腎小球腎炎

1、第十一章泌尿系統(tǒng)疾病(Diseases of Urinary System),,,病理教研室 張景航,,教學內容 腎小球腎炎 腎盂腎炎 腎和膀胱常見腫瘤,解剖生理：泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。,,概 述｜Overview,,概 述｜Overview,,表面觀,,概 述｜Overview,,,切面觀,,概 述｜Overview,腎單位 是由腎小球及其相連的腎小管組成。,,概 述｜Overview,腎小球

2、 由血管球和腎球囊構成。,概 述｜Overview,血管球毛細血管腔的血液濾入腎小囊腔形成原尿,概 述｜Overview,腎小球由血管球和腎球囊構成。,,概 述｜Overview,濾過膜（filtering membrane） --屏障作用（機械屏障、電荷屏障） 1.內皮細胞 2.基底膜（膠原、層粘連蛋白、硫酸肝素） 3.臟層上皮細胞/足細胞 正常濾過膜對水、小分子溶質有高通透性，白蛋白等幾乎完全不能通過

3、,,概 述｜Overview,概 述｜Overview,濾過屏障模式圖,,腎的各組成部分之間聯(lián)系密切，損傷時常相互影響腎小球不能再生，腎小管再生能力很強腎的代償儲備能力很大，注意早期可能出現(xiàn)的癥狀非常重要,,第一節(jié) 腎小球腎炎,,概念 是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應性疾病。分類 1.原發(fā)性腎小球腎炎 2.繼發(fā)性腎小球病變 3.遺傳性腎小球腎炎,,一 、病因及發(fā)病機制

4、 大部分原發(fā)性腎小球腎炎及繼發(fā)性腎小球腎炎由免疫機制引起。與腎小球腎炎發(fā)病有關的抗原 （內源性抗原、外源性抗原）,,內源性抗原 腎小球性抗原（腎小球基膜抗原、系膜細胞的 細胞膜抗原等）。 非腎小球性抗原（核抗原、免疫球蛋白等）。外源性抗原 生物性抗原（病源微生物） 生物性抗原（藥物、異種血清等）。,抗原抗體復合物是引起腎小球損傷的主要原因。其他如補體依

5、賴的細胞毒反應、細胞免疫、補體激活等免疫機制也可引起腎炎發(fā)生。,循環(huán)免疫復合物性腎炎 抗體與非腎小球性可溶性抗原結合，形成免疫復合物，沉積在腎小球內，常與補體結合引起腎小球損害，屬III型超敏反應。電鏡下呈高電子密度致密物，可定位于系膜區(qū)、內皮下、上皮下；免疫熒光顯示沉積物內的Ig或補體，呈顆粒性熒光。,,循環(huán)免疫復合物沉積與否及沉積部位、程度取決于：分子大小、電荷（＋－）,,,,上皮下沉積,內皮下沉積,循環(huán)復合物,EM :

6、免疫復合物也稱電子密集堆積物,顆粒狀熒光,,2. 原位免疫復合物性腎炎 抗體與腎小球內固有的抗原成分或經(jīng)血液循環(huán)植入腎小球內的抗原反應，導致原位免疫復合物形成，引起腎炎。,,抗原,抗體,基底膜沉積物,,原位免疫沉積,,,,人類原位免疫復合物性腎炎的經(jīng)典動物模型：抗腎小球基膜腎炎Heymann腎炎,,（1）抗腎小球基膜腎炎：由抗體與基膜本身抗原成分反應引起（Masuqi或腎毒性血清性腎炎）。大鼠腎皮質勻漿注入兔體內，獲得兔

7、抗鼠腎抗體--該抗體注入健康大鼠--抗體與大鼠基膜反應--引起腎炎。,,抗腎小球基膜腎炎示意圖,,免疫熒光：抗體沿基膜沉積，形成連續(xù)線性熒光。感染或其他因素使基膜結構改變或病原微生物與基膜成分具有共同抗原性引起交叉反應。,,抗基底膜腎炎：線型熒光,,（2）Heymann腎炎：是研究人類原發(fā)性膜性腎炎的動物模型。以近曲小管刷狀緣成分（Heymann抗原）免疫大鼠--產(chǎn)生抗體--引起與人膜性腎炎相似的病變。,,Heymann抗原存在于腎

8、小管上皮細胞的刷狀緣及足突細胞外表面。 Heymann抗原與受體相關蛋白構成抗原復合物--抗體與之結合--形成上皮下沉積物。,,Heymann腎炎示意圖,,免疫熒光：沿基膜彌漫顆粒狀Ig或補體沉積。電鏡：基膜與足細胞間小塊狀電子致密物。,3.抗腎小球細胞抗體引起的細胞損傷在無免疫復合物沉積的腎炎中可能起主要內容?？贵w與腎小球細胞抗原成分反應，通過抗體依賴的細胞毒反應機制誘發(fā)病變。如抗系膜細胞抗原的抗體--系膜溶解，系膜細胞增生

9、；抗內皮細胞抗原的抗體--內皮細胞損傷,4. 細胞免疫性腎小球腎炎 產(chǎn)生的致敏的T淋巴細胞可致腎小球損傷。5. 補體替代途徑的激活 個別類型腎炎的發(fā)生主要由補體替代途徑的激活引起，可不伴免疫復合物沉積。,,6.引起腎小球損傷的介質包括細胞和大分子可溶性生物活性物質。補體-白細胞介導的機制是引起腎小球改變的一個重要途徑。,,中性粒、單核細胞 浸潤,蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、細胞因子：IL-1 ,TNF,GBM受損通透性

10、升高,蛋白尿、血尿,系膜細胞增生及基質硬化、基膜增厚,C5a,,C5b~C9,,系膜細胞,,PDGF TGF-β,,,,,,,,,IC沉積于濾過膜上,引起腎小球損傷的其它介質：單核巨噬細胞、血小板、腎小球內細胞、纖維素等介質的共同作用：1.損傷基底膜、內皮細胞、足細胞2.毛細血管通透性增高3.刺激系膜細胞增生4.刺激足細胞增生,二、基本病理變化腎穿刺活檢光鏡：HE、特殊染色（PAS和PASM染色顯示基膜和系膜區(qū)改變；

11、Masson三色染色顯示特殊蛋白性物質、基膜、系膜和膠原纖維）免疫熒光見檢測免疫球蛋白和補體電鏡檢測超微結構改變及免疫復合物沉積部位,,正常腎小球（PASM染色）：腎小球毛細血管基底膜及腎小球系膜基質嗜銀性染成黑色,正常腎小球（Masson染色）：圖的右方是血管極，左方是尿極，淡藍染色的血管袢中可見紅細胞。血管袢附著的藍色部分是腎小球系膜區(qū)。,腎間質,,基本病變包括：腎小球細胞增多基膜增厚和系膜基質增多 炎性滲出和壞死 玻

12、璃樣變和纖維硬化 腎小管和間質的改變,,腎小球細胞增多 增生性腎小球腎炎時，腎小球系膜細胞、內皮細胞和上皮細胞增生，伴中性粒細胞、單核巨噬細胞及淋巴細胞浸潤，腎小球體積增大，細胞數(shù)目增多。,,正常腎小球,增生腎小球,,基膜增厚和系膜基質增多基膜增厚或內皮下、上皮下、基膜內免復合物沉積。增厚的基底膜理化性狀改變、通透性增高--血管袢或血管球硬化。系膜細胞增生--系膜基質增多—嚴重時致腎小球硬化,,基底膜增厚,,炎性滲出和壞死急

13、性腎炎時，腎小球內可有中性粒細胞等炎細胞和纖維素滲出，毛細血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，并可伴血栓形成。,,中性粒細胞滲出,,玻璃樣變和硬化腎小球玻變指HE染色顯示均質的嗜酸性物質堆積。玻璃樣變導致腎小球固有細胞減少甚至消失，毛細血管袢塌陷，管腔閉塞，膠原纖維增加，腎球囊臟、壁層愈合，形成節(jié)段性或整個腎小球硬化。,,透明樣變或硬化,腎小管和間質的改變腎小管上皮細胞可發(fā)生變性。管腔內出現(xiàn)由蛋白質、細胞或細胞碎片凝聚形成的管型。腎間質出血、

14、水腫，少量炎細胞浸潤。腎小球發(fā)生玻璃樣變或硬化時，腎小管可萎縮、消失，間質可纖維化。,腎小管內發(fā)生蛋白變性 腎小管間質可纖維化,三、臨床表現(xiàn)腎小球腎炎引起不同的臨床表現(xiàn)和體征，包括尿量的改變（少尿、無尿、多尿或夜尿）、尿性狀的改變（血尿、蛋白尿和管型尿）、水腫和高血壓。類型：5種,,1.急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome）起病急，常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕至中度蛋白尿，常有水腫和高血壓。嚴重者

15、出現(xiàn)氮質血癥。,,2. 快速進行性腎炎綜合征（rapidly progressive nephritic syndrome）起病急，進展快，出現(xiàn)水腫、血尿、蛋白尿改變后，迅速發(fā)生少尿或無尿，伴氮質血癥，并發(fā)展為急性腎功能衰竭。,,3. 腎病綜合征（nephrotic syndrome）大量蛋白尿（每天尿中蛋白含量達到或超過 3.5g）明顯水腫低蛋白血癥高脂血癥和脂尿,簡稱三高一低,,4.無癥

16、狀性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria）持續(xù)或復發(fā)性肉眼或鏡下血尿，或輕度蛋白尿，或兩者兼有。,,5.慢性腎炎綜合征 （chronic nephritic syndrome）見于各型腎炎終末階段，主要表現(xiàn)為多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質血癥和尿毒癥。,,氮質血癥（azotemia）： 腎小球病變使腎小球濾過率下降，引起血尿素氮和血漿肌酐水平增高，此類生化改

17、變稱為氮質血癥。尿毒癥（ uremia）： 發(fā)生于急性或慢性腎功能衰竭晚期，除氮質血癥外，還有一系列自體中毒的癥狀和體征。,,四、腎小球腎炎的病理類型急性彌漫性增生性腎小球腎炎快速進行性（新月體性）腎小球腎炎 膜性腎小球腎炎（膜性腎?。┹p微病變性腎小球腎炎（脂性腎?。┚衷钚怨?jié)段性腎小球硬化膜性增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎IgA腎病慢性腎小球腎炎,腎小球疾病病理診斷中，應注意病變的分布彌漫性腎炎指病變

18、累及全部或大多數(shù)腎小球（50%）以上。局灶性腎炎指病變累及部分（50%以下）腎小球。球性病變累及整個腎小球的全部或大部分毛細血管袢。節(jié)段性病變累及腎小球的部分毛細血管袢（不超過腎小球切面的50%）。,,㈠ 急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acute diffuse proliferative glomerul onephritis）病變特點：毛細血管內皮細胞和系膜細胞增生病變性

19、質：急性增生性炎癥，又稱為毛細血管內 增生性腎小球腎炎或感染后性腎小球 腎炎發(fā)病特點：起病急,病程短,預后好臨床表現(xiàn)：急性腎炎綜合征為臨床最常見類型，兒童多見,病因 病原微生物的感染 最常見的病原體為A族乙型溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株（12、4、1型等） 腎炎通常在感染1-4周后發(fā)生,,一般認為與A族溶血性鏈球菌感染有關，但非細菌直接引起。 1.發(fā)病前

20、2-3周有鏈球菌感染史 2.發(fā)病時病人血和尿中病原體陰性 3.病人血中抗鏈球菌溶血素‘O’滴度增高,,發(fā)病機制 免疫復合物型腎炎 腎小球內發(fā)現(xiàn)鏈球菌胞質內的抗原成分—免疫損傷；C3沉積于腎小球基膜—患者出現(xiàn)低補體血癥。,,病理變化 肉眼：大紅腎或蚤咬腎,,光鏡腎小球： ⑴內皮細胞、系膜細胞增生、腫脹—體積增大 ⑵中性粒細胞、巨噬細胞浸潤 ⑶毛細血管腔狹窄、閉塞→腎小球缺血 ⑷血

21、管壁纖維素樣壞死、出血，腔內血栓形成腎小管：近曲小管上皮細胞水變性，各種管型腎間質：充血、水腫，少量中性粒細胞、淋巴細胞浸潤,急性彌漫性增生性腎小球腎炎×10,,急性彌漫性增生性腎小球腎炎×40,,蛋白管型 紅細胞管型,,免疫熒光： 基膜和系膜區(qū)IgG和C3沉積，顆粒狀。,電鏡： 在基底膜表面有駝峰狀沉積物,,,臨床病

22、理聯(lián)系： （1）尿的改變：血尿、蛋白尿、少尿、管型尿 （2）水腫（眼瞼、全身）：水鈉潴留，毛細血 管通透性增高 （3）高血壓：水鈉潴留，血容量增加 注：少尿：100-500ml/日，無尿： 小于100ml/日，應與飲水少引起的少尿鑒別。,,結局：（1）兒童預后好，多數(shù)痊愈；（2）1%-2%轉為慢性；（3）不到1%轉為新月體性腎炎。,,（二）快速進行性腎小球腎炎（rapidly progressive

23、 glomerulonephritis）病理學特征：腎小球球囊壁層上皮細胞增生形成新月體（cresent）又稱為新月體性腎小球腎炎或毛細血管外增生性腎小球腎炎臨床表現(xiàn) ：快速進行性腎炎綜合征，成人多見預后：預后差，急性腎衰,,病因 原發(fā)性、繼發(fā)性發(fā)病機理及類型 Ⅰ型：抗腎小球基底膜性腎炎——在GBM內出現(xiàn) IgG和C3的線狀沉積，部分病例為肺出血肺炎綜合征（Goodpasture綜合征：患者的抗GBM抗體與肺泡基

24、底膜發(fā)生交叉反應，臨床反復出現(xiàn)咯血，并有腎功能改變。）,,Ⅱ型：免疫復合物性腎炎 可由鏈球菌感染后腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 IgA腎病發(fā)展來 電鏡：見電子致密沉積物 免疫熒光：顆粒狀 特點：免疫復合物的沉積和新月體形成Ⅲ型：免疫反應缺乏型 無免疫復合物形成，病因、病機不清,,病理變化 肉眼：雙側腎臟體積增大，色蒼白，皮質表面有點狀出血。切面皮質增厚。,,光鏡 腎小球形成細胞性新月體、細胞—纖維性新

25、月體、纖維性新月體--囊腔狹窄、閉塞，壓迫血管叢。腎小管上皮重吸收蛋白發(fā)生細胞內玻變；病變腎單位所屬腎小管上皮萎縮、消失。間質水腫、炎細胞浸潤、纖維化。,,,新月體型腎炎,,,纖維性新月體,細胞性新月體,,,,免疫熒光： I型為線性熒光 II型為顆粒狀熒光 III型為陰性。,,電鏡 可見新月體；GBM損傷，缺損或斷裂,,臨床病理聯(lián)系： 快速進行性腎炎綜合癥—先出現(xiàn)血尿，快速出現(xiàn)少尿、無尿、氮質血癥

26、，晚期腎小球纖維化、玻變，腎單位功能喪失，發(fā)生腎功能衰竭。,,結局： 其預后與新月體性形成的數(shù)目有關 （1）少于50%預后較好； （2）50%-80%可維持或緩解； （3）80%以上則腎功能不能恢復。,,（三）腎病綜合征及相關的腎炎類型腎病綜合征可由多種原因引起，15歲以下兒童多因原發(fā)性腎炎引起，成人多可能與系統(tǒng)性疾病有關（糖尿病、淀粉樣物質沉積、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。,,腎 炎,,濾過膜通透性,高度蛋白尿＞3.5g/2

27、4hr,低蛋白血癥＜30g/L,血漿膠體滲透壓,組織間液,,高度水腫,肝臟合成脂蛋白,高脂血癥、脂尿,,,,,,,,,,,,,腎病綜合征形成機制,,1.膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis） 又稱膜性腎病，早期光鏡下腎小球改變不明顯，病變主要在基膜病變特點：上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密沉積物，GBM彌漫性顯著增厚臨床表現(xiàn)：腎病綜合征，成人最常見,腎病綜合征類型,,發(fā)病機制： 為慢

28、性免疫復合物性腎炎。 病變與Heymann腎炎相似，易感性與HLA位點有關，因HLA位點影響機體產(chǎn)生致腎炎性抗體的能力。原發(fā)者是與易感基因有關的自免疾病，自身抗體與腎小球上皮細胞膜抗原反應，在上皮細胞與基膜之間形成免疫復合物。,,病理變化大體：大白腎光鏡：早期腎小球基本正常，以后基底膜彌漫性增厚，腎小球內炎癥現(xiàn)象不明顯。,,銀染色： 早期GBM外側釘突狀--釘突增大、融合，沉積物被包埋在GBM內，使其增厚--沉積物逐漸被溶解，

29、形成“蟲蝕狀”空隙--空隙漸被基膜樣物質充填。,,,銀黃著色：鞋釘樣,,,膜性腎小球腎炎發(fā)展過程,,免疫熒光：顆粒熒光，GBM內有IgG、C3沉積電鏡：上皮細胞腫脹，足突消失，上皮下有大量電子致密物沉積,沉積物之間形成釘突。 (GBM彌漫均勻性增厚),,Spikes,,electron dens deposits,,臨床病理聯(lián)系： 腎病綜合癥：由于GBM損傷嚴重，通透性明顯增高，小分子和大分子蛋白均可濾過，表現(xiàn)為非選擇性蛋

30、白尿。結局： 常緩慢進展，對腎上腺皮質激素不敏感； 多數(shù)病人蛋白尿持續(xù)存在，最后演變成慢性腎小球腎炎。,,2. 微小病變性腎小球腎炎（minimal change glomerulonephritis）又稱脂性腎病：腎小球基本正常，腎小管上皮細胞內常有大量脂質沉積。病變特點：彌漫性上皮細胞足突消失。發(fā)病機制 與細胞免疫機制有關，T細胞功能缺陷 腎小球多聚陰離子減少 →足突融合（足突?。┡R床表現(xiàn)：腎病

31、綜合癥，兒童，預后好,,病理特征大體：腎臟腫脹，色蒼白，切面腎皮質內出現(xiàn)黃白色的條紋。光鏡：近曲小管上皮細胞內大量脂質沉積和玻璃樣小滴。,,電鏡：(腎小球內無致密物沉積)臟層上皮細胞足突融合或消失免疫熒光：無Ig或補體沉積。,,臨床病理聯(lián)系： 兒童腎病綜合癥--高度選擇性蛋白尿，主要是小分子白蛋白；高脂血癥；高度水腫；低蛋白血癥。結局： 90%以上患者對皮質類固醇敏感，預后較好。,,3. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化（f

32、ocal segmental glomerulosclerosis,FSG）,病變特點：部分腎小球的部分小葉或毛細血管袢發(fā)生硬化。,,免疫熒光：病變處有IgM和C3沉積。電鏡：彌漫性臟層上皮細胞足突消失，并有明顯的上皮細胞從GBM剝脫現(xiàn)象。,,臨床病理聯(lián)系： 多為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿。是兒童腎病綜合征常見的原因。結局： 多發(fā)展為慢性腎炎。小兒患者預后較好，成人較差。,,與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷很重要。本病

33、特點： 1.出現(xiàn)血尿和高血壓的比例較高，常出現(xiàn)腎 小濾過率降低； 2.蛋白尿常為非選擇性； 3.對皮質類固醇治療不敏感； 4.免疫熒光顯示硬化的血管球節(jié)段內有IgM和 C3的沉積。,,4.膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis ）又稱系膜毛細血管性或低補體血癥性腎炎病變特點： 腎小球基膜增厚、系膜細胞增生和系膜基質增多

34、。發(fā)病機制： Ⅰ型免疫復合物型、Ⅱ型補體系統(tǒng)異常臨床表現(xiàn)： 腎病綜合癥，兒童、青少年多見；預后較差,,病理特征光鏡 ：⑴腎小球體積增大、細胞增多。系膜細胞增生，系膜基質增多，血管球小葉分隔增寬，呈分葉狀。⑵腎小球基底膜增厚呈雙層或雙軌狀,,,系膜細胞突起插入鄰近毛細血管袢，形成系膜基質，不是基膜本身的分離,,膜增生性腎小球腎炎示意圖,,電鏡：I型內皮細胞下出現(xiàn)電子致密沉積物。 II型基底膜致密層內有大量塊狀高電子密度

35、的沉積物呈帶狀沉積。,,Ⅰ型,Ⅱ型,,5.系膜增生性腎小球腎炎（ mesangial proliferative glomerulonephritis ） 病變特點： 彌漫性腎小球系膜細胞增生及系膜基質增多發(fā)病機制 ：免疫復合物型腎炎臨床表現(xiàn) ： 腎病綜合征或血尿或蛋白尿或慢性腎炎綜合征,,光 鏡：系膜細胞及基質增生 電 鏡 ：系膜內有沉積物，管壁不增厚 免疫熒光 ：IgM(C3、IgG、IgA)

36、預后：取決于病變的嚴重程度。,,三種帶膜字腎炎的區(qū)別：膜性腎小球腎炎；指基底膜增厚。 膜性增生性腎小球腎炎：指系膜增生和基底膜增厚 系膜增生性腎小球腎炎：僅指系膜增生,,（四）IgA腎病全球最常見的腎炎類型，我國大約占30%機制不明，呼吸道炎癥時，粘膜IgA合成增加并在系膜區(qū)沉著；激活補體替代途徑—腎小球損傷。 臨床表現(xiàn)：

37、反復發(fā)作的血尿或蛋白尿，少數(shù)為腎病綜合征，多見于兒童和青年。,,病理特征光鏡：局灶性節(jié)段性增生或彌漫系膜增寬，偶可有新月體形成。電鏡：系膜區(qū)沉積物免疫熒光：系膜區(qū)IgA和C3沉積,,,IgA腎病,,（五）慢性腎小球腎炎 （chronic glomerulonephritis） 是各型腎炎發(fā)展到晚期的共同結果。病變特點： 大量腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化，又稱慢性硬化性腎小球腎炎 病因和發(fā)病機制： （1）部分有

38、明顯腎炎病史； （2）部分無明顯腎炎病史。,,病理特征大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎 Secondary granulo-Contracted kidney,,光 鏡： 1.病變腎小球玻變、纖維化，呈“腎小球集中 現(xiàn)象”，所屬腎小管萎縮、消失。 2.部分腎小球代償性增大，所屬腎小管擴 張，可見各種管型。 3.間質彌漫性纖維化，伴淋巴、漿細胞浸 潤；細、小動脈玻變、腔狹窄。,硬化

39、 代償性肥大,小管擴大和充滿粉紅色管型,動脈壁增厚,,臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合癥1.多尿、夜尿和低比重尿：濾過率增加，重吸收有限，尿濃縮功能降低。2.持續(xù)性（腎性）高血壓: 腎小球硬化、腎單位嚴重缺血，腎素分泌增加；高血壓致細小動脈硬化，缺血加重。3.進行性貧血:促紅細胞生成素減少；骨髓造血功能受抑制。4.氮質血癥5.尿毒癥,,結局：