急性術后鎮(zhèn)痛理念轉變與臨床實踐

1、圍術期急性鎮(zhèn)痛理念轉變與臨床實踐,王天龍首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院E-mail: w_tl5595@hotmail.com,,,,,基于ERAS的圍術期急性鎮(zhèn)痛方案設計原則,● 有效的術后鎮(zhèn)痛效果 運動痛評估>靜息痛評估● 鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生率最低● 鎮(zhèn)痛方案設計促進術后快速康復（ERAS）● 應重視術前疼痛控制 老年骨折患者,多模式鎮(zhèn)痛方案設計應考慮以下疼痛構成,● 外科切口痛控制● 內臟痛控制● 炎性痛控制

2、,● 外科切口痛+炎性痛控制● 外科切口痛+內臟痛控制● 外科切口痛+內臟痛+炎性痛控制,不同鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法組合實現術后疼痛的控制手術類型，創(chuàng)傷程度，術后快速康復需求，患者特征加以設計,外科切口痛的控制,● 基于腔鏡的微創(chuàng)外科手術 局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛 成人0.5%~1%羅哌卡因2~3 ml/每個入口；兒童0.2%羅哌卡因2~3ml/每個入口 外科創(chuàng)傷應激下，血液中α糖蛋白水平顯著上升，可與局麻藥物結合降

3、低局麻藥物毒性反應● 神經外科開顱手術 局麻藥物浸潤-0.2%~1%羅哌卡因10~20ml● 開胸、開腹、四肢手術 開胸手術：PCEA，連續(xù)椎旁神經阻滯鎮(zhèn)痛，局麻藥肋間神經阻滯，連續(xù)皮下局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛，PCIA 開腹手術：PCEA，TAP，連續(xù)皮下局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛，單次局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛（疝修補術），PCIA 四肢手術：關節(jié)置換-病人自控連續(xù)外周神經阻滯鎮(zhèn)痛，病人自控連續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（髖關節(jié)置換），PCIA

4、 非關節(jié)手術-局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛，0.2-1%羅哌卡因10~20ml，PCIA,基于激動μ受體的阿片類藥物鎮(zhèn)痛潛在的臨床顧慮,阿片受體主要類型及效應,徐建國. 疼痛藥物治療學, 2007:82.,9,Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,,,阿片類藥物PCA泵給藥,阿片類藥物硬膜外給藥,呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴重 ),瘙癢癥,中樞神經系統(tǒng)(常見過度嗜

5、睡),尿潴留,不良事件發(fā)生率(%),胃腸道(惡心嘔吐最常見),阿片類藥物靜注/肌注,,圍術期單獨應用阿片類藥物 引發(fā)各系統(tǒng)不良反應,惡心嘔吐是阿片類藥物最常見胃腸道不良反應，影響患者術后康復,10,,阿片類藥物是引起術后腸梗阻的因素之一,與合用硬膜外麻醉相比，單用阿片類進行麻醉鎮(zhèn)痛延長術后腸梗阻恢復時間,合用硬膜外鎮(zhèn)痛,單用阿片類,腸梗阻時間,Holte K, Kehlet H. Postpperative ileus: preven

6、table event. Br J Surg 2000;87:1480,阿片類引起的呼吸抑制可以致命,各種給藥方式均可以引起呼吸抑制很多呼吸抑制不良反應甚至在護士巡視后1小時之內出現嚴重的呼吸抑制可以致命,12,阿片類,Lee et al. Anesthesiology 2015;122,有沒有更優(yōu)越的μ受體激動型阿片類藥物？,,,,Clin J Pain 2016;32:87-93,,,,胸內、腹內手術內臟痛控制應該成為術后急性

7、鎮(zhèn)痛方案的必要考慮,腹腔鏡膽囊切除手術術后內臟痛十分普遍,LC研究結果,1、各組間年齡、身高、體重、性別以及BMI的比較,四組患者年齡、體重、身高、體重指數（BMI）均用均數±標準差表示，并符合正態(tài)分布，根據單因素方差分析比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。,2、麻醉及手術時間,四組患者麻醉及手術時間均用均數±標準差表示，并符合正態(tài)分布，根據單因素方差分析比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。,3、術后VA

8、S評分（靜息狀態(tài)）,四組患者術后各時間點VAS均用均數±標準差表示，并符合正態(tài)分布，根據單因素方差分析比較P值。,3、術后VAS評分（運動狀態(tài)）,● 患者術后24h內惡心、嘔吐情況（n=30),四組患者術后惡心、嘔吐及補充應用藥物人數均用人數（百分比）表示。各組惡心、嘔吐人數；托烷司瓊補救人數的分布差異沒有統(tǒng)計學意義。,● 患者術后補充應用鎮(zhèn)痛藥物情況,四組患者術后鎮(zhèn)痛藥物補救人數均用人數（百分比）表示。各組術后鎮(zhèn)痛藥物救人數

9、的分布差異沒有統(tǒng)計學意義。,● 患者術后疼痛部位,術后疼痛的主要部位為內臟痛，其次為腹部切口痛。各種鎮(zhèn)痛干預措施并未能顯著消除內臟痛和切口痛的比例。,羥考酮是μ、κ受體激動劑，對內臟痛效果更好,羥考酮是μ、κ受體激動劑，其藥理作用包括鎮(zhèn)痛，以及其他抗焦慮、止咳、平滑肌作用等，其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應 由于其κ受體激動作用，因而認為對內臟痛有較之單純μ受體激動劑更好的鎮(zhèn)痛效果,徐建國. 疼痛藥物治療學. 2007:119.,31,腹腔鏡下膽

10、囊切除術早期術后鎮(zhèn)痛：羥考酮 vs. 芬太尼,Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.,研究設計,Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.,羥考酮組總體疼痛程度顯著低于芬太尼組,Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.,NRS（數字評分法）

11、：0-10分，0分為無痛，10分為劇痛,研究結果：羥考酮組在PACU入室后30分鐘、60分鐘、90分鐘和離開PACU時的總體疼痛程度，顯著低于芬太尼組,羥考酮組深腹痛程度顯著低于芬太尼組,Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.,NRS（數字評分法）：0-10分，0分為無痛，10分為劇痛,研究結果：羥考酮組在PACU 入室時，入室后30 分鐘、60 分鐘、90 分鐘和離開

12、PACU 時的深腹痛程度，顯著低于芬太尼組,羥考酮組不良反應發(fā)生情況與芬太尼組無顯著性差異,Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.,兩組間中度至重度惡心、嘔吐的發(fā)生率均無顯著性差異,兩組均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜,研究結論,當羥考酮與芬太尼的劑量轉換比為100:1時，羥考酮組在LC術后早期的疼痛治療上表現出比芬太尼組更好的療效,Koch et al. Acta Anaesthes

13、iol Scand. 2008;52:845-850.,內臟痛形成機制與鎮(zhèn)痛方法選擇,手術創(chuàng)傷引起的疼痛信號傳導可致胃腸道張力下降,動物實驗表明，進行切皮及開腹的過程中，胃底的平滑肌張力下降這一過程可能與疼痛信號傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經對胃腸道的抑制信號傳入有關,39,Boeckxstaens, GE, et al: Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74.Bauer, AJ,

14、Boeckxstaens, GE, : Neurogastroenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60張群 等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175,切皮,開腹,對小腸的操作及盲腸切除,*硝普鈉（參比）,*硝普鈉（參比）,血壓mmHg,胃底壓力mmHg,*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛,內臟痛的病因，特征與治療靶的選擇,,羥考酮與嗎啡的疼痛模型比較研究,(μ、κ雙受體激動劑 vs

15、. μ受體激動劑),Staahl C et al. Pain. 2006;123(1-2):28-36.,人體疼痛模型試驗研究結果證實，羥考酮在內臟痛方面顯示了較嗎啡更顯著的鎮(zhèn)痛效果,43,羥考酮注射液藥代動力學研究,44,羥考酮靜注時達峰時間為5分鐘，半衰期為3.5小時,AUC：曲線下面積；AUCn：最后一次測定血藥時曲線下面積； Cmax：峰濃度； tmax：達峰時間；t1/2z ：終末期半衰期,45,羥考酮不同給藥方式的藥代動力

16、學參數合適的消除半衰期（3.5小時），降低給藥頻率，同時不增加藥物蓄積風險,,羥考酮起效迅速，與芬太尼相當,哌替啶 (i.m.) 2,嗎啡 (i.v.) 3,芬太尼 (i.v.) 4,羥考酮 (i.v.) 4,1. 耿立成, 等.地佐辛藥理及臨床應用新進展. 醫(yī)學綜述. 2012;18(23):4029-4031.2. Soroori ZZ, et al. JRMS. 2006;11(5):292-296. 3. Tveita T

17、, et al. Acta Anaesthesio Scand. 2008;52(7):920-925. 4. Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):845-850.,,,,,10,5,2-3,2-3,0,5,25,20,15,10,起效時間(分鐘),i.m.：肌注； i.v.：靜注,46,地佐辛 (i.v.) 1,,15-30,羥考酮容易透過血腦屏障，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛效應

18、,蛋白結合率40%~45%,主要與白蛋白結合,脂溶性低。靜脈給藥后迅速起效(2~3min),給藥后1h腦脊液濃度可為血漿濃度3倍,由于該藥脂溶性低,提示進入腦脊液有主動運輸機制。經硬膜外給藥鎮(zhèn)痛腦脊液羥考酮濃度高于經靜脈給藥,隨機、雙盲、平行組研究24例女性，年齡26-64歲，擇期婦科手術術后鎮(zhèn)痛：靜注羥考酮(0.1mg/kg)、硬膜外安慰劑(IV組)硬膜外羥考酮(0.1mg/kg)、靜注安慰劑(EPI組) 指標峰濃度C(

19、max)，鎮(zhèn)痛效果,Br J Anaesth. 2014;112(1):133-40.,IV組，血漿濃度,IV組，CSF濃度,EPI組，血漿濃度,EPI組，CSF濃度,Br J Anaesth. 2014;112(1):133-40.,涉及內臟手術的患者內臟痛控制應成為急性術后鎮(zhèn)痛的必要考慮具有 kappa受體激動作用的鎮(zhèn)痛藥物應納入此類手術的鎮(zhèn)痛方案,外科炎癥導致的炎性痛是中樞神經系統(tǒng)敏化的病因,阿片類藥物無抗炎作用,臨床所用阿片

20、類鎮(zhèn)痛藥是通過結合特定的膜受體，即阿片受體(opioid receptor,OR)發(fā)揮作用1,由阿片類藥物作用機制可知其不具有直接的抗炎作用,Shorten, G等著，鄧小明等譯. 術后疼痛管理：循證實踐指導. 北京大學醫(yī)學出版社. 2008. P129,炎癥因子在術后72小時持續(xù)存在,54,操作前,一項臨床研究共納入45名男性手術患者及18名健康男性對照，旨在研究手術后及敗血癥時的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結腸癌手術的患者中炎性

21、因子的變化如圖。,結直腸癌根治術后炎癥因子(ng/L),結直腸癌根治術后72h內炎癥因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持續(xù)存在,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285,Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50.,,未處理,假手術處理,弗氏完全佐劑,未處理,假手術處理,弗氏完全佐劑,FCA注射后時間,FC

22、A注射后時間,COX-1 mRNA: β微管蛋白mRNA,COX-2 mRNA: β微管蛋白mRNA,一項在大鼠進行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導外周急性炎癥模型，研究脊髓內COX-2表達和COX-1的表達水平變化的情況。,大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導外周急性炎癥模型，可見注射后脊髓內COX-1表達與基礎水平相比無明顯變化，而COX-2的表達顯著增加,*,*p＜0.05弗氏完全佐劑vs.未處理和假手術處理組

23、,外周炎癥誘導脊髓COX-2表達,55,即使完全阻斷外周神經傳入亦不能完全阻斷中樞神經系統(tǒng)的COX-2的表達以及PGE的產生。即疼痛信號傳入的阻斷不能完全阻止中樞敏化,,,大鼠足底注射弗氏完全佐劑造成外周炎癥疼痛模型。將模型側的坐骨神經完全阻斷，可見大鼠腰段脊髓仍可以表達COX-2（a），腦脊液中仍可以檢出PGE2（b）,傳入神經阻滯不能阻斷COX-2在中樞的表達,動物實驗表明，敲除中樞神經元cox-2基因，外周炎癥不能誘導脊髓神經原C

24、OX-2表達結果是敲除基因的大鼠痛閾明顯升高,,COX-2在中樞的表達與中樞敏化有密切的關系,Vardeh, D, et al: J. Clin. Invest. 2009, 119:287-294,抑制COX-1不具有抗炎鎮(zhèn)痛功效,58,,正常,+角叉菜膠（引發(fā)炎癥反應）,選擇性COX-1抑制劑,選擇性COX-2抑制劑,足趾容積測量(ml),*大鼠 Footpad 模型 + 角叉菜膠,安慰劑,,,,

25、,Smith CJ, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Oct 27;95(22):13313-8,外周組織,CNS,,,炎癥,IL-6IL-1β,IL-1β,,PGE2,,,,,,脊髓丘腦束,,,VR1,Na+通道,,,Glu,SP,,,,,(+),+,+,,+,甘氨酸,,-,,x,COX-2,PGE2,,COX-2,外周敏化和中樞敏化均參與了術后疼痛的過程預防性鎮(zhèn)痛的目標是減輕或消除圍術

26、期有害刺激造成的敏化,CNS，中樞神經系統(tǒng)；IL-6，白細胞介素-6；IL-1β，白細胞介素1β；COX-2，環(huán)氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受體；Glu，谷氨酸；SP，感覺神經肽P物質,1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1.

27、3. 唐帥; 黃宇光.協和醫(yī)學雜志 .2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;2

28、1(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10,COX-2參與外周敏化和中樞敏化，引起痛覺超敏,,,,,,,,,疼痛強度,10 8 6 4 2 0,,刺激強度,損傷,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-

29、84,手術創(chuàng)傷引起痛覺超敏，導致患者對疼痛感受性增強,60,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉快速透過血腦屏障，可調節(jié)阿片誘導的痛覺超敏(OIH),61,,,改,只要有可能，應盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案應考慮使用局麻藥進行中樞局域阻滯除有禁忌，患者應持續(xù)應用選擇性COX-2抑制劑(COXIB)、非甾體抗炎藥(NSAID)或對乙酰氨基酚

30、治療采用的給藥方案應既能獲得最優(yōu)的效果，又能降低不良事件的風險藥物的劑量、途徑及治療時間應當個體化,2012年美國麻醉學會《急性疼痛管理指南》推薦多模式鎮(zhèn)痛,,62,2012年美國ASA指南最新建議：應盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛方案,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73,帕瑞昔布可快速透過血腦屏障,63,靜脈單次注射帕瑞昔布40mg后，15min后在腦脊液中檢測到其活性成分伐地昔布,Mehta V

31、, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5.,一項納入37例受試者接受單劑量靜脈帕瑞昔布40mg的藥代動力學研究，研究帕瑞昔布的活性產物伐地昔布在腦脊液和血漿中的藥物濃度變化情況,時間(min),腦脊液伐地昔布濃度(ng/ml),15,Parepally JMR, et al. Pharmaceutical Research. 2006;23(5):873-881.,布洛芬的在

32、腦組織中的穩(wěn)態(tài)藥物濃度只有血漿藥濃度的1~2%氟比洛芬脂、酮洛芬和萘普生與之相似，在腦組織中濃度很低大多數NSAIDs在腦脊液中濃度同樣很低(<血漿濃度的1~5%),,,,64,非選擇性NSAIDs(酮咯酸等)通過血腦屏障的能力有限,術前使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非選擇性NSAID,65,Bajaj, P, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004 Sep;65(5):383-97.,帕瑞昔布4

33、0mg (n=40)雙氯芬酸75mg (n=40),,一項前瞻性、隨機對照研究，納入接受普通外科手術的成人患者80例，麻醉誘導前30~45min內隨機接受肌注帕瑞昔布40mg或雙氯芬酸75mg，對比兩種藥物在術后的鎮(zhèn)痛效果,帕瑞昔布40mg(n=40),雙氯芬酸75mg(n=40),患者百分比(%,*,*,*與雙氯芬酸組比較，p ＜0.05,平均疼痛程度評分,給藥后時間(h),注：疼痛程度：0=無疼痛 到 10=極度疼痛,*與雙

34、氯芬酸組比較，p ＜0.05,對比非選擇性NSAID，帕瑞昔布在給藥后10-24h內患者平均疼痛程度顯著更低，在12h和24h患者緩解率顯著更高,Base-line,30 min,15 min,1h,2h,4h,6h,8h,10h,12h,24h,帕瑞昔布抗炎鎮(zhèn)痛：加速患者術后早期運動能力,66,Gan TJ, et al. Anesth Analg. 2004 Jun;98(6):1665-73.,一項在北美進行的多中心、雙盲

35、、隨機對照研究，納入接受腹腔鏡膽囊切除手術的成人患者276例，134例接受術前帕瑞昔布40mg注射/術后4天伐地昔布40mg QD口服/術后5~7天伐地昔布40mg按需口服，129例接受安慰劑處理。所有病人術后均按需給予靜脈芬太尼或口服羥考酮/對乙酰氨基酚合劑。研究帕瑞昔布/伐地昔布膽囊切除手術患者疼痛及康復的效果。,安慰劑,帕瑞昔布/伐地昔布,疼痛干擾的觀察分數,注0=不疼痛，10=極度疼痛,出院后天數(d),接受帕瑞昔布/伐地昔布的

36、手術患者，在出院后0-5天內疼痛對患者行動的干擾顯著降低,*P＜0.05， P＜0.01， P＜0.001，vs.安慰劑,*,*,炎性痛控制應該成為急性術后鎮(zhèn)痛的必要考慮抑制COX-2表達的NSAIDS應納入圍術期鎮(zhèn)痛方案,基于切口痛、內臟痛和炎性痛控制的鎮(zhèn)痛方案設計臨床實踐案例,臨床病例1：患者女性，28歲。因反復癲癇發(fā)作收入院，擬在全身麻醉下行癲癇病灶切除術。術后擬定術間氣管插管拔管，經PACU停留后返回普通神經外科病房。,●

37、 鎮(zhèn)痛方案設計： 原則：1. 鎮(zhèn)痛方案不應該影響患者術后的意識狀態(tài) 不影響神經外科醫(yī)生對患者的神經學檢查與判定 2. 鎮(zhèn)痛方案不影響血小板功能，防止?jié)撛陲B內出血風險 3. 鎮(zhèn)痛方案需要避免可能導致的惡心嘔吐，致顱內壓力改變 4. 有利于術后患者早期下地活動 推薦方案： 切口痛控制： 1%羅哌卡因15~20ml頭皮浸潤鎮(zhèn)痛；

38、 炎性痛控制： 術畢前30min給予帕瑞昔布40mg, I.V, 必要時每12h，靜脈或肌注帕瑞昔布鈉40mg。,臨床病例2：患者男性，78歲。因吞咽困難以中下段食管癌收入院，擬在全身麻醉下行開胸食管癌根治術。既往合并冠心病10年，藥物控制可，術前無心絞痛發(fā)作。術后擬定術間氣管插管拔管，經PACU停留后返回普通胸外科病房。,● 鎮(zhèn)痛方案設計： 原則：1. 鎮(zhèn)痛方案應滿足開

39、胸創(chuàng)傷導致的重度疼痛控制 疼痛控制不良可能誘發(fā)心肌缺血，甚至急性心梗，肺不張，肺炎等。 2. 鎮(zhèn)痛方案應考慮內臟痛的控制 3. 鎮(zhèn)痛方案需考慮外科炎癥導致的炎性痛 4. 有利于患者術后早期下地活動 推薦方案： 切口痛+內臟痛控制：PCEA: 0.15%~0.2%羅哌卡因250ml+0.2mg/ml羥考酮

40、炎性痛控制： 手術開始前10min給予帕瑞昔布鈉40mg, I.V, 術后每12h，靜脈或肌注帕瑞昔布鈉40mg，直至無任何殘余痛。,臨床病例3：患者女性，80歲。因腸梗阻以右半結腸癌收入院，擬在全身麻醉下行腹腔鏡下結腸癌根治術。既往合并高血壓病史20年，藥物控制可。術后擬定術間氣管插管拔管，經PACU停留后返回普通外科病房。,● 鎮(zhèn)痛方案設計： 原則：1. 鎮(zhèn)痛方

41、案應滿足腔鏡創(chuàng)傷導致的中重度疼痛控制 疼痛控制不良可能誘發(fā)高血壓，肺不張，肺炎等。 2. 鎮(zhèn)痛方案應重點考慮內臟痛的控制 3. 鎮(zhèn)痛方案也應考慮外科炎癥導致的炎性痛 4. 有利于ERAS計劃的實施：早起活動，腸功能快速恢復-盡早經口進食 推薦方案： 切口痛控制：1%羅哌卡因15~20mlTrocar入口浸潤鎮(zhèn)痛

42、 內臟痛控制：停止給予瑞芬太尼前給予4~10mg羥考酮，I.V，直至出室前無內臟痛 炎性痛控制：手術開始前10min給予帕瑞昔布鈉40mg, I.V, 術后每12h，必要時靜脈或肌注帕瑞昔布鈉40mg，直至無任何殘余痛。,臨床病例4：患者女性，85歲。因右膝關節(jié)屈曲變形以右膝關節(jié)炎收入院，擬在CSE下行右膝關節(jié)置換術。既往合并糖尿病史30年，藥物控制可。術

43、后擬定骨科病房。,● 鎮(zhèn)痛方案設計： 原則：1. 鎮(zhèn)痛方案應滿足膝關節(jié)置換導致的重度疼痛控制 疼痛控制不良可導致術后膝關節(jié)功能康復延緩 2. 鎮(zhèn)痛方案也應考慮外科炎癥導致的炎性痛 3. 鎮(zhèn)痛方案應不影響血小板功能 4. 有利于術后早起下地活動 推薦方案： 切口痛控制：超聲引導放置股神經置管，實施病人自控股神經阻滯鎮(zhèn)痛（