直腸癌診療圖解課件

1、直腸癌診療圖解,腫瘤中心三區(qū) 李土華,,直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，其中低位直腸癌占全部直腸癌的70％左右。說到直腸癌治療，就不得不提放化療后直腸全系膜切除術（ TME，包括直腸、直腸周圍系膜脂肪及周圍淋巴結等）、新輔助放化療。,圖 1腫瘤穿透直腸腸壁累及系膜脂肪和淋巴結，沿直腸系膜筋膜的切緣無腫瘤浸潤，可行 TME 。,,對直腸癌患者進行準確分期，有助于判斷患者能否行 TME以及是否需要新輔助放化療。 MRI是直腸

2、癌局部分期最準確的手段，讓我們通過這篇圖譜一起來學習一下。,ESMO指南直腸癌術前分期檢查建議,,ESMO直腸癌TNM分期的細分標準,,T3 亞組,T3 腫瘤定義為侵犯超過直腸固有肌層，但侵犯的距離差異很大。ESMO 標準: T3a 為腫瘤 ＜ 1 mm，T3b 為腫瘤 1 ～ 5 mm，T3c 為腫瘤 5 ～ 15 mm，T3d為腫瘤 ＞15 mm。,,Shin 等分析的 291 例 T3 直腸癌患者中，按侵犯深度將 T3分為 4

3、個亞組: T3a 為腫瘤 ＜1 mm，T3b 為腫瘤 1 ～5 mm，T3c 為腫瘤 5 ～ 15 mm，T3d 為腫瘤 ＞ 15 mm，5年 DFS 在 4 個亞組人群中分別為，86． 5%，74． 2%，58． 3% 和 29% ( P ＜ 0． 001) 。,,盆腔的磁共振 ( 特別是高分辨成像序列的 T2 加權成像)，除了常規(guī)的 T 和 N 分期之外，在T3 的亞分期、環(huán)周切緣受累情況、腔外脈管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴結轉

4、移具有非常明顯的優(yōu)勢。,MRI評估直腸癌腫瘤位置,直腸位于肛門直腸交界處至乙狀結腸之間，直乙交接約在肛緣以上 15 cm處，距肛緣 15 cm以上的腫瘤為乙狀結腸腫瘤。 由于 MRI無法確定肛緣，只能通過肛門直腸角判斷（圖 4）。,圖 4.直腸癌位置劃分：距肛門直腸角＞ 15 cm、10～15 cm、 5～10 cm、＜ 5 cm的腫瘤分別為乙狀結腸腫瘤、高位直腸癌、中位直腸癌、低位直腸癌,MRI評估T分期,有 meta分析顯示， M

5、RI評估腫瘤穿透直腸壁深度的敏感性達 94%，并且能清楚顯示周邊盆腔軟組織結構，所以 MRI是標準的術前評估非表淺型直腸腫瘤的手段。,直腸內超聲評估 T1～T2 MRI評估 T3～T4,MR有時無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層，聯合直腸內超聲（ US）能夠更準確地區(qū)分 T1和 T2。,T1分期，白色箭頭示“C”形相對稍低信號病灶，黑色箭頭示明亮高信號影,T2分期，黑色箭頭示環(huán)形的中等信號病灶，粗箭頭示固有肌層局部變薄，白

6、色箭頭示固有肌層外緣光整,圖 6. T2期直腸癌,,MRI檢測直腸周圍組織浸潤的敏感性為 82%，腫瘤侵犯或促結締組織增生反應均可表現為直腸周圍浸潤（圖 7），為了避免分期不足，出現直腸周圍浸潤即作為 T3期腫瘤。,,T3分期，黑色箭頭示不規(guī)則形的稍高信號病灶穿透固有肌層，粗箭頭示固有肌層外緣可見毛刺樣低信號,T4a分期，粗箭頭示不規(guī)則形的中等信號病灶穿透固有肌層并侵犯腹膜返折。,T4b分期直腸下段環(huán)狀狹窄，腫瘤侵犯鄰近左側肛提肌,圖

7、 9.直腸癌前列腺轉移,CT應用于直腸癌T分期的局限性,1.分期不足或者分期過度。2.原因：空間分辨率高，軟組織分辨率低。3.MRI禁忌癥時選擇。,,圖1 患者男性，53歲，CT軸位片顯示腫瘤與精囊腺間隙模糊，右側精囊腺體積和密度無明顯改變，CT過低診斷為T3期。術中發(fā)現腫瘤與右側精囊腺粘連，切除了部分精囊腺組織，術后病理檢查證實精囊腺旁見癌侵潤,,圖3-4是兩例T2期過度診斷為T3期的病人，CT影像見腫瘤處直腸外壁形狀不規(guī)則，脂

8、肪間隙模糊，有條索狀影。術前均診斷為直腸癌侵犯全層，術后病檢為腫瘤侵犯腸壁肌層。,MRI評估環(huán)周切緣（ CRM）,用 MRI術前檢查以明確直腸腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜（ MRF）間的關系，是治愈性 TME是否可執(zhí)行的解剖基礎。,圖 2.直腸周圍的系膜脂肪被 MRF（紅色箭頭）包繞（ Pr-前列腺， V-精囊）,,CRM 指的是手術解剖表面，對應于直腸的無腹膜部。CRM 陰性是指腫瘤邊緣和手術切緣之間的距離≥ 1 mm，其局部復發(fā)率顯著低于

9、CRM 陽性的腫瘤。CRM是局部復發(fā)最有力的預測因子。 CRM 2 mm提示局部安全（圖 3）。,圖 3.環(huán)周切緣受累情況,圖 8. T3期 MRF+直腸癌,除了 CRM外， MRI還需要評估內容有：直腸周圍或遠隔淋巴結是否轉移（ N分期 ）,T1～T4期淋巴轉移風險依次為 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。 ?經直腸 US、CT、MRI檢查臨近器官侵犯的敏感性相似，但 MRI檢測淋巴結轉移的敏感

10、性和特異性較差。 ?當淋巴結直徑 > 5 mm、邊界不清或呈現異質性時可以確定存在淋巴結轉移，但并非所有陽性淋巴結均能滿足上述條件。,進行 N分期時，所有的淋巴結均應納入評估，研究顯示較小的淋巴結同樣存在惡性可能。,,晚期 MRF+和 N+腫瘤的預后欠佳（圖 10），這類患者需要接受更為積極的新輔助治療。,圖 11.直腸系膜外淋巴結轉移的直腸癌 TME后局部復發(fā),,標準的 TME局限于直腸系膜內，因此若 MR提示存在直腸系膜外淋

11、巴結轉移，應行更廣泛的手術切除或鞏固性的放療。無論淋巴結浸潤程度多寡（圖 12），均提示預后不良。,圖 12.直腸癌患者 T2加權圖像：少量直腸系膜外淋巴結轉移（左）；紅箭頭：大量直腸系膜外淋巴結轉移，且右側邊界不清（右）,ESMO建議對直腸癌應根據復發(fā)風險進行分層治療,,,分層指標主要依據MRI 評價結果，包括腫瘤浸潤深度（T 分期）、淋巴結轉移數目（N 分期）、腫瘤距肛門的距離、直腸系膜筋膜（mesorectal fascia, M

12、RF）和腸壁外脈管（extramural vascular invasion, EMVI）侵犯情況等，最終可分為極低危組、低危組、中危組和高危組。,,在這四組中，極低危組可以不接受新輔助放化療而直接手術。低危組，T1 ～2 期直腸癌; 早期的 T3N0 患者，MＲI 評估腫瘤浸潤深度 ＜ 5 mm、MＲF 和 EMVI 未受侵犯，并且腫瘤位于提肛肌以上，可直接進行手術，若術后病理報告不良預后因素如存在淋巴結轉移或環(huán)切緣陽性等，再補充行

13、放化療或化療。,,中危組，低位的 T2期，T3 腫瘤浸潤深度≥5 mm 并且 MＲF 未受侵犯的T3 期，存在淋巴結轉移，或是部分 T4a( 如僅侵犯部分腹膜) 患者，新輔助放化療對該類患者能有效降低局部復發(fā)率，放化療具體選擇長療程或是短療程仍有爭議，但長療程放化療的優(yōu)勢是 pCＲ 率更高。,,高危組，MＲF 受侵犯的 T3 期直腸癌，以及 T4a、T4b或髂血管旁淋巴結轉移的患者，長療程的放化療后間隔 6 ～8 周手術是治療的首選模式

14、，如高齡或是不能耐受長療程放化療的患者可考慮 5 ×5Gy 短療程放療。,常規(guī)分割放療和短程快速放療,直腸癌術前放療方式目前國際上最常用的術前放療方式有兩種：常規(guī)分割放療和短程快速放療。常規(guī)分割術前放療方案，是給予患者盆腔常規(guī)分割放療 DT 50~50.4 Gy /25~28 f，休息 4~6 周后進行手術。,,此時腫瘤組織壞死和纖維化明顯，可以達到縮小腫瘤與降期的目的。同時周圍組織急性射反應已經消退，降低了手術難度與并發(fā)

15、癥。缺點是從發(fā)現腫瘤到手術治療間隔時間長，增加了遠處轉移的幾率，而且增加了患者經濟上的負擔。,,短程快速術前放療方案由瑞典學者提出，具體為給予患者25 Gy/5 f/5 d放療，48小時內進行手術。對于可切除的直腸癌 已有研究表明 短程放療與常規(guī)放化療的局部控制率和總體生存 ＯＳ 相似 。短程放療與常規(guī)分割治療相比降低了遠處轉移的可能，縮短了住院時間，并且減少了患者放療的費用，更容易被患者和外科醫(yī)生接受。,,但缺點也很明顯：術中出

16、血、切口愈合不良、吻合口瘺等風險加大；間隔太短，沒有給放療充分發(fā)揮效果的時間。降期和保肛的作用減低。短程放療的腫瘤降期率低于常規(guī)放化療,術前放療：選擇常規(guī)分割放療或短程放療？,常規(guī)放療能帶來更高的病理完全緩解（pathological complete response，pCR）率（16% vs 1%）。Maas M 的研究表明［11］，術前常規(guī)放療能提高患者的局控率，并有 15%~27% 的患者獲得 pCR，而pCR 率與預后相關。

17、因此，常規(guī)分割放療是目前多數放療中心的首選。,,目前 ＮＣＣＮ 指南推薦短程放療可用于 Ｔ３ 或 Ｎ＋期的直腸癌 但不推薦Ｔ４ 期患者做短程放療。同時強調了做短程放療需要經過多學科團隊討論 預測患者是否有腫瘤降期的需要并考慮遠期毒性反應。,,在ＥＳＭＯ指南中 對于ＭＲＩ評估為中危的患者 可選擇短程放療或常規(guī)放化療。 中危的危險因素包括Ｔ３＞５ｍｍ ，Ｎ１-２期，直腸系膜筋膜 ＭＲＦ 陰性和腸壁外脈管侵犯 ＥＭＶＩ 陽性。對于Ｔ４ 或