痙攣的臨床處理策略

1、,康復醫(yī)學科 崔顯超,痙攣的臨床處理策略,痙攣概述,上運動神經元病損后，由于脊髓和腦干反射亢進而出現的肌張力異常增高的綜合征。痙攣是上運動神經元綜合征的重要“陽性”體征，其可限制患者運動而導致功能障礙。,,廣泛接受的定義： 一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射逾常為特征的運動障礙。 痙攣的速度依賴即為伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。 痙

2、攣的表現有：巴賓斯基反射陽性，折刀樣反射陽性，陣攣陽性，去腦強直和去皮質強直陽性。,痙攣產生的機制1、抑制性輸入減少2、失神經超敏感3、運動神經元樹突縮短或后根傳入纖維側突芽生,視頻,,患者目前存在的問題,原因分析,內在原因：產生的機制外在因素：1、早期體位擺放不到位2、軀干肌力不平衡3、PT治療中時機不正確,這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，異?；顒幼顝?。這種體位使偏癱側骨盆后旋，患側下肢外旋，同時也增也加了

3、骶尾部，足跟外側和外踝處褥瘡的發(fā)生。,仰臥位,步行時患者低頭導致下肢伸肌肌張力增高,誤用所致的典型偏癱步態(tài),患者一味進行上肢拉力、握力訓練，家屬架著走等等,治療方案,1、良肢位擺放（抗痙攣體位）2、軀干肌抗痙攣模式訓練（核心肌群）3、運動順序4、生物反饋的應用5、其他治療（藥物、手術、矯形器等）,1、預防及對抗異常痙攣模式的發(fā)生2、保護肩關節(jié)及早期誘發(fā)分離運動3、預防繼發(fā)性關節(jié)攣縮、畸形及肌萎縮4、防止壓瘡、墜積性肺炎及

4、深靜脈血栓,抗痙攣體位的重要性,多數研究者認為在患者生命體征穩(wěn)定，神經學癥狀不再發(fā)展后48h可進行。 患者病情穩(wěn)定在監(jiān)護病房就應該進行?？祻驮皆?，肢體功能恢復越好。 有研究者認為在入院急性期在治療的同時進行良肢位的擺放并堅持全過程。,體位擺放開始的時間,針對偏癱患者出現的上肢屈肌痙攣模式，體位擺放使其處于伸展位；下肢的伸肌痙攣模式，體位擺放使其處于屈曲位。,要點,,,上抬,,外展,,,,伸直 掌心向上,,上抬,

5、,屈曲,,避免 外旋,仰 臥 位,1、盡量減少仰臥位的時間，因其受頸緊張性反射和迷路反射的影響。 2、骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生褥瘡的危險性增加。3、避免被子太重而壓迫偏癱足造成足尖的外旋。4、避免使用過高的枕頭，頭部不要有明顯的左右偏斜（可以稍偏向患側 ）,仰臥位注意事項,,,向后旋轉,,拉出,,,伸直 掌心向上,,屈髖屈膝,,伸髖、屈膝、背屈,患 側 臥 位,此側臥位軀干應稍稍后仰，偏癱側肩部略向前伸，避免偏癱側肩部

6、過多承受身體壓力而引起疼痛；保持偏癱側肩胛骨前伸位時，不能直接牽拉患側上肢，以避免對患側肩關節(jié)的損傷。,患側臥位注意事項,,,,,,,伸直,,屈曲內旋,,屈曲,,背屈,前伸,健 側 臥 位,手腕呈背伸位，防止手屈曲在枕頭邊緣足不能內翻懸在枕頭邊緣兩腿之間用枕頭隔開,健側臥位是患者最舒適的體位，也對患側肢體有益。,健側臥位注意事項,床 上 坐 位,坐位姿勢,坐位姿勢 雙足垂直于膝下，平放在地板上，腳尖向前，雙足分開與肩同

7、寬，髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)均保持90度。患側上肢放于體前，于上肢下墊一枕頭給與支撐。,,,,,輪椅良肢位（上肢）,輪椅良肢位（下肢）,抑制異常反射性模式 應用各種神經發(fā)育治療技術對患側肢體出現的不同程度的異常反射性模式進行抑制，可緩解痙攣。如對于腦血管意外患者出現的痙攣，可通過Bobath技術、Rood技術以及PNF技術抑制痙攣模式，調整肌張力，以建立正確的姿勢模式和功能活動模式。,反射抑制性模式 （RIP）,軀干

8、抗痙攣模式,針對抑制異常運動和異常的姿勢反射而設計的一些運動模式,Bobath,反射抑制性模式,,肩的抗痙攣模式,Bobath,反射抑制性模式,,手的抗痙攣模式,Bobath,反射抑制性模式,Bobath,關鍵點的控制,軀干胸骨柄中下段，主要控制軀干的張力軀干伸展，使全身伸肌占優(yōu)勢，成為抑制全身性屈曲模式的方法軀干旋轉, 可以破壞全身性屈曲、伸展模式。,Bobath,通過改變異常模式中的幾個關鍵點來改變整個異常模式,關鍵點的控制

9、,a、b控制中部（胸骨）關鍵點 c 控制上肢遠端關鍵點,Bobath,肌電生物反饋 肌電生物反饋可減少靜止時肌痙攣及其相關反應，也可抑制被動牽伸時痙攣肌的不自主活動。利用肌電生物反饋再訓練痙攣肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。,軀干肌多媒體生物反饋1 健側肌肉放松訓練2 患側肌力增強訓練,運動順序,一般情況下：近端→遠端近心端→遠心端先粗大→后精細,其他治療 (1) 巴氯芬 ( Baclof

10、en ) ：一種肌肉松弛劑，脊髓內突觸傳遞強有力的阻滯劑，同時作用于單突觸和多突觸反射而達到緩解痙攣的目的。該藥對脊髓性痙攣有效，對腦損傷痙攣幾乎無效。應用時從小劑量開始，每次5 ~ 10mg，每日2次，每3日增加5mg，直到痙攣緩解為止，通常每日最大量可達80mg。,局部注射治療  主要用于緩解靶肌肉或小肌群痙攣。這種方法使藥物集中在關鍵肌肉，減少了全身副作用。肌肉注射：目前最常用的是肉毒毒素。其中A形肉毒梭菌毒素

11、(botulinum toxin A, BTXA ) 是一種較強的肌肉松弛劑，肌肉注射后在局部肌肉內彌散，與神經肌肉接頭的膽堿能受體結合，阻滯神經突觸乙酰膽堿的釋放，從而緩解肌肉的痙攣。(2) 鞘內注射：常用巴氯芬。對常規(guī)口服藥物反應不良或不能耐受的患者，或其他物理療法如電刺激等不起作用的難治性痙攣，以及嚴重痙攣伴劇烈疼痛的患者可考慮鞘內注射，所需劑量僅為口服用藥的1%。,(3) 神經或運動點阻滯：應用酒精，酚或局麻藥進行

12、神經阻滯，所產生的影響持續(xù)時間長。手術治療當痙攣不能用藥物和其他方法緩解時，可考慮用手術治療。通過破壞神經通路某些部分，而達到緩解痙攣的目的。包括神經切斷、高選擇性脊神經根切斷、脊髓部分切斷、肌腱切斷或肌腱延長。,矯形器的應用 可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣。如用于內收肌痙攣的外展矯形器，用于屈肘肌痙攣的充氣壓力矯形器，用于足下垂內外翻的踝足矯形器等。其作用除了能防止肌痙攣的加重外，還能防止攣縮，應早期積極

13、采用。,痙攣處理中治療師的作用,評估和教育患者指導患者制定目標提供康復干預:減輕陽性體征的影響對痙攣處理小組其他成員提供反饋和咨詢,痙攣治療進展,進展一：痙攣PT的病理生理基礎/原理進展進展二：許多新方法 超聲治療 rTMS應用（經顱磁刺激技術 ） 生物反饋應用 、、、、進展三：PT