食管癌根治術護理查房

1、食管癌根治術,,主講內容,概述,,手術要點,重點,組織學分類,解剖,護理問題,臨床表現(xiàn),診斷,治療,主要手術步驟,洗手護士配合要點,巡回護士配合要點,護理措施,解剖,前后扁窄的肌性管道上端：C6下緣續(xù)咽；下端：T11左側與胃連 接；,生理狹窄,食管入口處,,氣管分叉處,,膈肌裂孔處,,頸段（5cm ）食管入口---胸骨切跡胸段（18cm） 胸骨切跡---膈裂孔處上胸段：胸骨切跡---主動脈弓上緣中

2、胸段：主動脈上緣---肺下靜脈下胸段：肺下靜脈---膈裂孔腹段（2cm）膈裂孔--賁門,食管分段,上段食管入口--主動脈弓上緣 中段 主動脈弓上緣--肺下靜脈 下段 肺下靜脈--賁門,臨床分段,,,發(fā)生于食管粘膜上皮的消化道惡性腫瘤男性多于女性我國食道癌發(fā)病率居世界之首，占各部位死亡率的第二位50~70歲最多見,食管癌,發(fā)病原因,化學性病因：亞硝胺生物性病因：真菌微量元素

3、缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒缺乏維生素：A、B2、C及動物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不 足遺傳易感性食管癌前病變：食管慢性炎癥、上皮不典型增生、賁門失弛緩癥、疤痕狹窄等不良的嗜好及飲食習慣：酒、煙、茶，粗、熱、硬、快及蹲食等習慣粘膜上皮損傷?修復?損傷?細胞增生活躍?癌變,病理分型,鱗狀細胞癌腺癌腺角化癌小細胞未分化癌,臨床分型,,,,,,,髓質型,蕈傘型,潰瘍型,縮窄型,臨床分型,臨床病理分期,TX：原發(fā)腫瘤不能測

4、定T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管纖維膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官,食管癌TNM分期,Nx: 區(qū)域內淋巴結不 能測定 N0：無遠處轉移 N1：區(qū)域淋巴結轉移,Mx:遠處轉移不能測定 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移,賁門、食管淋巴結示意圖,頸部、鎖骨上 氣管旁 隆突下 肺門 肺下韌帶 主動脈旁

5、 食管旁 賁門 胃左血管旁,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),早期： 1. 梗噎感 2.胸骨后燒灼感 3. 異物感 4. 可無癥狀進展期：1. 進行性吞咽困難（典型癥狀） 2. 嘔吐 3. 胸背疼痛 4. 體重下降 晚期： 1. 侵犯穿孔：

6、疼痛、嗆咳、嘔血 2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞 3. 惡病質：消瘦、貧血、低蛋白 4. 遠處轉移：鎖骨上淋巴結、肝臟,診斷,病史：進行性吞咽困難X線食管鋇餐檢查食管鏡檢查食管脫落細胞拉網(wǎng)檢查CT檢查超聲內鏡檢查,治療,手術治療 -根治性手術 -姑息性手術內鏡下治療 -食管擴張，食管支架 -內鏡下電

7、灼切除、 光動力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術為主的綜合治療,手術適應證,早期食管癌中期（Ⅱ）頸段<3cm胸上段<4cm胸下段<5cm全身情況好者中期（Ⅲ）病變在5cm以上無明顯遠處轉移術前放化療與手術綜合放射復發(fā)，無遠處轉移，全身情況良好者,手術禁忌證,病變侵犯范圍大有遠處轉移 全身情況差，呈惡病質,手術療法,左進胸右進胸：管狀胃三切口,手術療法,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1、腫瘤切除率：對奇靜脈和主動脈弓水平有外侵的腫瘤， 右進胸切除機率較高2、手術創(chuàng)傷：右進胸增加了腹部切口但有利于對腹腔淋巴結 的清掃；左進胸不需加腹部切口，但切開膈肌 對呼吸功能有一定損害，亦不利于對腹腔淋巴 結的清掃3、淋巴清掃：右進胸對胸段食管顯露好，

9、便于食管旁淋巴結 的清掃,左、右進胸比較,全胃與管狀胃,全胃,管狀胃,,,胃的動脈血供,,胃短動脈,胃左動脈,胃右動脈,胃網(wǎng)膜右動脈,,,,,,淋巴結,胃的血管網(wǎng),胃左動脈,胃右動脈,胃短動脈,胃網(wǎng)膜左動脈,胃網(wǎng)膜右動脈,管狀胃,管狀胃：以胃底最高點處小彎側1-2cm作為起點，于胃右動脈近幽門側2-3cm分支處切斷胃右動靜脈及所屬小網(wǎng)膜所有組織，以該點作為“管狀胃”裁制的終點，以直線切割縫合器切除至少1/3的胃

10、組織，僅保留胃大彎部制成“管狀胃”，管狀胃外徑約4-6cm為宜,管狀胃優(yōu)點,1、可以有效延長胃的長度，消除吻合后吻合口張力2、管狀胃上窄下寬，形態(tài)上更接近原食管及胃3、管狀胃易置于食管床，其擴張程度較小，對心肺壓迫較輕4、管狀胃在胃血供不變的情況下切除胃小彎側和賁門，使原來供應該區(qū)域的血液重新分配，使殘胃血供更為豐富，有利于吻合口愈合5、減少胃泌酸組織，使胃泌素水平下降，術后反流少，反流性食管炎發(fā)生率降低，應激性潰瘍發(fā)生率低6

11、、管狀胃切除賁門、胃小彎及所屬淋巴結，可減少術后癌腫復發(fā)率,成本高,手術步驟,1、平臥位：腹部胃游離、淋巴結清掃及管狀胃成形2、左側臥位：食管游離、淋巴結清掃劍突水平與腋中線交界處1cm小切口：觀察鏡腋前線第4肋間或第5肋間3cm小切口：主操作孔腋后線第6肋間1cm切口：次孔3、吻合：于主操作孔內吻合 頸段：左胸鎖乳突肌前緣切口分離拿出食管近斷端，將管狀胃經(jīng)右胸食管床拉至頸部行胃-食管吻合,洗手護士配合要點,術前訪視

12、器械準備齊全超聲刀的正確安裝、使用術中無菌操作熟練配合，節(jié)省手術時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生,巡回護士配合要點,術前訪視器械性能的檢查、準備配合麻醉師實施麻醉正確安放手術體位正確連接腔鏡器械，調節(jié)參數(shù)術中加強觀察患者的保溫標本的正確處理妥善固定引流管,可能出現(xiàn)的護理問題及措施,恐懼、焦慮：與環(huán)境改變，對手術的擔憂有關有皮膚完整性受損的危險：與手術時間長及 體位擺放有關疼痛：與手術切口有關有灼傷的危

13、險：與電外科儀器的使用有關有低體溫的危險：與手術暴露有關,可能出現(xiàn)的護理問題及措施,有體液不足的危險：與切口暴露與輸液不足 有關有感染的危險：與手術切口、抵抗力下降、 留置導尿有關潛在并發(fā)癥：出血；腫瘤細胞種植轉移；乳糜胸；吻合口瘺,,恐懼、焦慮：與環(huán)境改變，對手術的擔憂有關,術前訪視，介紹手術室環(huán)境，耐心解答病人提出的問題介紹醫(yī)生資質，介紹成功病例病人進入手術室

14、后熱情接待病人，多與病人交流，盡量滿足病人的要求,有皮膚完整性受損的危險：與手術時間長有關,正確安置體位，骨突處安置軟墊術中加強觀察避免皮膚接觸潮濕、金屬物品,疼痛：與手術切口有關,術前做好解釋安慰工作，告訴病人疼痛與精神心理因素的關系協(xié)助麻醉師實施麻醉教會病人轉移疼痛的方法術后連接好鎮(zhèn)痛泵，并教會其正確使用導尿管、引流管固定好，防止牽拉引起的疼痛注意切口敷料干燥，避免感染加重疼痛,有灼傷的危險：與電外科儀器的使用有關,術

15、前檢查儀器的性能，保證其完好正確安放負極板，保證電流回路的通暢避免病人肢體接觸金屬術中加強巡視不盲目加大電刀功率手術結束后，檢查病人皮膚，做出正確評估,有低體溫的危險：與手術暴露與大量沖洗液的應用有關,術前安放好手術體位后，注意病人保暖術中熟練配合，盡量減少手術時間沖洗液溫度控制于40℃~42℃輸液適當加溫術中加強觀察和監(jiān)測適當使用加溫裝置，如變溫毯等,有體液不足的危險：與手術暴露與輸液不足有關,熟練配合，減少手術時

16、間術中加強觀察，評估尿量，及時補液正確的輸血與輸液配合止血,有感染的危險：與手術切口、抵抗力下降、留置導尿有關,術前30min應用抗生素，超過3h加用抗生素術中嚴格控制參觀人數(shù)術中嚴格各項無菌操作固定好導尿管和引流管，防止逆流保持引流通暢保持敷料干燥，防止感染,潛在并發(fā)癥：出血；腫瘤細胞種植轉移,正確配合，及時止血及時輸血、輸液加強無瘤操作,,小結,預防,,開展衛(wèi)生宣教,開展普查普治,早期診斷及處理,嚴密隨訪