四川省中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范

1、護士的職責,照顧患者,治療的協助者,,健康教育者,,協調者,,前言,一．2010年全國護理工作會精神1.馬曉偉部長肯定過去5年的工作，《護士條例》的出臺保障了全國200萬護士的利益。2.提出今后護理工作的重點：把強化基礎護理，改善護理服務作為今年工作的重中之重，做出成績，顯出實效。,二．衛(wèi)生部出臺關于加強臨床護理工作的三個文件,1.關于加強臨床護理工作的通知1）統(tǒng)一思想，認識重要性——轉變重專業(yè)，輕基礎，重技術，輕服務的觀念，夯實

2、基礎護理，豐富服務內涵，提高護理質量護士的職責：WHO2000年《護理工作范疇的報告》指出：①照顧患者是護士的核心工作 ②護士的治療的協助者③護士的健康指導者 ④護士是協調者2）落實條例，規(guī)范護士行為——健全各項制度常規(guī)職責，根據《分級護理指導原則》明確護理服務內涵、服務項目和工作標準，包括對患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理‘康復和健康指導，向社會公開。,二．衛(wèi)生部出臺關于加強臨床護理工作的

3、三個文件,2.以病人為中心，改進護理服務1）做好基礎護理，逐步解決依賴家屬或護工的想象。2）落實護士負責的基礎護理工作，加強考核3）.全面履行護士義務，落實基礎護理職責——醫(yī)院可聘用少量經過培訓的護理員從事生活護理，護理員不得從事重癥監(jiān)護和新生兒的生活護理。,,4）簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、病危病重護理記錄如何做？①取消一般護理記錄②采用表格化護理文書③護士用于書寫的時候小于半小時,二．衛(wèi)

4、生部出臺關于加強臨床護理工作的三個文件,3.加強管理，促進護理質量的持續(xù)改進1）充實臨床一線護士，嚴格限制非護士崗位安排護士2）加強護理管理，提高臨床護理質量扁平化管理，精簡層級，建立落實基礎護理責任制，臨床護士實行責任制，確定質量標準3）組織領導有力，保障措施到位醫(yī)院加強領導，加大經費投入，提高護士待遇，向臨床一線傾斜實行同工同酬。,,2.關于引發(fā)《住院患者基礎護理服務項目（試行）等三個文件的通知》：住院患者基礎護理服務項目

5、，基礎護理服務工作規(guī)范，常用臨床技術服務規(guī)范。3.關于印發(fā)《2010年“優(yōu)質服務示范工程”活動方案》的通知。活動目標：2年時間——2010年——2011年 2個階段——2010年底創(chuàng)出100所優(yōu)質示范醫(yī)院，300個優(yōu)質示范病房，600個優(yōu)質示范個人；2011年推廣。 2個滿意——患者滿意，社會、政府滿意,,,,護理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理

6、活動等的客觀資料，具有法律效力，應嚴肅對待，妥善保管。護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護理記錄單、手術清點記錄單。,衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知,1.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2.住院病歷內容包括（護理部分）醫(yī)囑單、體溫單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。3.2010年3月1日起實行。,,,,一、護理文件書寫基本要求　　　　?。ㄒ唬┳o理文件書寫應當客觀

7、、真實、準確、及時、完整。保持動態(tài)連續(xù)性。文字要簡明扼要，使用醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，時間記錄到分鐘。,,,,一、護理文件書寫基本要求?。ǘ┮驌尵燃蔽Ｖ匕Y，未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間?！。ㄈ┳o理文件應當版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標點正確。,,,,一、護理文件書寫基本要求　 （四）各項欄目應逐項填寫完

8、整，并由相應護士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護士/未注冊護士。進修護士應當由接受的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)的實際情況認定后書寫護理文件。,,,,一、護理文件書寫基本要求　?。ㄎ澹鴮戇^程中如需要修改時，應當用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、

9、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡?！　。┤朐海ㄞD入）時間、出院時間、手術（分娩）時間、死亡時間等，在各種護理文件上的描述都應一致。,,,,二、體溫單書寫要求及內容　　體溫單用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況?！?（一）體溫單的內容包括病人姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、日期、手術（分娩）后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等項目。,,,,二、體溫單書寫要求及內容　?。ǘ?/p>

10、）眉欄及表格欄均用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫。　?。ㄈ┨顚憽叭掌凇睓跁r，每頁第一日應填寫“年、月、日”，其余六天只填寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫“年、月、日”或“月、日”。,,,,二、體溫單書寫要求及內容　　（四）填寫“手術（分娩）后日數”欄時，以手術（分娩）次日為手術后第一日，用藍筆填寫“1”連續(xù)填寫14天。如果第一次手術后14天內實施第二次手術，則在第二次手術的次日用1/2表示第二次手術后的第一日，再逐日填

11、寫至14天，三次以上手術記錄方法以此類推。,,,,二、體溫單書寫要求及內容?。ㄎ澹┰?0℃～42℃間相應時間格內，用紅筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡等項目，除手術不寫時間外，其他各項都應寫出相應時間，使用24h時間制，要求具體到分鐘。如“入院于×時×分”。,,,,（六）病人請假或因故離院，需經主管醫(yī)生同意并履行相應的手續(xù)后，護士方可在體溫單呼吸線10～15次處用藍黑墨水筆注明“請假”，在離院和來院

12、時各測一次體溫。測量體溫時，外出檢查和未請假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在體溫單呼吸線10～15次處用藍筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10～15次處用藍筆注明“拒測”，并在護理記錄單上記錄據測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。,,,,（七）呼吸線以下各欄包括住院周數均用藍黑墨水筆填寫，用阿拉伯數字計數，可免記計量單位?！?1．大便次數：應當每24

13、小時記錄一次，記錄前一日的大便次數。無大便用“0”表示，大便失禁或人工肛門以“*”表示，灌腸符號用“E”表示。0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，11/ E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次，“*/E”表示灌腸后大便多次。若記錄大便量時，用“大便次數/大便量”表示。,,,,（七）呼吸線以下各欄包括住院周數均用藍黑墨水筆填寫，用阿拉伯數字計數，可免記計量單位?！　?．出入量：應當記錄前一日24小時的液體及固體出入

14、總量，用ml、g表示，分別填寫于相應欄內。入量包括食物、鼻飼、飲水、藥物、液體等。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液量等。,,,,（七）呼吸線以下各欄包括住院周數均用藍黑墨水筆填寫，用阿拉伯數字計數，可免記計量單位?！　　?．血壓、體重：應當根據醫(yī)囑和護理常規(guī)測量，常規(guī)每周至少記錄一次，入院當天應有血壓、體重記錄。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。醫(yī)囑qd、q12h測量血壓者，記錄在相應日期的血壓欄內。入院時或住院期間因病情不允

15、許測量體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。加體溫紙要測量血壓和體重。手術病人術晨要測量血壓并記錄。,,,,（七）呼吸線以下各欄包括住院周數均用藍黑墨水筆填寫，用阿拉伯數字計數，可免記計量單位?！　?．空格：作為機動，根據病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。,,,,（八）體溫曲線的繪制　　　　　　1．體溫符號：口腔溫度以●表示，腋下溫度以×表示，直腸溫度以○表示。相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上

16、不連線。,,,,（八）體溫曲線的繪制　　2．測量體溫的頻率：一般病人常規(guī)每日測量1～2次，新入院病人每日測量3次、連續(xù)3天，危重病人、手術后病人每日測量4次體溫，連續(xù)測量3天，根據病情變化，隨時測量。若體溫在37.5℃～38.5℃之間者每日測量3次；體溫＞38.5℃者每日測量4次，連續(xù)3天體溫正常后改為每日1～2次。體溫＞39℃的高熱病人每日至少測量6次體溫，體溫正常后連續(xù)測量3天。手術病人術前日晚8時和術日晨8時要測量體溫。,,,,

17、（八）體溫曲線的繪制　　3．物理降溫半小時后，測量的體溫用○表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并以紅虛線與物理降溫前的體溫相連，下次體溫應與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫無改變，則在原體溫符號外劃一○；若降溫后體溫不降反而上升，則將●畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連；若病人高熱經多次物理降溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。,,,,（八）體溫曲線的繪制　　4．體溫低于35℃，在35℃線處用藍筆劃一●，并在藍點處向

18、下劃一↓表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連?！　?．體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以 “V”表示核實。,,,,（八）體溫曲線的繪制 6．人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）的體溫繪制，在35℃線處用藍筆劃一↓表示，長度不超過2小格，并與相鄰的體溫相連。同時，在體溫單相應日期的空格內填寫“人工冬眠”。,,,,（九）脈搏、心率曲線的繪制 1．脈搏用●表示，相鄰的脈搏用紅線相

19、連，如在同一平行線上不連線。 2．脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃○表示。,,,,（九）脈搏、心率曲線的繪制 3．脈搏短絀時，心率以○表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。 4．使用心臟起博器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。,,,,（十）呼吸曲線的繪制 1．呼吸用●表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同一平

20、行線上不連線。 2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數，并與相鄰呼吸相連。,,,,（十）呼吸曲線的繪制 3．呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃○表示。 4．使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應以R表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。,,,,三、醫(yī)囑單 醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。

21、醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，下達時間具體到分鐘。,,,,三、醫(yī)囑單護士須及時、準確地執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯系，確認無誤后方可執(zhí)行。,,,,1．長期醫(yī)囑（1）有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。（2）長期醫(yī)囑可由醫(yī)生直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室護士或當班護士及時分別轉抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸血、注射、口服、其他等），每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。,,,,

22、1．長期醫(yī)囑（3）手術、轉入的醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在紅線下的醫(yī)囑欄內用紅筆寫明“術后醫(yī)囑”或“轉入醫(yī)囑”。（4）重整醫(yī)囑由主管醫(yī)師轉抄并簽名，護士核對后簽名。,,,,2．臨時醫(yī)囑（1）有效期在24小時內，護士應在短時間內執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名。（2）臨時醫(yī)囑需要取消時，應由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內用紅筆標注“取消”并簽時間及全名。（

23、3）臨時醫(yī)囑由醫(yī)生執(zhí)行的應由執(zhí)行醫(yī)生簽名。,,,,三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經醫(yī)生核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑，護士應當據實補記執(zhí)行時間并簽名。,,,,三、醫(yī)囑單藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性劃（＋），陰性用藍筆劃（－）表示。,,,,三、醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。要求記錄準確、及時，字跡清晰

24、、無污染，并簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。醫(yī)囑執(zhí)行單內容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉抄日期和時間、轉抄護士簽名、醫(yī)囑內容、醫(yī)囑停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護士簽名等。,,,,四、護理記錄單 護理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫(yī)護理措施應當體現辨證施護。,,取消一般護理記錄單,,,,四、護理記錄單 （一）總

25、體要求 1．入院時間和記錄時間不能是同一時間，記錄時間應晚于入院時間。首次記錄應在2小時內完成。,,,,四、護理記錄單 （一）總體要求 2．入院時的生命體征，記錄在體溫單上，如果是正常的，護理記錄單上可以不記錄；如果異常，還必須記錄在護理記錄單上；如記錄時間距離測量時間在30分鐘以內，可寫在記錄時間行，如大于30分鐘則記錄生命體征的時間為具體測量的時間。,,,,四、護理記錄單

26、 （一）總體要求 3．入院介紹的時間，根據病人的病情可以在不同的時間向病人及家屬介紹，最好在本班內完成。如急診入院的病人，需要醫(yī)生、護士立即進行搶救、處理，應待病情穩(wěn)定后，再對病人或家屬進行入院介紹。,,,,四、護理記錄單 （一）總體要求　　4．病人出現病情變化時，護士除了及時記錄外，須及時報告醫(yī)生，并做好通知醫(yī)生的記錄，以備查?！　?．病人出現病情變化、治療用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血等

27、情況時，都必須有記錄。,,,,四、護理記錄單 （一）總體要求 6．病情需要定時翻身而家屬或病人拒絕翻身的，應再次向家屬或病人講清楚翻身的重要性及不翻身可能出現的后果，若仍拒絕翻身，則請家屬或病人在護理記錄單上簽名；如果家屬或病人拒絕簽名，護士應在護理記錄單上記錄，并做好交班和上報科室負責人的相關工作。,,,,危重病人護理記錄單 危重病人護理記錄單是護士根據醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。

28、危重病人護理記錄單適用于搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情的病人。,,,,危重病人護理記錄單 1．危重病人護理記錄單應根據醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時間應具體到分鐘。病情觀察應根據各?？频淖o理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。,,,,危重病人護理記錄單 2．記錄內容包括病人的姓名、年齡、科室、住院號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和

29、效果、護士簽名等。 3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。,,,,危重病人護理記錄單 4．危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。,,,,危重病人護理記錄單 5．大手術后病人根據術后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2～3天。手術前記錄同一般病

30、人護理記錄單內容，手術當天重點記錄手術時間、手術名稱、麻醉方式、返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。,,,,危重病人護理記錄單 6．危重病人護理記錄白班交班前小結12小時（日間）出入量，夜班交班前總結24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。總結的出入量用紅筆在文字下劃雙線標識。 7．特殊?？朴涗泦危焊鶕∪瞬∏椤？铺?/p>

31、點制定?？谱o理記錄單，如：ICU、CCU、神經外科等。,,,,五、手術清點記錄單 手術清點記錄單是指巡回護士對手術病人術中護理情況及所用的器械、敷料數量的據實記錄，應當在手術結束后即時完成。,,,,五、手術清點記錄1.記錄內容包括病人姓名、科室、床號、住院號、手術日期、時間、手術名稱、所用各種器械及敷料的名稱與數量的清點核對情況、手術器械護士和巡回護士簽名等。2.手術開始時前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種

32、器械及敷料的名稱與數量，并逐項準確填寫。,,,,五、手術清點記錄3.手術中追加的器械、敷料應及時記錄。4.手術過程中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。,,,,五、手術清點記錄5.體腔關閉前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現器械、敷料的數量與術前不符或器械有缺損，護士應及時要求手術醫(yī)師共同查找，如經查找后

33、的數量仍與術前不符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在手術清點記錄單上的“其他”欄內注明，并由手術醫(yī)師簽名。,,,,五、手術清點記錄單6.器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽名。7.手術完畢，巡回護士將手術清點記錄單放于病人病歷內。,,,,五、手術清點記錄單8.手術無菌包的滅菌指示卡和和手術植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標識，經檢查后粘貼于手術清點記錄單的背面。,手術安全核查記錄,WHO推廣使用《手術安全核對表

34、》與《手術風險評估表》2009年病人安全目標之四：嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。,手術安全核查記錄,參加核查人員：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同完成。核查時段：麻醉實施前、手術開始前、病人離室前。核查內容：病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等。術中輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。主持及簽名：有麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、巡回護士三方確認并簽字名。,實施分級護理

35、,衛(wèi)生部關于印發(fā)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》 分級護理原則　 確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。,特級護理,（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生

36、命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。,一級護理：,（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。,二級護理:,（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。,三級護理：,（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。,護士實施的護理工作包括：

37、,（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（四）提供護理相關的健康指導。,對特級護理患者的護理包括以下要點：,（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據醫(yī)囑，準確測量出入量；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施

38、安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班。,對一級護理患者的護理包括以下要點：,（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。,對三級護理患者的護理包括以下要點：,（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變

39、化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關的健康指導。,如何落實分級護理？,護理質量患者滿意度文字記錄,文字記錄,分級護理巡視單出入量記錄單生命體征監(jiān)測記錄血糖監(jiān)測記錄…….,分級護理巡視記錄單,以一級護理為例注：基礎護理內容 ?？谱o理內容 健康指導內容,,,中醫(yī)護理病歷,,,,中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范總體要求　　中醫(yī)整體護理病歷是在現代護理

40、觀的指導下，采用中西醫(yī)結合的護理方法，對患者實行辯證施護全過程的完整記錄。用藍筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項填寫齊全，不用符號代替文字，符合護理文件書寫的一般規(guī)則。護理病歷須經上級護士或護士長審閱并檢查其內容完整，護理措施切實可行，突出中醫(yī)特色，體現動態(tài)變化，并記錄上級護士查房指導的內容。,,,,一．入院評估表（一）眉欄1．職業(yè)：應具體到崗位，如工人應寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。2．入院診斷：填寫1～2個主要的中西醫(yī)診斷病名

41、。,,,,一．入院評估表（二）主訴及簡要病情1．主訴：簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱、咳嗽、頭痛3天；③右下腹疼痛伴惡心嘔吐8小時等。2．簡要病情（１）本次發(fā)病的原因（誘因），如外感風寒、飲食不節(jié)、七情內傷等。（２）主要癥狀，如精神萎蘼、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。3．既往史：包括診斷、時間、是否治愈。如：三年前患潰瘍性結腸炎，已治愈。4．生命體征：填寫

42、入院當日第一次測量的數據。,,,,一．入院評估表（三）四診內容 在望、聞、問、切的理論指導下，全面評估患者的整體情況，重點了解與主證有關的陽性體征，以利辯證分析和提出護理診斷。各項內容可選擇打勾，若無合適的選擇，請在其他欄內描述清楚。（四）心理社會評估：沒有符合的項目可以不選擇，空格按要求填寫，3歲以下患兒空項。（五）入院評估表須在入院當班內完成，護士長在72小時內審閱完畢。,,,,二．護理診斷/問題項目表　　根據患者入院評

43、估，參照標準護理計劃，按急重為主的順序，將患者的護理診斷/問題列入該表中。（一）中醫(yī)護理診斷（護理問題）　　1．概念：中醫(yī)護理診斷是護理人員在中醫(yī)理論指導下，對個人、家庭或社會，現存或潛在的健康問題，或生命過程中的反應所做出的一種臨床判斷。它是以中醫(yī)八綱辯證為綱，用四診合參進行辯證分析，是選擇施護措施達到整體健康平衡目標的中藥依據。,,,,二．護理診斷/問題項目表（一）中醫(yī)護理診斷（護理問題）2．要求　（１）護理診斷的順序：可

44、按馬斯洛基本需要層次論進行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化提出新的護理問題?！。ǎ玻┳o理診斷應表達準確，括號內說明診斷的依據、原因等相關因素。如：飲食清淡調理的需求（與發(fā)熱、納差有關）、清理呼吸道無效（與脾虛濕盛、痰液粘稠有關）。,,,,（一）中醫(yī)護理診斷（護理問題）2．要求　　（３）在書寫相關因素時，避免引起法律糾紛的陳訴。如：皮膚完整性受損（與未及時翻身，組織受壓有關），應為：皮膚完整性受損（與強迫體位，全身營養(yǎng)不良性

45、水腫有關）　　（４）護理診斷要有針對性，注意個體差異，掌握“同病異護”、“異病同護”、“因人、因時、因地制宜”的原則。　?。ǎ担┳o理診斷應體現動態(tài)性、階段性，當病情發(fā)生變化或轉歸時，及時制定新的護理診斷。,,,,二．護理診斷/問題項目表（二）護理評價　　1．對每個護理診斷/問題實施相應的護理措施后，其結果合評價按括號內標準（A:已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無進展，未解決；E：惡化

46、）選擇相應的字母，填在“評價”欄內。,,,,二．護理診斷/問題項目表（二）護理評價　　2．護理評價的記錄，必須是此護理診斷基本解決或出院后最后一次的評價結果。如：護理診斷：體溫過高，在住院期間可反復出現多次，其“評價”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。（三）護理記錄單：根據病情使用一般護理記錄單或危重護理記錄單。,,,,二．護理診斷/問題項目表（四）出院評估表　　1、出院評估：是患者在住院期間，責任護士按照中醫(yī)護理程序對患