可視氣管插管技術在困難氣道中的應用

1、二、困難氣道的定義,1993年 ASA困難氣道的定義：①困難氣道：指在經過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師管理下 患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。②面罩通氣困難：指在面罩給予純氧和正壓通氣的 過程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前 SpO2>90 % 的患者無法維持SpO2 90%以上③喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的

2、任一部分。④困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下插管時間大于10分鐘或 嘗試3 次以上插管失敗。,2003年ASA對氣道管理策略做了修改,氣道管理的范圍應從原先局限于困難氣道擴大到所有需要管理的氣道。并要求采取更為安全的策略，盡可能避免由于意外困難插管而導致的緊急情況。提高了喉罩通氣的地位，把喉罩通氣從緊急路徑轉移到了常規(guī)路徑。非緊急情況下，也可常規(guī)采用喉罩進行通氣。所以當喉鏡暴露失敗后，只有在喉罩和面罩

3、通氣都出現(xiàn)困難時才可以認為發(fā)生了困難氣道。,困難氣道的原因,困難氣道的發(fā)生有多方面的因素也有不同的分類方法,㈠按病因分類,⒈氣道解剖生理變異 主要指先天性或出生后發(fā)育過程中出現(xiàn)的解剖異常 表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯位咬頜、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大。,下頜退縮與困難插管有關 下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時妨礙舌體移位,⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖結構畸形 許多疾患如頸椎強

4、直、顳下頜關節(jié)病變、彌漫性骨質增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、喉水腫、類風濕疾病,,㈠按病因分類,,上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導致困難氣道的發(fā)生。⒊創(chuàng)傷后致解剖結構畸形 口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道 出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位 頭面部手術后會發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困

5、難氣管插管,,內分泌疾病肢端肥大癥,,扁桃體肥大,甲狀腺腫,,⒊創(chuàng)傷后致解剖結構畸形 口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道 出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位 頭面部手術后會發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。,㈡按路徑分類,有人認為需從影響氣道的路徑上來重新認識困難氣道認為任何可能的病因，都是通過一個或多個特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作

6、的因素均有可能導致困難氣道的發(fā)生。美國Michigam大學成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。,,⒈口腔或鼻腔 口腔：有門齒前突或松動、張口受限、大舌、 舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹 窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。 鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。 這些因素限制了導管的直接通過，并使得在直接喉鏡插管時置入喉鏡片

7、、按壓及推移舌體和暴露、擴大視野均受到影響，因而無法看清喉部組織結構。,,⒉咽腔和喉腔 主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會厭和聲帶固定、會厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤) 、疤痕等造成聲門移位等。 通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴重病例可能會發(fā)生完全性阻塞。,腫瘤和囊腫 -頭與頸,喉息肉&喉乳頭

8、狀瘤,感染,會厭炎&會厭膿腫,,⒊氣管 ①氣管內損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄②氣管內腫瘤阻塞氣道③因鄰近部位腫瘤壓迫： 甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會導致氣管塌陷。 ④ 頸部多次手術史的患者往往會出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。這類因素可使得導管在進入氣管過程中受到限制。,傳統(tǒng)直接喉鏡下建立人工氣道,,傳統(tǒng)直接喉鏡已經使用了近80年,傳統(tǒng)直接喉鏡下建立人工氣道,,設計不能滿

9、足臨床多樣化需求，臨床使用面臨挑戰(zhàn)： 張口受限、上門齒前突、高喉結、巨大會厭,,快誘導--直接喉鏡插管失敗--怎么辦？,未預料到的困難氣道流程圖-困難氣道處理的專家共識(2009),全麻快速誘導,面罩可以通氣,面罩不能通氣,直接喉鏡,喉罩、插管喉罩,調整喉鏡片,管芯/探條/光棒,視頻喉鏡,纖維氣管鏡,,,,,喉罩,食管氣管聯(lián)合導管,環(huán)甲膜穿刺,可視硬質管芯,,不能暴露聲門,,,不能通氣,可以通氣,成功,,,,,幫助、喚醒,,,,預料

10、到困難氣道--能使用視頻喉鏡嗎？,預料到的困難氣道流程圖-困難氣道處理的專家共識(2009),清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉自主呼吸,喉鏡暴露聲門成功,直接插管或誘導,無創(chuàng)方法,插管成功,有創(chuàng)方法,取消手術,纖維氣管鏡,管芯/探條/光棒,喉罩、插管喉罩,可視喉鏡,可視硬質管芯,經鼻盲探,喉鏡暴露聲門失敗,有創(chuàng)方法,,,,,,,,,,,,,視頻技術的優(yōu)勢,利用各種發(fā)射和折射鏡，光導纖維，微攝像制造的喉鏡或者支氣管鏡光的傳導技術克服眼光只能直視的

11、局限先進工具的使用，減少了困難氣道發(fā)生率 所見即所得，能見即能插,,視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難,視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難,全麻快速誘導,面罩可以通氣,面罩不能通氣,直接喉鏡,,,,,喉罩,,不能暴露聲門,,,不能通氣,可以通氣,成功,,,,,幫助、喚醒,,,喉罩、插管喉罩,調整喉鏡片,管芯/探條/光棒,視頻喉鏡,纖維氣管鏡,食管氣管聯(lián)合導管,環(huán)甲膜穿刺,可視硬質管芯,,,,,,,視頻喉鏡直接取

12、代直接喉鏡--困難不再困難,清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉自主呼吸,喉鏡暴露聲門成功,直接插管或誘導,無創(chuàng)方法,插管成功,有創(chuàng)方法,取消手術,纖維氣管鏡,管芯/探條/光棒,喉罩、插管喉罩,可視喉鏡,可視硬質管芯,經鼻盲探,喉鏡暴露聲門失敗,有創(chuàng)方法,,,,,,,,,,,,,視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難,視頻喉鏡常規(guī)替代直接喉鏡--優(yōu)越性,傳統(tǒng)的“困難氣道”不再是困難，提升了臨床安全避免醫(yī)源性交叉感染-SARS開放視野，減少損傷,操

13、作符合習慣 易于掌握便于臨床教學,視頻喉鏡整個操作過程較傳統(tǒng)的直接喉鏡法更加準確、直觀和容易，從而可避免強烈應激發(fā)應,通氣困難的可能性,可從病人的病史中找到線索:以前的麻醉記錄鼾聲大、睡眠呼吸暫停提示氣道梗阻 肥胖病人的大舌體阻礙氣道開放 ,且粗而僵硬的頸部妨礙頭和下頜的操作,通氣困難的可能性,先天異常如Pierre-Robin綜合癥和21-3體綜合癥慢性疾病如粘液水腫和肉狀瘤病急性問題如假膜性喉炎、會厭炎或扁桃體