壓瘡評分應(yīng)用

1、壓瘡、跌倒風(fēng)險評估 俞銀華,Page ? 2,Braden壓瘡風(fēng)險評估,Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂 ，由美國健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被

2、認(rèn)為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。,Page ? 3,Braden壓瘡風(fēng)險評估,國內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其使用價值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個方面進(jìn)行評估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素。,Page ? 4,Braden壓瘡風(fēng)險評估量表,Page ? 5,Braden壓瘡風(fēng)險評估量,Braden scale:15～18分低危

3、；13～14分中危；10～12分高危；≤9分極高危時需上報。 Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。,Page ? 6,Braden 壓瘡風(fēng)險評估量表使用指南,感覺知覺程度 能有意義地反映出于壓力相關(guān)的不適。1分：完全限制。對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2分：大部分受限制。只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對疼痛或

4、不適感覺障礙。3分：輕度受限。對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達(dá)不適感，或者機(jī)體的一到兩個肢體對疼痛或不適感感覺障礙。4分：沒有改變。對其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。,Page ? 7,Braden 壓瘡風(fēng)險評估量表使用指南,潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。1分：持久潮濕。由于出汗，小便等原因使皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2分：非常潮濕。皮膚經(jīng)常但不是總處

5、于潮濕狀態(tài)，中單每班至少換一次。3分：偶爾潮濕。每天大概需要額外的更換1次中單。4分：通常皮膚是干的，常規(guī)更換床單即可。,Page ? 8,Braden 壓瘡風(fēng)險評估量表使用指南,活動能力 軀體活動的能力。1分：臥床不起。限制在床上。2分：受限于輪椅。行走能力嚴(yán)重受限沒有行走能力。不能承受自身的重量或在幫助下坐椅或輪椅。3分：偶爾步行。白天在幫助或無幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班大部分時間在床上或輪椅上過。4分：經(jīng)常步

6、行。每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次,Page ? 9,Braden 壓瘡風(fēng)險評估量表使用指南,移動能力 改變/控制軀體位置的能力。1分：完全受限。沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2分：嚴(yán)重受限。偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置改變。3分：輕度受限。能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置。4分：經(jīng)常獨(dú)立地完成大幅度的體位改變。,Page ? 10,Brad

7、en 壓瘡風(fēng)險評估量表使用指南,營養(yǎng) 平常的食物攝入模式。1分：營養(yǎng)重度攝入不足。從來不能吃完一頓飯，很少能攝入所給食物量的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白質(zhì)，很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食，或者禁食或清夜攝入或輸液輸入大于5天。2分：可能營養(yǎng)攝入不足。很少吃完一頓飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白質(zhì)攝入3份。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或管飼。3分：營養(yǎng)攝入不當(dāng)?？蓴z入供給量的一半以上。每天

8、4份蛋白質(zhì)。偶爾會拒絕肉類，如果供給食品通常會吃掉?；蚬茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分營養(yǎng)所需。4分：營養(yǎng)攝入良好。每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物。通常吃4份蛋白質(zhì)或更多。兩餐間偶爾進(jìn)食，不需要其他事物補(bǔ)充。,Page ? 11,Braden 壓瘡風(fēng)險評估量表使用指南,摩擦和剪切力1分：有此問題。移動需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或椅子上時?；?，需要大力幫助才能重新擺體位。攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。