非瓣膜病房顫患者抗凝治療的管理

1、非瓣膜病房顫患者抗凝治療的管理,鄭州大學第一附屬醫(yī)院梁翠心血管內(nèi)科,內(nèi)容,房顫與腦卒中的流行病學卒中風險評估與抗凝策略非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）圍術期抗凝策略房顫合并冠心病的抗栓策略房顫復律時的抗凝治療房顫發(fā)生腦卒中后的抗凝治療,,,,,血栓栓塞并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因,非瓣膜病房顫缺血性腦卒中的年發(fā)生率5%,規(guī)范化抗凝治療可顯著改善高卒中風險房顫患者的預后,卒中風險評估---CHA2DS2-VASc評

2、分,抗凝策略,抗凝策略,出血危險評估—HAS-BLED評分,高血壓定義為收縮壓＞160mmHg；腎功能不全定義為存在慢性透析，腎移植，或血清肌酐≥200 μmol/L；肝功能不全定義為慢性肝疾病(如肝硬化)或肝功能紊亂的生化證據(jù)(如膽紅素>2ULN，AST或ALT>3ULN),出血危險評估,分為可糾正和不可糾正的危險因素出血高風險并非抗凝禁忌癥出血高風險＋卒中高風險→嚴密監(jiān)測抗凝出血高風險＋卒中低風險→慎重抗栓方式

3、和強度、患者意愿,中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范（2017）.中華心律失常學雜志，2018,22(1) :17-30.,抗凝藥物選擇,NOAC—適用人群,,非瓣膜病房顫,,自體主動脈瓣狹窄、關閉不全合并房顫,,三尖瓣關閉不全合并房顫,,二尖瓣關閉不全合并房顫,NOAC原則上不可用于嚴重腎功能不全（肌酐清除率小于30ml/min）的患者。不能用于透析患者。,房顫合并瓣膜病變患者使用NOAC的適應癥和禁忌癥,PTAV：經(jīng)皮腔內(nèi)主動脈瓣膜成形術

4、；TAVI：經(jīng)導管主動脈瓣置入術,不同NOAC的特點,,,NOAC與其他抗栓藥的轉換,普通肝素：停用后立即使用NOAC，腎功能不良者延遲數(shù)小時低分子肝素：在下次應該用藥時換用NOAC口服抗血小板藥：直接換用NOAC,NOAC用藥注意事項,1.不需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。但對服用達比加群酯者，APTT>2 倍正常上限，服用利伐沙班者，PT>2 倍正常上限，說明出血風險增加。2.需定期隨訪，至少每3個月一次。至少每年復查1次血常

5、規(guī)和肝腎功能，并根據(jù)腎功能改變調(diào)整藥物劑量。3.若發(fā)生非致命性大出血，應予外科止血、補充紅細胞、血小板或新鮮血漿，對達比加群還可采用利尿和透析。4.若發(fā)生致命性大出血，還可給予凝血酶原復合物濃縮劑、活化因子VIIa等。5.若發(fā)生了危及生命的大出血，則視為抗凝治療的禁忌癥,圍術期患者的抗凝治療,華法林：①手術前：需暫時停藥。非急診手術需在術前5 天左右停用，并使INR 降低至1.5 以下。中度血栓栓塞風險者，術前低劑量普通肝素

6、5 000 U 或預防劑量的低分子肝素ih，高度血栓栓塞風險者，當INR 下降時，開始全劑量UFH 或治療劑量的LMWH 治療。,,術前24h停用皮下注射,②手術后：根據(jù)手術出血情況，在術后12~24 h重新開始抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術后48~72 h 再重啟抗凝治療術后起始可用UFH或LMWH 與華法林重疊。華法林抗凝達標后，停用UFH 或LMWH。,圍術期患者的抗凝治療,NOACs：①手術前：根據(jù)出血風險及腎

7、功能狀態(tài)決定NOACs 停用的時間。無臨床重要出血危險（如一些口腔科手術或白內(nèi)障、青光眼手術），可在谷值濃度時手術。輕微出血風險手術，腎功能正常者推薦在術前24 h 停服；有大出血風險的手術，術前48 h 停服。服用利伐沙班且CrCl 15~30 ml/min 的患者，出血風險低危及高危停藥時間分別為36 h 或48 h。服用達比加群酯的患者，無論操作出血風險的高低，主要依據(jù)患者腎功能的情況，術前24~96 h 停藥。,圍術期

8、患者的抗凝治療,中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范（2017）.中華心律失常學雜志，2018,22(1) :17-30.,應根據(jù)手術出血風險和CrCI值確定DOACs中斷時間,圍術期中斷DOAC推薦：不論出血風險如何，服用任何DOACs的患者，術前中斷時間應根據(jù)估算CrCl決定,Doherty JU, et al. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 21;69(7):871-898.,dTT：稀釋凝血酶時間分析,說明：中

9、斷時間基于估算DOAC 半衰期，手術出血風險低的患者，中斷2~3 個半衰期；中度、高度或手術出血風險不確定的患者，中斷4~5 個半衰期,根據(jù)手術出血風險和CrCI值推薦的DOACs中斷時間,②手術后： 如果手術后即刻能夠完全止血，可在6~8 h 后開始服用NOACs。大多數(shù)外科手術后48~72 h 再重啟抗凝治療。,圍術期患者的抗凝治療,NOAC術前停藥和術后恢復服用時無需橋接,,射頻消融圍術期抗凝策略—術前,,,,AF時間不詳或≥4

10、8h，INR達標/NOAC至少3周，或經(jīng)食道超聲排除血栓,,,,華法林達標者無需停藥，INR2.0-2.5,NOAC術前12-24h停用/不停,射頻消融圍術期抗凝策略—術后,1,,,拔鞘管3-4小時后恢復使用NOAC/華法林,術后抗凝至少2個月,長期抗凝取決于栓塞風險高低,2,3,,植入器械圍術期抗凝,對植入器械（如起搏器）者，圍術期不停用華法林，可減少出血及血栓事件服用NOAC者，術前根據(jù)出血風險及CrCl停藥 12~48 h，無需

11、橋接，術后數(shù)小時至2 d（根據(jù)CHA2DS2-VASc 評分）重新啟用抗凝藥,房顫合并冠心病的抗栓治療,擬行急診或擇期PCI者華法林：繼續(xù)服用NOACs：最好停用24 h 以上穩(wěn)定性冠心病或動脈粥樣硬化 推薦口服抗凝藥單藥治療,穩(wěn)定性冠心病包括穩(wěn)定型勞力性心絞痛、低危的UA、變異型心絞痛、微血管病性心絞痛以及無癥狀缺血性心肌病等,房顫合并ACS的抗栓治療,中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范（2017）.中華心律失常學雜志，2018

12、,22(1) :17-30.,房顫合并擇期PCI術后的抗栓治療,中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范（2017）.中華心律失常學雜志，2018,22(1) :17-30.,房顫復律時的抗凝治療,房顫發(fā)生腦卒中后的抗凝治療,房顫發(fā)生腦卒中后急性期啟用抗凝藥的時機取決于腦卒中的嚴重性，在未啟用抗凝藥前，可應用抗血小板藥物。①短暫性腦缺血患者，第1天時啟用抗凝藥②輕度腦卒中（NIHSS16 分）患者，第12天影像學評估未見出血轉化時，啟用抗凝藥

13、⑤不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進行溶栓治療,中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范（2017）.中華心律失常學雜志，2018,22(1) :17-30.,2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Aug 27.,,,,,CHA2DS2-VASc 評分≥