排菌是否耐藥明確初、復治,原發(fā)型肺結核,內科學（第9版）,分類,血行播散型肺結核,繼發(fā)型肺結核,結核性胸膜炎,菌陰肺結核,

6、其他肺外結核,原發(fā)綜合征示意圖,急性粟粒型肺結核胸片表現(xiàn),內科學（第9版）,分類,符合下列1～6條中3項或7～8條中的任何一項即可診斷菌陰肺結核典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)抗結核治療有效臨床可排除其他非結核性肺部疾病PPD（5TU）強陽性，血清抗結核抗體陽性痰結核桿菌PCR或探針檢測陽性肺外組織病理證實結核病變BAL 液中檢出抗酸分枝桿菌支氣管或肺部組織病理證實結核病變,內科學（第9版）,七、診斷與鑒別診斷,記錄方式

7、,按結核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫,鑒別診斷,肺炎COPD支氣管擴張肺癌肺膿腫肺門或縱隔病變,內科學（第9版）,治療,原則,早期規(guī)律全程適量聯(lián)合,內科學（第9版）,治療,主要抗結核藥物,注：*體重＜50kg用0.45g，＞50kg用0.6g；S、Z、Th用量亦按體重調節(jié)△老年人每次用0.75g**前2個月25mg/kg***每日分2次服用（其他藥物為每日1次）,內科學（第9版）,治療,給藥方

8、法,標準方案,短程化療：兩個或以上殺菌劑可縮短療程至6個月間歇用藥：INH、RFP和EMB可隔日或每周3次給藥兩階段給藥：強化期和鞏固期,初治涂陽：2HRZE/4HR；或2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂陰：2HRZ/4HR；或2H3R3Z3/4H3R3復治涂陽：2HRZES/4~6HRE；或2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,內科學（第9版）,治療,耐多藥肺結核的治療,選擇至少2～3種敏感或未曾使用過的抗結核藥物強化期

9、最好5種藥物，鞏固期至少3種藥物療程要長，痰菌轉陰后需繼續(xù)用藥18～24個月注意交叉耐藥,內科學（第9版）,治療,其他治療,對癥治療咯血治療糖皮質激素外科手術治療,內科學（第9版）,結核病控制策略與措施,全程督導化學治療病例報告和轉診病例登記和管理卡介苗接種預防性化學治療,肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類通常起病緩漸，輕者可無明顯自覺癥狀。全身毒性癥狀可有低熱（可伴盜汗）、乏力