前列腺氣化電切

1、前列腺汽化電切術(shù)麻醉,TURP術(shù)的優(yōu)缺點,優(yōu)點：安全性大，侵襲性小，出血少，恢復(fù)快，適合全身情況較差的病人。缺點：需較長時間地暴露手術(shù)視野，并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒，產(chǎn)生 TURP 綜合征。,TURP手術(shù)患者的病情特點,多為高齡患者合并癥較多，對手術(shù)麻醉耐受性較差術(shù)中膀胱內(nèi)大量灌洗，失血量較難估計，灌洗液將進入血液循環(huán)體位對呼吸循環(huán)的影響,老年患者的生理特點,⑴ 循環(huán)系統(tǒng)①

2、心肌收縮力下降，冠脈血流儲備減少，心室順應(yīng)性減低。② 竇房結(jié)自律性降低。③ 血管硬化。,老年患者的生理特點,（2）呼吸系統(tǒng)① 肺-胸順應(yīng)性明顯↓，肺活量↓，氣體交換受限。② 殘氣量和功能殘氣量↑，呼吸儲備功能↓，最大通氣量↓③ 對缺氧及高 CO2 的刺激不敏感。④ 各種因素可使通氣需要量↑，誘發(fā)呼吸功能不全。,老年患者的生理特點,（3）身體成分、解剖改變① 肌肉及含水量減少，脂肪組織增多。② 骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，導(dǎo)致穿刺

3、困難。③ 牙齒脫落導(dǎo)致氣管插管困難等。,老年患者的生理特點,（4）肝、腎肝臟合成蛋白、代謝藥物能力下降；膽堿酯酶活性明顯降低，藥效增強或作用時間延長水、電解質(zhì)平衡難以維持可使經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長,老年患者的生理特點,（5）神經(jīng)系統(tǒng)① 腦萎縮常見，導(dǎo)致識別能力下降。② 自主神經(jīng)興奮性下降, 對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低。③ 保護性反射遲鈍，使應(yīng)激適應(yīng)能力下降，對麻藥敏感性升高。（6）基礎(chǔ)代謝、體溫調(diào)節(jié)① 甲狀腺功能低下和交

4、感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降，基礎(chǔ)代謝率降低。② 體溫調(diào)節(jié)能力下降，術(shù)中需注意保溫。,老年患者的藥理特點,藥代動力學(xué)特點① 老年人脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時間延長。② 老年人血漿蛋白降低，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加。③ 肝臟酶水平降低，影響藥物代謝速度。④ 腎臟排泄功能減退，藥物作用時間延長。⑤ 對興奮性藥物反應(yīng)差，對抑制性藥物敏感。,老年患者的藥理特點,吸入麻醉藥① 功能殘氣量增加，麻醉加深較慢，蘇醒過程延長。② 吸入麻醉藥

5、 MAC 隨年齡增長顯著降低靜脈麻醉藥及阿片類藥① 敏感性增加② 藥效顯著增強，消除半衰期延長。③ 循環(huán)慢，引起藥物起效慢。,老年患者的藥理特點,肌肉松弛藥 阿曲庫銨很少受高齡的影響。 琥珀膽堿經(jīng)血漿膽堿酯酶水解，所需劑量下降。 泮庫溴銨主要經(jīng)腎排出，老人清除率降低 40% 拮抗劑量不宜減少局部麻醉藥 細胞通透性改變、脫水等原因致局部血流減少、組織疏松，易 于在椎管內(nèi)擴散。,TU

6、RP術(shù)麻醉前評估和準備,風(fēng)險增大的原因，主要為年齡相關(guān)疾病，其次為增齡引起的功能減退 心血管系統(tǒng)① 冠心?。盒g(shù)前用藥以消除焦慮疼痛，避免心率增快和血壓升高，術(shù)前使用的降壓藥、抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用② 高血壓：評估平時血壓及控制程度，了解靶器官受損程度?？垢哐獕褐委煈?yīng)持續(xù)至麻醉前, 停止降壓藥有害無益。③ 心動過緩：若心率＜60 次/min，做阿托品試驗了解竇房結(jié)功能。,TURP術(shù)麻醉前評估和準備,呼吸系統(tǒng)① 對

7、下述情況給予肺功能和動脈血氣測定： 大量吸煙史； 咳嗽及呼吸困難； 有肺部疾患； 有術(shù)后并發(fā)癥史；肥胖；嚴重神經(jīng)肌肉或胸壁疾患。② 術(shù)前準備目的：改善呼吸功能，提高代償功能，增加麻醉耐受性。③ 準備重點：控制呼吸道感染；戒煙、減少呼吸道分泌物；進行呼吸鍛煉。,TURP術(shù)麻醉前評估和準備,糖尿病病人① 術(shù)前常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等血管病變。② 術(shù)前應(yīng)積極控制血糖。③ 手術(shù)盡量安排于上午，空腹不超過 8h

8、，口服降糖藥術(shù)前晚停用。④ 術(shù)中改用胰島素，并監(jiān)測血糖水平。,麻醉前用藥,① 避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量。② 阿托品，東莨菪堿易引起口干，應(yīng)酌情使用。③對術(shù)前并存疾病復(fù)雜病人，還應(yīng)對使用藥物進行調(diào)整,TURP術(shù)麻醉前評估和準備,全身狀況① 糾正貧血，保持血紅蛋白 100g/L 以上。② 術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂，低血鉀等,麻醉方法的選擇,硬膜外麻醉腰-硬聯(lián)合麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉喉罩全麻插管全麻,椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點,有

9、利于及早發(fā)現(xiàn)TURP綜合癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生可進行PCEA鎮(zhèn)痛，抑制術(shù)后膀胱痙攣，減少出血，促使早期下床，有利于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生與全麻相比，大大減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生神經(jīng)支配： 膀胱：T10-T12 尿道、前列腺、膀胱頸：S2-S3,TURP術(shù)沖洗液的選擇,理想灌洗液:等張、不導(dǎo)電、無毒、透明、容易滅菌及價格便宜。常用的灌洗液有：1.2%和1.5%甘氨酸，3%-5%甘露醇，2.5%-4%葡萄糖,TURP

10、綜合癥,發(fā)病機制：電切時前列腺包膜靜脈開放，灌洗液迅速、大量進入血液循環(huán)TURP綜合癥發(fā)生率7%-29%嚴重的TURP綜合癥死亡率高達50%其進入量及速度與靜脈開放數(shù)量、灌洗液壓力及手術(shù)時間的長短密切相關(guān),TURP綜合癥的主要生理病理基礎(chǔ),大量灌洗液短時間內(nèi)吸收進入血液循環(huán)，引起：循環(huán)超負荷（2L）水中毒低鈉血癥,TURP綜合癥的臨床表現(xiàn),初期為血壓高，中心靜脈壓升高及心動過緩，后期血壓下降清醒患者出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙、

11、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、呼吸急促等腦水腫癥狀肺水腫時出現(xiàn)呼吸困難、急促和發(fā)紺缺氧表現(xiàn)血鈉降低 血鈉下降到120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚 血鈉低于110mmol/L時，可發(fā)生抽搐和意識喪失，休克甚至心搏驟停,TURP綜合癥的預(yù)防,采用低壓灌注灌洗液的高度：瓶底與患者心臟水平不宜超過70cm。術(shù)中經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過度充盈。必要時做恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺造瘺，采用持續(xù)灌洗法，保持較低內(nèi)壓。,TUR

12、P綜合癥的治療,一旦懷疑TURP綜合癥，除及時測定電解質(zhì)，了解血清鈉濃度外，還應(yīng)該立即采取如下措施：限制液體入量，靜注利尿劑呋塞米，數(shù)小時后可重復(fù)使用，以促使大量水分排出，恢復(fù)正常血容量。緩慢靜注氯化鈉溶液，密切監(jiān)測肺水腫情況，根據(jù)血清鈉濃度決定氯化鈉用量。,TURP綜合癥的治療,糾正低鈉目標(biāo)：125-130mmol/L糾鈉速率：第一個24小時不應(yīng)超過12mmol/L3%氯化鈉滴注速度：小于100ml/h補鈉公式：應(yīng)補鈉總量=

13、（目標(biāo)mmol/l-實際mmol/l）*體重（kg）*0.6,TURP綜合癥的治療,若出現(xiàn)肺水腫情況，應(yīng)按照肺水腫治療進行處理。若缺氧不改善，應(yīng)緊急行氣管插管機械輔助通氣。酌情使用洋地黃藥物，增加心肌收縮力。腦水腫，進行脫水治療并給與皮質(zhì)激素，有助于降低顱內(nèi)壓以減輕腦水腫。,TURP術(shù)的其它并發(fā)癥,膀胱穿孔：腹膜外穿孔最常見，表現(xiàn)為恥骨上充盈，腹部痙攣，恥骨上、腹股溝或臍周疼痛。低體溫膀胱痙攣,總結(jié),① 作好術(shù)前評估，正確了解