慢性收縮性心力衰竭治療建議

1、2002-10-30,1,慢性收縮性心力衰竭治療建議,中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會 BLUEFOX xj200369@163.com,2002-10-30,2,慢性收縮性心力衰竭現(xiàn)狀,心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國50家醫(yī)院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管

2、病的20%，但死亡率卻占40%，提示預后嚴重。心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血功能低下。此外，心力衰竭是一種進行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展（self perpetuating）。,2002-10-30,3,現(xiàn)已明確：導致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機

3、制導致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。包括：心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達，心肌細胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為：心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）。近年來對心肌重塑的刺激或介導因素有了更多深入的了解。在初始的心肌損傷以后，有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的激活，包括去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮(ALD)，其他如內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等，在心力衰竭患者均有循環(huán)水平或組織水

4、平的升高。神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，當代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。,2002-10-30,4,大量的臨床試驗已表明：應用正性肌力藥物直接刺激心肌收縮，以及應用血管擴張劑減輕左室射血阻抗以增加左室射血的一系列治療措施，在初期都能改善臨床癥狀，但長期應用卻導致死亡率增加，某些藥物還增加猝死。然而，一些能改善

5、心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑和β－受體阻滯劑，雖然在治療早期對血流動力學的改善不明顯，甚至惡化，但長期應用卻能改善心肌的生物學功能，改善臨床癥狀和心功能，左室射血分數(shù)（LVEF）增加，提高生活質(zhì)量，降低死亡和心血管事件的危險性。,2002-10-30,5,5 NEWNEW conception (新概念） CSHF是不可逆的終末期過程 ≡＞結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺陷 -

6、 可以有真正的生物學改善。NEW strategy （新策略） 短期的血液動力學/藥理學措施≡＞長期的、修復性的策略。NEW focus （新焦點） 傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管藥≡＞當代的阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系---

7、 統(tǒng)，阻斷心肌重塑。NEW drug combination （新藥物聯(lián)合） 利尿劑、ACEI、β－受體阻滯劑、地高辛、ALD、ARB。NEW origin treat start （新起始治療點） LVEF<45%，NYHA心功能Ⅰ級患者。,2002-10-30,6,慢性收縮性心力衰竭治療的轉(zhuǎn)變,治療策略：從短期血液動力學/藥理學措施轉(zhuǎn)為長期的、修復性的策略，目的是改變

8、衰竭心臟的生物學性質(zhì)。治療目標：不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重塑的機制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。,2002-10-30,7,本建議遵照循證醫(yī)學的原則，根據(jù)國際上臨床試驗的結(jié)果，并參照最近國際上的心力衰竭治療指南 [美國 ACTION-HF：慢性心力衰竭治療的共識建議（1999）；歐洲心臟病學會心力衰竭工作組：心力衰竭的治療（1997，2001）] 將現(xiàn)階段最合理的心力衰竭治療

9、措施推薦應用于臨床實踐。 本建議的心力衰竭也包括LVEF已降低，但臨床上無任何充血癥狀的“無癥狀性心力衰竭”，亦即NYHA心功能Ⅰ級的患者。 本建議重點在于慢性收縮性心力衰竭的治療。急性心力衰竭、舒張性心力衰竭、心力衰竭的外科手術(shù)或輔助裝置等，由于缺乏具有良好對照的臨床試驗，因而均未列入本建議的討論之中。 某些病因的心力衰竭，如心臟瓣膜病引起的心力衰竭，由于有其臨床的特殊性，本建議強調(diào)了手術(shù)或介入治療的重要性。

10、 靜脈應用cAMP依賴性正性肌力藥，國內(nèi)應用較廣泛，而根據(jù)國際臨床試驗結(jié)果，僅適用于個別情況，因而亦另列了專題。 心力衰竭并心律失常是一特殊的難題，慢性心力衰竭患者的吸氧、運動的概念與以往不同，本建議亦作了討論。,2002-10-30,8,心力衰竭的一般治療,一、去除或緩解基本病因 所有心力衰竭患者都應對導致心衰的基本病因進行評價。二、去除誘發(fā)因素 控制感染；治療心律失常特別是心房顫動并快

11、速心室率；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺梗死等。三、改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性四、密切觀察病情演變及定期隨訪五、關(guān)于心肌能量藥物的應用問題 心肌能量藥物對心力衰竭的有效性和作用機制，短期和長期應用的安全性等均未經(jīng)過驗證，其和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之間是否有相互作用亦不清楚，因此，不推薦應用營養(yǎng)制劑或激素治療。六、注意避免應用的藥物 非甾體類抗炎藥物、Ⅰ類抗心律失常藥物以及大

12、多數(shù)的鈣拮抗劑均應避免應用。,2002-10-30,9,心力衰竭的藥物治療,Ⅰ、肯定為標準治療的藥物 一、利尿劑 所有利尿劑均能增加尿量和鈉排泄，但其藥理學特性各異。襻利尿劑增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的20%～25%，且能加強游離水的清除。除腎功能嚴重受損（肌酐清除率<5ml/min）者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪類增加尿鈉排泄的分數(shù)僅為鈉濾過負荷的5%～10%，使游離水的排泄趨于減少，而且腎功能中度損

13、害（肌酐清除率<30ml/min）時就失效。因此，襻利尿劑是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物。,2002-10-30,10,利尿劑在心力衰竭的應用要點,所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑。NYHA心功能Ⅰ級患者一般不需要應用利尿劑。 應用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應與ACE抑制劑和β－受體阻滯劑聯(lián)合應用。 氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能

14、正常的心力衰竭患者，如有嚴重液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用襻利尿劑如呋噻米。利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d）逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，呋噻米劑量不受限制。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。,2002-

15、10-30,11,利尿劑用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和 不良反應。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑療效和增加β－受體阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應及ACE抑制劑和AngⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險。出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心力衰竭惡化），可用以下方法：①靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴（1～5mg/h）。②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應用。③應

16、用增加腎血流的藥物，如短期應用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5ug·kg-1·min-1）。在應用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。,2002-10-30,12,二、ACE抑制劑

17、 2個機制：①抑制RAS（循環(huán)和組織）。②作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。 ACE抑制劑在心力衰竭的應用要點全部收縮性心力衰竭患者必須應用ACE抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭，LVEF<45%者，除非有禁忌證或不能耐受。必須告知患者：①療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性。②不良反應可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應用。ACE抑制劑需無限期、終生應用。ACE抑制劑一般與利

18、尿劑合用，如無液體潴留是亦可單獨應用，一般不需補充鉀鹽。ACE抑制劑亦可與β－受體阻滯劑和地高辛合用。,,2002-10-30,13,ACE抑制劑禁忌證或須慎用的情況：對ACE抑制劑曾有致命性不良反應的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁用ACE抑制劑。以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄。②血肌酐水平顯著升高[>225.2umol/L（3mg/dl）]。③高鉀血癥（>5.5mmol/L）。④低血壓（SBP

19、<90mmHg）。低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACE抑制劑。ACE抑制劑的劑量：必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔3～7d劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后1～2周內(nèi)應測腎功能及血鉀，以后定期復查。根據(jù)ATLAS臨床試驗結(jié)果，推薦應用大劑量。ACE抑制劑的目標劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦達到最

20、大耐受量后，即可以長期維持應用。,2002-10-30,14,常用ACE抑制劑的參考劑量 藥 物 起始劑量 目標劑量卡托普利 6.25mg， tid 25～50mg，tid依那普利

21、 2.5mg， qd 10mg， bid培哚普利 2mg， qd 4mg， qd雷米普利 1.25～2.5mg，qd 2.5～5mg，bid苯那普

22、利 2.5mg， qd 5～10mg， bid福辛普利 10mg， qd 20～40mg，qd西拉普利 0.5mg， qd 1～2.5mg，

23、qd賴諾普利 2.5mg， qd 5～20mg， qd注：參考歐洲心臟病學會心力衰竭指南,,,,2002-10-30,15,三、β－受體阻滯劑 腎上腺素能受體通路的過度激活對心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細胞的損傷。慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導心肌重塑，而β1－受體信號轉(zhuǎn)導的致病性明顯大于β2、

24、α1受體。這就是β－受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)。 β－受體阻滯劑在心力衰竭的應用要點所有慢性收縮性心力衰竭NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<40%，病情穩(wěn)定者，均必須應用β－受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應告知患者：①癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病進展。②不良反應常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。β－受體阻滯劑不能應用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰

25、竭需靜脈給藥者。,2002-10-30,16,β－受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病。心動過緩（心率<60次/min）。二度以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。 β－受體阻滯劑的起始和維持治療起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。β－受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg

26、，2次/d）。每2～4周劑量加倍。達最大耐受量或目標劑量后長期維持，不按照患者的治療反應來確定劑量。,2002-10-30,17,β－受體阻滯劑應用時的監(jiān)測低血壓：特別是有α－受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生。可將ACE抑制劑或擴血管劑減量或與β－受體阻滯劑在每日不同時間應用，一般不將利尿劑減量。液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3～5d體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化。應告知患

27、者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動過緩和房室阻滯：與β－受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率<55次/min，或出現(xiàn)二、三度房室傳導阻滯，應將β－受體阻滯劑減量或停用。,2002-10-30,18,四、洋地黃制劑 洋地黃通過抑制心力衰竭心肌細胞膜、副交感傳入神經(jīng)和腎臟的Na+/K+－ATP酶而發(fā)揮正性肌力、抑制交感神經(jīng)、減少腎素分泌作用。假說：洋地黃對心力衰竭并非作為正性肌力藥物，而主要是通過降低神

28、經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。 洋地黃在心力衰竭的應用要點地高辛應用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應與利尿劑、某種ACE抑制劑和β－受體阻滯劑聯(lián)合應用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡管β－受體阻滯劑可能對運動時心室率增加的控制更為有效。,2002-10-30,19,地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主張早期應用。不推薦應用于NYHA心功能Ⅰ級患者。地高辛常用劑量0.25m

29、g/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日或隔日1次。雖然有學者主張應用地高辛血清濃度測定指導選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要。長期應用地高辛，劑量在一般認可的治療范圍內(nèi)，是否會產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。,2002-10-30,20,Ⅱ、其他藥物 一、醛固酮拮抗劑 人體心

30、肌有ALD受體。ALD除引起低鉀、低鎂外，可致自主神經(jīng)功能失調(diào)；交感神經(jīng)激活而副交感神經(jīng)活性降低。更重要的是，ALD有獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用。人心力衰竭時，心室醛固酮生成及活化增加，且與心力衰竭嚴重程度呈正比。因而，ALD促進心肌重塑，特別是心肌纖維化，從而促進心力衰竭的發(fā)展。心力衰竭患者，ACE抑制劑可急性降低血ALD水平，但長期應用作用微弱，僅降20%左右，且個體差異很大；血ALD水平波動范圍大。

31、即使ACE抑制劑能降低靜息ALD水平，亦不能防止運動后AngⅡ和ALD水平的升高。故ACE抑制劑加上醛固酮拮抗劑益處更大。臨床應用建議 對近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級心力衰竭患者，可考慮應用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d。至于醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚有待確定。,2002-10-30,21,二、AngⅡ受體阻滯劑 AngⅡ受體阻滯劑（ARB）可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生

32、的AngⅡ和AngⅡ1受體結(jié)合。因此理論上此類藥物對AngⅡ不良作用的阻斷比ACE抑制劑更直接、更完全。應用ARB 后血清AngⅡ水平上升與AngⅡ2受體結(jié)合加強，可以發(fā)揮有利的效應。ARB 對緩激肽的代謝無影響，因此，它不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能對心力衰竭有利的作用，但也不會產(chǎn)生可能與之有關(guān)的咳嗽不良反應。應用ARB 治療心力衰竭希望療效至少等同于ACE抑制劑，而不良反應更少。,2002-10-30,22,ARB在心力衰竭的應

33、用要點ARB治療心力衰竭有效，但未證實相當于或優(yōu)于ACE抑制劑。未應用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代?？捎糜诓荒苣褪蹵CE抑制劑的患者。ARB和 ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能惡化。心力衰竭患者對β－受體阻滯劑有禁忌時，可纈沙坦與ACE拮抗劑合用。,2002-10-30,23,三、鈣拮抗劑 臨床上應用鈣拮抗劑未改善心力衰竭患者的癥狀或提高其運動耐量，短期或長

34、期使用這類藥物治療可導致嚴重的不良心血管反應。 鈣拮抗劑在心力衰竭的應用要點由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心力衰竭的治療。考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心力衰竭患者應避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，氨氯地平對生存率無不利影響。,2002-10-30,24,四、環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應用

35、 環(huán)腺苷酸（cAMP）依賴性正性肌力藥包括：①β－腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺；②磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)。 cAMP正性肌力藥在心力衰竭的應用要點由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應用3～5d。推薦劑量：多巴酚丁胺：2～5ug

36、83;kg－1·min－1；米力農(nóng)：50ug/kg負荷量，繼以0.375～0.750ug·kg－1·min－1。,2002-10-30,25,心力衰竭伴心律失常的治療要點無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常藥物治療。持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、曾經(jīng)猝死復蘇、或室上性心動過速伴快速心室率或血液動力學不穩(wěn)定者，應予治療，治療原則與非心力衰竭者相同。Ⅰ類抗心律失常藥不宜用于心力衰竭患者

37、，除非是短期應用于難治性、致死性室律失常。Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危險性，故優(yōu)于Ⅰ類或其他Ⅲ類藥物而推薦應用于心力衰竭患者并心律失常的治療。胺碘酮對預防心力衰竭猝死或延長生存尚無確切有效的證據(jù)，且有一定的毒性，因而不推薦預防性應用，特別是已在應用ACE抑制劑和β－受體阻滯劑的患者。任何心力衰竭并心律失?；颊撸鶓⒁鈱ふ液腿コ鞣N可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低鉀、低鎂血

38、癥；藥物的致心律失常作用，特別是各種正性肌力藥和血管擴張劑。,2002-10-30,26,心力衰竭抗凝、抗血小板治療 心力衰竭時，擴張且低動力的心腔，以及促凝因子活性的增高可能有較高血栓拴塞事件危險，心力衰竭時血栓拴塞事件的年發(fā)生率約為1～3%。抗凝治療可參照以下原則：1、心力衰竭伴房顫及心力衰竭有血栓拴塞史的患者必須長期抗凝治療，可常規(guī)方法口服華法林，并調(diào)整劑量使國際標準化比值保持在2～3之間。2、極低LVEF

39、值、左室室壁瘤、顯著心腔擴大、心腔內(nèi)有血栓存在，這些指標在評估血栓拴塞危險中的意義尚未明確，也缺乏長期抗凝效果的評價。但有些醫(yī)師對上述情況仍給予抗凝治療以預防可能發(fā)生的血栓拴塞事件。3、抗血小板治療常用于心力衰竭以預防冠狀動脈事件，對心力衰竭本身的適應證尚未建立。心力衰竭氧氣治療 慢性心力衰竭并非氧氣治療的適應癥，重度心力衰竭患者氧療可能使血液動力學惡化，但對心力衰竭伴嚴重睡眠低氧血癥患者，夜間給氧可減少ch

40、eyne-stokes呼吸，減少低氧血癥的發(fā)生。,2002-10-30,27,心力衰竭治療建議概要 不同心功能分級心力衰竭患者的治療NYHA心功能Ⅰ級：控制危險因素；ACE抑制劑。NYHA心功能Ⅱ級：ACE抑制劑；利尿劑；β－受體阻滯 劑；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ級：ACE抑制劑；利尿劑；β－受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能Ⅳ級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情

41、穩(wěn)定者，謹慎應用β－受體阻滯劑。,2002-10-30,28,心力衰竭患者治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔擴大，LVEF≤40%）↓去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術(shù)治療做出評定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建做出評定）↓判斷液體潴留情況 ↙

42、 ↘有液體潴留的癥狀和體征 無液體潴留的癥狀和體征 ↓ ↓ 利尿劑 ———————→

43、 ACE抑制劑 （滴定至病情控制后長期維持，即肺部 （NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級） 啰音消失、水腫消退、體重恒定） ↓ ↓地高辛

44、 β－受體阻滯劑－→（NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級） （主要為NYHA Ⅱ、Ⅲ級） ↓ 醛固酮拮抗劑 （NYHA Ⅳ級）,,2002-10-3