臨床藥學會議資料描述

1、四川省人民醫(yī)院 藥學服務實踐,四川省人民醫(yī)院臨床藥學室 李 剛 ligang7498@126.com,為什么用的是藥學服務實 踐而沒有用臨床藥學實踐或臨床藥師實踐？,藥學服務的概念,○藥學人員利用知識（藥學專業(yè)知識、醫(yī)學知識和非專業(yè)知識）和工具，向社會公眾（包括醫(yī)藥護人員、病人及其家屬、其他關心用藥的群體等）提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的、以病人為中心的主動

2、服務?！鹨笏帉W人員在藥物治療過程中，關心病人的心理、行為、環(huán)境、經(jīng)濟、生活方式、職業(yè)等影響藥物治療的各種社會因素，以期提高藥物治療安全性、有效性與經(jīng)濟性。,藥學服務的“3個負責”,○為提供給患者的治療藥物的質量負責；○為患者的藥物治療結果負責；○為患者的藥物治療經(jīng)濟費用負責。,藥學服務的“3種功能”,○發(fā)現(xiàn)潛在的和實際存在的與藥物有關的問題；○解決實際存在的用藥問題；○防治潛在的、用藥后可能發(fā)生的問題?！睿耗程幏胶蛊と手Z

3、（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他?。?、絡活喜（氨氯地平）。,實例：某處方含斯皮仁諾（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他?。?、絡活喜（氨氯地平）。,【發(fā)現(xiàn)問題】伊曲康唑是CYP3A4強抑制劑、辛伐他汀和氨氯地平是CYP3A4底物，會發(fā)生代謝性相互作用。引起辛伐他汀血藥濃度↑↑，從而肌病風險↑↑。引起降壓作用增加，潛在低血壓危險。但這些配伍仍不算配伍禁忌。舒降之說明書中只是提及伊曲康唑和辛伐他汀避免使用，若要合用，除非利益大于風險時。辛伐他汀面臨雙重挑

4、戰(zhàn)（伊曲康唑的強抑制和氨氯地平的競爭性抑制）,實例：某處方含斯皮仁諾（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、絡活喜（氨氯地平）。,【解決問題】建議修改處方，換用普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他??；暫時停止使用舒降之（短期停用不影響長期降脂療效）?！痉乐箚栴}】①用藥教育，告知肌病早期ADR癥狀，出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力立即應就診。定期監(jiān)測CK和ALT。②向醫(yī)生宣傳相互作用知識。③微機合理用藥審查系統(tǒng)在線攔截。,藥學服務的“3個層次”,①核心服務：專業(yè)

5、技術服務②感知服務：人性化的一些措施（面對面柜臺式的發(fā)藥、患者用藥重要啟示單、藥師－醫(yī)生聯(lián)系單、藥師－收費人員聯(lián)系單）、禮儀（藥師的舉止、語氣、溝通技巧、職業(yè)氣質）。③擴展服務：e.g.,進入社區(qū)開展民眾用藥咨詢、發(fā)放合理用藥宣傳冊、藥師名片、手機藥物咨詢、書寫英文藥歷供國外就醫(yī)參考等）,藥學服務與臨床藥學的差別,藥學服務（PC)≠臨床藥學 藥學服務是成功開展臨床藥學活動的基礎上發(fā)展起來的，內容和形式上是許多相同的，而且臨床

6、藥學是目前實施藥學服務成效比較顯著的部門。但PC不是臨床藥學的代名詞，在許多方面與臨床藥學有著本質的區(qū)別。①臨床藥學的服務對象主要是住院患者，PC的服務對象是全體公眾。臨床藥學是實施PC的一個部門，是PC的一個環(huán)節(jié)。臨床藥學是臨床藥師的職責，PC則是全體藥師的職責。,藥學服務與臨床藥學的差別,藥學服務（PC)≠臨床藥學②臨床藥學強調“以病人為中心”，PC全面體現(xiàn)“以人為中心”的指導思想。 臨床藥學的工作重點放在藥物使用的過程

7、，著重某種計劃或操作（如TDM、ADR監(jiān)測、藥物利用評價等）。而通過藥學服務，公眾與藥師不再有距離感，有用藥的問題可以隨時得到藥師的幫助和關心，真正使藥學人員的職業(yè)與度公眾健康和生活幸福的責任感聯(lián)系起來。,藥學服務與臨床藥學的差別,藥學服務（PC)≠臨床藥學③臨床藥學是醫(yī)院藥學的一個專業(yè)，而PC是藥學工作的全部。臨床藥學從一開始就朝著專業(yè)化的方向發(fā)展。臨床藥師的業(yè)務活動面也比較局限，也分專業(yè)和?？?。PC強調全體藥師的集體參與。所有藥師

8、都要圍繞公眾健康工作。,我國藥學服務工作的困境,知識（包括醫(yī)學、藥學、護理等）的局限性傳統(tǒng)觀念工作氛圍相關制度領導意識大多由臨床藥師承擔……..….,四川省人民醫(yī)院藥學服務基礎,藥學服務工作氛圍好領導重視雙試點基地多家學校的教學醫(yī)院，學術氛圍重兩個省級中心設在藥學部門藥學人員結構合理，特別是臨床藥師隊伍藥學部門建立了先進的實驗檢測室創(chuàng)建了一些獨特的藥學服務模式……….,四川省人民醫(yī)院臨床藥師日常工作,理論知

9、識學習參與醫(yī)生查房藥品不良反應監(jiān)測患者藥物咨詢門診全院抗菌藥物合理用藥監(jiān)測處方點評技術指導疑難病例藥學會診和醫(yī)療糾紛的解決臨床藥師帶教兄弟醫(yī)院和學會講座兩個技術中心的技術工作著作及文章的編寫參與相關制度的制定參與科研迎檢………,理論知識學習,臨床藥師需要掌握哪些知識？,理論知識學習,Page ? 16,,,,,,,,,,,,護士,患者,醫(yī)生,“醫(yī)療團隊”,理論知識學習——內容,臨床醫(yī)學與藥學相關基礎理論

10、 相關疾病診治新進展藥物資訊的跟進醫(yī)藥相關法律法規(guī)……..,理論知識學習——來源,教材專業(yè)書籍電子資源網(wǎng)絡信息學術會議相關研究領域的專家聯(lián)系以獲取有關信息……,,理論知識學習——來源,教材專業(yè)書籍電子資源網(wǎng)絡信息學術會議相關研究領域的專家聯(lián)系以獲取有關信息……,,理論知識學習——來源,教材專業(yè)書籍電子資源網(wǎng)絡信息學術會議相關研究領域的專家聯(lián)系以獲取有關信息……,EBM Guidelin

11、esUpToDateACP Journal ClubClinical EvidencdCorhrane LibraryPubMedEMbase.comISI Web of ScienceCBM webCNKI維普萬方……,理論知識學習——來源,教材專業(yè)書籍電子資源網(wǎng)絡信息學術會議相關研究領域的專家聯(lián)系以獲取有關信息……,Google ScholarMD ConsultMIMS on lineSF

12、DA醫(yī)藥論壇網(wǎng)丁香園臨床智庫臨床藥師論壇……,查房的目的,指導用藥？共同制定給藥方案？提供藥學信息?學習臨床知識？認識更多醫(yī)生？還是……,查房做些什么,看病人、看檢查報告、看用藥醫(yī)囑、看治療效果、看不良反應….參與用藥討論提供藥物信息選擇重點病人進行監(jiān)護特殊藥物的用藥教育部分患者的心理輔導指導病區(qū)護士的靜脈用藥承擔病房與藥劑科聯(lián)系的橋梁……,查房的關注點,Case 1 心臟瓣膜置換術后，口服華法令宣

13、教:藥物與食物營養(yǎng)科制定特定食譜華法令用藥注意事項,查房的關注點,Case 2 永久起搏器植入術，術前未使用抗生素，術中使用8萬U慶大霉素浸潤紗條填封起搏器囊袋，術后使用抗生素5天。 -慶大霉素局部使用符合指導原則 -Ⅰ類切口術后抗菌藥物預防使用時間不超 過24h，個別情況可延長至48h圍手術期抗菌藥物預防使用時間,查房的關注點,Case 4 重癥肺炎，慢支急發(fā)，急性腎衰抗感染：舒普深

14、，穩(wěn)可信，斯皮仁諾劑量調整溶媒，時間藥物調整根據(jù)腎功能調整劑量,查房的關注點,Case 5 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病開搏通影響電解質平衡的藥物,圍繞ADR的藥學服務工作,ADR的鑒別和合理用藥報表的收集和網(wǎng)絡上報定期的綜合分析和預警參與國家中心對一些ADR標準的制定對基層醫(yī)療機構的培訓對全省報表的質量評估建立醫(yī)院內網(wǎng)上報系統(tǒng)………,圍繞ADR的藥學服務工作,患者女，75

15、歲。因“反復心累、胸悶40余年，加重伴咳嗽5h ”入院。肝功能查：ALT85U/L、AST78U/L。入院診斷：“肥厚性心肌病、房性早搏、室性早搏、陣發(fā)性心房纖顫、心功能Ⅳ級、頑固性心衰、冠狀動脈硬化性心臟病” 。,圍繞ADR的藥學服務工作,治療：口服 地爾硫卓15mg bid 曲美他嗪20mg tid 螺內酯20mg qd

16、 阿斯匹林腸溶片100mg qd 單硝酸異山梨酯40mg qd 靜滴左氧氟沙星300mg bid 多巴胺60mg qd 多巴酚丁胺20mg qd 治療7天后患者雙肺濕鳴音消失，停用左氧氟沙

17、星。10天后，患者心累、胸悶癥狀逐漸好轉，復查肝功：ALT39U/L，AST38U/L。其后一直繼續(xù)以上藥物再治療5天，患者心累癥狀沒再見明顯好轉。,圍繞ADR的藥學服務工作,入院第15天，加用參附注射液80ml+5%葡萄糖注射液250ml ,1次/天 ,靜滴 8天，患者心累、胸悶癥狀無明顯變化，右上腹出現(xiàn)壓痛，偶有腹脹、惡心感，無皮膚黏膜黃染，遂停用參附注射液。復查肝功：ALT1392U/L，AST1336U/L。

18、 考慮到患者肝功損害嚴重，給予還原性谷胱甘肽+易善復靜滴保肝治療并停用參附注射液。其它治療藥物不變。5天后復查肝功：ALT694U/L，AST876U/L，繼續(xù)保肝治療。5天后復查肝功：ALT312U/L，AST286U/L。3天后肝功顯示：ALT303U/L，AST274U/L。停用還原性谷胱甘肽和易善復，繼續(xù)抗心衰治療。5天肝功顯示：ALT298U/L，AST270U/L。 10天后患者突然出現(xiàn)心衰加重伴呼吸衰竭，經(jīng)

19、搶救無效死亡。,圍繞ADR的藥學服務工作,問題：1、肝功能損害是患者本身心衰引起還 是藥物所致？ 2、所用藥物中哪些藥物是高度懷疑 的？ 3、起到了什么警示作用？,不合理使用抗菌藥物實例,患者 男 50歲 右甲狀腺次全切術（右甲狀腺腺癌） 手術時間：2006年6月2日9：15～10：15 用藥情況：

20、 6月2日9：00～6月5日9：00頭孢哌酮／舒巴坦8.0＋ GS500ml QD 靜滴,評價患者頸部Ⅰ類手術，屬清潔手術，面積不大，時間不長，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無用藥指征評價結果：無適應証（不合理）（藥物選擇起點高、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術前用藥時間過短＝手術開始用藥、術后用藥時間長） 如果惡性程度高、復發(fā)等情況可選一代頭孢術前一次,

21、不合理使用抗菌藥物實例,男，55歲，冠心病、高脂血癥（造影檢查、調血脂）住院時間： 3月13日～ 3月17日 3月13日入院 T36 ℃（用藥期間T均正常），WBC3.8×109/L 用藥情況： 3月14日10:00～ 3月16日10:00青霉素640萬單位+鹽水100ml qd 靜滴 3月14日13:20～ 3月16日10:00 頭孢吡肟1.0 +鹽水100ml qd 靜滴,