2016年第一季度護(hù)理不良事件

1、2016年第一季度護(hù)理不良事件案例成因分析討論會(huì),2016年4月 日,2016年第一季度護(hù)理不良事件匯總,2016年上半年護(hù)理不良事件匯總,未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度致醫(yī)囑漏執(zhí)行：外二科1例報(bào)告時(shí)間：2016年3月21日11:50事件經(jīng)過(guò)：2016年3月21日11:45護(hù)士發(fā)現(xiàn)35床高新兵患者的術(shù)前用藥0.9%NS100ml+頭孢曲松鈉1g，未帶入手術(shù)室，立即報(bào)告主管醫(yī)生，囑即刻給予補(bǔ)輸。原因分析：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)送患者入手術(shù)室前，未

2、認(rèn)真查對(duì)是否有術(shù)前用藥。整改措施：加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任護(hù)士護(hù)送患者入手術(shù)室制度，切實(shí)做到“誰(shuí)的病人誰(shuí)送，誰(shuí)送誰(shuí)負(fù)責(zé)”；科室護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)術(shù)前用藥流程督查，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士送患者入手術(shù)室流程培訓(xùn)。,導(dǎo)管滑脫：共計(jì)11例（胸腔閉式引流管自行脫出1例、負(fù)壓引流球自行脫出2例、硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落2例、胃管自行拔除3例、尿管自行拔除1例、留置針連接不良2例）內(nèi)一科：2016年2月6日08:10（胸腔閉式引流管自行脫出）事件經(jīng)

3、過(guò)：護(hù)士于07:30巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者胸腔閉式引流管自行脫出，立即檢查患者傷口，患者傷口無(wú)出血，無(wú)滲液，傷口周圍皮膚稍紅腫，告知值班醫(yī)生，用碘伏消毒傷口，給用無(wú)菌紗布包扎。原因分析：患者年齡大，偶有意識(shí)不清；引流管固定不牢固；責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士對(duì)注意事項(xiàng)交待不全，演示不到位。整改措施：引流管縫合固定；防脫管注意事項(xiàng)交待到位，告知脫管并發(fā)癥及及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員的重要性；巡視病房認(rèn)真細(xì)致，能在引流管稍松動(dòng)時(shí)就發(fā)現(xiàn)并處理。,外二科：201

4、6年1月21日08:20（負(fù)壓引流球自行脫出）事件經(jīng)過(guò)：2016年1月20日18:50護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)21床楊增太的右下肢切口負(fù)壓引流球自行脫出，切口無(wú)出血，患者無(wú)不適，立即報(bào)告值班醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析：引流球固定不牢固，縫線只是單邊固定縫合；健康教育不到位，患者及家屬不掌握防導(dǎo)管滑脫的方法。整改措施：與醫(yī)生溝通，引流管雙邊縫合固定于皮膚上；加強(qiáng)健康教育，使患者及家屬掌握防導(dǎo)管滑脫的方法。,外二科：2016

5、年2月24日23：50（負(fù)壓引流球自行脫出）事件經(jīng)過(guò)：2016年2月24日23:40護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)28床楊紅兵的右下肢切口負(fù)壓引流球自行脫出，切口無(wú)出血，患者無(wú)不適，報(bào)告值班醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析：健康宣教不到位，患者及家屬不掌握防導(dǎo)管滑脫的方法，未能引起高度重視；引流球固定不牢固，縫線只是單邊固定縫合。整改措施：加強(qiáng)健康教育，使患者及家屬掌握防導(dǎo)管滑脫的方法并引起高度重視；與醫(yī)生溝通，引流管應(yīng)雙邊縫合固

6、定于皮膚上。,外一科：2016年2月16日08:30（硬膜外鎮(zhèn)痛泵滑脫）事件經(jīng)過(guò)：2016年2月15日01:35護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接處拉脫，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑停觀察通暢情況，患者未訴不適。原因分析：接手術(shù)病人時(shí)未認(rèn)真觀察膠布固定情況；健康宣教不到位，以至患者及家屬?zèng)]有防范意識(shí)。整改措施：接手術(shù)病人護(hù)士認(rèn)真觀察膠布固定情況；與手術(shù)室人員溝通以后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛泵固定。,外二科：2016年1月21日08:00（硬

7、膜外鎮(zhèn)痛泵滑脫事件經(jīng)過(guò)：2016年1月21日07:30巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)33床保忠平留置的硬膜外鎮(zhèn)痛泵，硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接處拉脫，患者無(wú)不適。報(bào)告值班醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，麻醉醫(yī)生給拔除硬膜外導(dǎo)管，囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析：健康教育不到位，患者未引起重視，熟睡后拉脫；硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接不緊密。整改措施：手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士交接時(shí)，重點(diǎn)檢查硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接處是否連接緊密，必要時(shí)，再次加強(qiáng)銜接；健康指導(dǎo)到位，讓患者及家

8、屬掌握防滑脫的方法及導(dǎo)管滑脫的嚴(yán)重性。,感染性疾病科：2016年2月28日12:00（胃管自行拔除）事件經(jīng)過(guò)：患者于2016年2月28日11:30自行將鼻飼管拔出，患者無(wú)不適，報(bào)告科主任與護(hù)士長(zhǎng)，加強(qiáng)健康宣教，加強(qiáng)巡視，妥善固定導(dǎo)管。原因分析：巡視病房與觀察不到位；未妥善固定導(dǎo)管；健康宣教不到位。 整改措施：加強(qiáng)巡視；加強(qiáng)健康宣教；妥善固定導(dǎo)管。,外一科：2016年2月13日18:50（胃管自行滑脫）事件經(jīng)過(guò)：2016年2月1

9、3日18:10護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者自行將胃管拔除，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者屬于服刑人員，情緒低落，對(duì)治療不配合。整改措施：對(duì)此類特殊人群加強(qiáng)心理護(hù)理，詳細(xì)告知配合治療的重要性。,外一科：2016年3月23日02:35（胃管自行拔除）事件經(jīng)過(guò)：2016年3月23日02:25護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)2床患者自行將胃管拔除，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者

10、因大量飲酒,出現(xiàn)酒后戒斷癥狀。 整改措施：對(duì)此類酒精戒斷綜合癥病人加強(qiáng)看護(hù)，必要時(shí)規(guī)范使用約束帶。,外一科：2016年3月17日20:00（尿管自行拔除）事件經(jīng)過(guò)：2016年3月17日19:50患者訴翻身時(shí)，不慎將尿管拔除，報(bào)告夜班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置尿管。原因分析：健康宣教不到位；固定氣囊不牢固；導(dǎo)尿前未認(rèn)真檢查氣囊是否完好。整改措施：認(rèn)真執(zhí)行留置尿管操作規(guī)程，氣囊內(nèi)注入生理鹽水10—15ml，插管前認(rèn)真檢查氣囊是否完好

11、。,重癥醫(yī)學(xué)科：2016年1月24日16:30（留置針連接不良）事件經(jīng)過(guò)：2016年1月24日16:00值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者輸液器與留置針連接處滑脫并有血液流出約10ml（給立即夾閉留置針及更換輸液器）原因分析：值班護(hù)士未認(rèn)真查看患者各管路連接情況；清醒患者未告知其在床上活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。整改措施：護(hù)理人員養(yǎng)成隨時(shí)關(guān)注各管路通暢及連接是否緊密；告知患者留置針使用注意事項(xiàng)。,外一科：2016年2月2日08:40（留置針連接不良）事件經(jīng)

12、過(guò)：2016年2月2日06:20護(hù)士在準(zhǔn)備為38床患者進(jìn)行采血標(biāo)本時(shí)，發(fā)現(xiàn)留置針與頭皮針連接處脫落（10%GS500ml+10%氯化鉀1g）導(dǎo)致床單及被套潮濕，發(fā)現(xiàn)后立即消毒留置針肝素帽，更換頭皮針輸液器、床單、被套，患者無(wú)特殊不適。原因分析：巡視病房時(shí)，觀察不到位，不細(xì)致，只觀察液體通暢情況，未查看穿刺部位。 整改措施：夜班護(hù)士認(rèn)真落實(shí)巡視制度，巡視病房認(rèn)真、細(xì)致。,穿刺部位皮膚異常3例（內(nèi)二科1例、中醫(yī)科1例、傳染科1例）內(nèi)二

13、科：2016年3月13日09:00（穿刺部位皮疹形成）事件經(jīng)過(guò)：3月10日11:30給予患兒使用淺靜脈留置針，于3月12日09:00輸液體，發(fā)現(xiàn)患兒留置針部位可見6cm×7cm的皮疹，無(wú)破潰、無(wú)膿性分泌物，立即給拔除留置針、消毒，報(bào)告值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)癥處理，給用達(dá)克寧軟膏涂創(chuàng)面，保持干燥。原因分析：留置針?lè)筚N過(guò)敏反應(yīng)可能；無(wú)菌操作不嚴(yán)。 整改措施：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；留置針?lè)筚N過(guò)敏反應(yīng)可能，上報(bào)藥劑科。,感染性疾病科：2

14、016年1月27日11:00（穿刺部位皮膚硬結(jié)、壓痛）事件經(jīng)過(guò)：患者于1月27日10:00在輸液途中訴穿刺部位及血管疼痛，護(hù)士查看時(shí)，液體滴入通暢無(wú)滲漏但血管走向紅、有硬結(jié)、壓痛，無(wú)腫脹，立即報(bào)告科主任與護(hù)士長(zhǎng)，經(jīng)指示給云南白藥粉外敷，B超檢查報(bào)左上臂皮下組織水腫，應(yīng)與患者進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)不足、體質(zhì)差、長(zhǎng)期輸入左氧氟沙星注射液有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)觀病情變化及加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。原因分析：與患者體質(zhì)差、缺乏營(yíng)養(yǎng)有關(guān)；與長(zhǎng)期輸入刺激性藥物有關(guān)。整

15、改措施：靜脈治療時(shí)加強(qiáng)患者病情評(píng)估及藥物性質(zhì)評(píng)估，合理選擇靜脈及注射針頭型號(hào)；加強(qiáng)巡視及健康教育；嚴(yán)格交接班。,中醫(yī)疼痛康復(fù)科：2016年2月3日08:30（穿刺部位腫脹）事件經(jīng)過(guò)：患者在輸液過(guò)程中訴左手背部脹痛，經(jīng)查看穿刺部位發(fā)現(xiàn)液體滲漏，左手背部腫脹2cm×2cm，立即拔出針頭，給硫酸鎂濕敷后，腫脹明顯消退，22:00查看患者穿刺部位腫脹消除。原因分析：當(dāng)班護(hù)士巡視病房不及時(shí)；輸液時(shí)未詳細(xì)告知輸液注意事項(xiàng)；患者血管彈性

16、稍差。整改措施：認(rèn)真落實(shí)巡視制度，細(xì)致觀察穿刺部位，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,外二科：2016年1月26日（患者不請(qǐng)假外出事件）事件經(jīng)過(guò)：2016年1月26日21:30護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)3床郭瑤不經(jīng)請(qǐng)假擅自外出，立即打電話要求其即回病房，患者答應(yīng)，23:00巡視病房，患者仍未歸。1月27日10:30患者返回病房，再次向患者交待住院期間不能外宿，患者要求出院，按自動(dòng)出院辦理。原因分析：健康教育不到位；患者認(rèn)為病區(qū)太吵，影響睡眠。整改

17、措施：加強(qiáng)健康教育；22:00以后要求病區(qū)熄燈睡覺，保持病區(qū)安靜；注重對(duì)健康教育有效性的評(píng)估，讓患者切實(shí)了解外宿的不良后果；夜班護(hù)士做好病房管理，按時(shí)熄燈睡覺，保持安靜。,查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)事件（外一科1例、消毒供應(yīng)室4例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科2例）外一科：2016年1月16日10:30（查對(duì)制度不嚴(yán)，導(dǎo)致同一患者2個(gè)住院號(hào)）事情經(jīng)過(guò)：患者2016年1月14日入院，入院前有兩個(gè)住院號(hào)，接診護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，將接診時(shí)醫(yī)囑系統(tǒng)與電子病歷系

18、統(tǒng)各自分別接入一個(gè)住院號(hào)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，于2016年1月16日10:00責(zé)任護(hù)士繪制三測(cè)單時(shí)未找到與醫(yī)囑系統(tǒng)一致的患者信息。原因分析：患者第一次入號(hào)后未及時(shí)收住院，也未消號(hào)，再次入院時(shí)又重新入號(hào)，導(dǎo)致電腦系統(tǒng)內(nèi)有兩個(gè)住院號(hào)；接診護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。,整改措施：及時(shí)上報(bào)信息科進(jìn)行完善，將與醫(yī)囑系統(tǒng)住院號(hào)一致的電子病歷號(hào)接診后醫(yī)生完善電子病歷；科室護(hù)士接診病人時(shí)認(rèn)真核對(duì)住院號(hào)；每位護(hù)士對(duì)已入號(hào)但未收住的病人及時(shí)給予消號(hào)，責(zé)任到人。,消毒供

19、應(yīng)室：2016年2月12日18:10（查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)）事件經(jīng)過(guò)：2016年2月12日消毒供應(yīng)中心給內(nèi)一科發(fā)送一個(gè)胸穿包，內(nèi)一科醫(yī)生在為患者做胸穿時(shí)，打開內(nèi)層包后發(fā)現(xiàn)無(wú)洞巾。原因分析：消毒供應(yīng)中心工作人員在檢查、包裝胸穿包時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，造成包內(nèi)物品不齊全。整改措施：供應(yīng)室護(hù)士加強(qiáng)相關(guān)制度及操作流程學(xué)習(xí)，熟知各種滅菌包的物品配置；護(hù)士長(zhǎng)整理各類滅菌包的配置目錄并粘貼于醒目位置，便于護(hù)士熟記、核對(duì)。,消毒供應(yīng)室：2016年3

20、月12日11:30（查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)）事件經(jīng)過(guò)：2016年3月12日消毒供應(yīng)中心給內(nèi)一科發(fā)送胸穿包1個(gè)，內(nèi)一科醫(yī)生為病人做胸穿時(shí)，打開內(nèi)層包布時(shí)，發(fā)現(xiàn)引流管漏水，給立即更換。原因分析：由于護(hù)士在檢查包裝胸穿包時(shí)，未嚴(yán)格檢查物品質(zhì)量，造成包內(nèi)物品破損。 整改措施：對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行批評(píng)教育，加強(qiáng)工作責(zé)任心；護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)控。,消毒供應(yīng)室：2016年3月12日15:30（查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)）事件經(jīng)過(guò)：2016年3月12日消毒供應(yīng)中心工作人員

21、給內(nèi)一科發(fā)送胸穿包，內(nèi)一科醫(yī)生打開給病人做胸穿時(shí)，發(fā)現(xiàn)包內(nèi)無(wú)試管。原因分析：由于消毒供應(yīng)中心工作人員在檢查包裝胸穿包時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，造成包內(nèi)物品不齊全。整改措施：同上一例。,消毒供應(yīng)室：2016年2月24日18:10（查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)）事件經(jīng)過(guò)：2016年2月24日消毒供應(yīng)中心護(hù)士宋桂梅在檢查包裝時(shí)，由于不細(xì)心將所有滅菌包外包裝標(biāo)簽日期書寫錯(cuò)誤（寫成2016年2月24日—2月30日）在裝載時(shí)，本人及時(shí)發(fā)現(xiàn)重新書寫標(biāo)簽。原

22、因分析：護(hù)士書寫包裝標(biāo)簽時(shí)不夠細(xì)心。整改措施：由于本人及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在未滅菌之前將所有待滅菌包裝標(biāo)簽重新書寫后再進(jìn)行滅菌，以避免造成臨床及手術(shù)科室在使用時(shí)的誤導(dǎo)。,中醫(yī)疼痛康復(fù)科：2016年3月10日11:20（查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)）事件經(jīng)過(guò)：藥劑科在發(fā)藥時(shí)，錯(cuò)把25床李菊琴寫成王小妹，中醫(yī)科護(hù)士楊曉在查對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)更改，未造成不良后果。原因分析：藥劑科工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 整改措施：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)更改、未造成不良后果；鼓

23、勵(lì)Ⅳ級(jí)護(hù)理不良事件上報(bào)。,中醫(yī)疼痛康復(fù)科：2016年2月28日15:10（查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)）事件經(jīng)過(guò)：責(zé)任護(hù)士吳貴軍在發(fā)藥時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，誤將原住院已出院患者7床陳建榮的磁療貼發(fā)給新入7床郭正漢，在回治療室發(fā)出院帶藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩名患者的藥發(fā)錯(cuò)，并及時(shí)給予調(diào)換，未造成不良后果。原因分析：責(zé)任護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，只對(duì)床號(hào)不對(duì)姓名。整改措施：及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，給予調(diào)換，未造成不良后果；嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真采用反問(wèn)式核對(duì)方法；護(hù)士

24、長(zhǎng)對(duì)年輕護(hù)士查對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，使其養(yǎng)成良好的查對(duì)習(xí)慣。,燙傷事件（婦產(chǎn)科1例）Ⅱ級(jí)不良事件事件經(jīng)過(guò)：產(chǎn)婦楊某，于2016年1月26日16:10在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，患者家屬于19:00左右擅自給產(chǎn)婦使用熱水袋，夜班護(hù)士分別于19:57給病人停吸氧，23:00為病人翻身，01:00為病人取沙袋，04:00巡視病人時(shí)未發(fā)現(xiàn)皮膚異常，于08:30交班時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者左下肢大腿外側(cè)淺Ⅱ度燙傷，燙傷面積27cm×15cm，其

25、中可見散在水泡3個(gè)（2.0cm×1.5cm、4.0cm×2.2cm、5cm×1.2cm）原因分析：對(duì)患者及家屬健康教育落實(shí)不到位；值班護(hù)士巡視病房時(shí)不注重細(xì)節(jié)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者家屬擅自使用熱水袋。,燙傷事件（婦產(chǎn)科1例）Ⅱ級(jí)不良事件整改措施：發(fā)現(xiàn)燙傷后及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，于11:05王副院長(zhǎng)查看，指示在常規(guī)無(wú)菌消毒下，抽出水泡內(nèi)組織液1.5ml后用潔悠神噴于皮膚粘膜，再用濕潤(rùn)燒傷膏

26、涂于創(chuàng)面，護(hù)理上重點(diǎn)觀察局部組織情況，水泡液滲出情況，保持創(chuàng)面清潔干燥，嚴(yán)格做好交接班工作；科室1月27日19:30組織此件不良事件分析討論會(huì)；切實(shí)加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，責(zé)任護(hù)士健康宣教全面，具體且注重效果評(píng)估；夜班護(hù)士巡視病房認(rèn)真細(xì)致；護(hù)理部及時(shí)將此類不良事件警示各科護(hù)士長(zhǎng)，杜絕類似事件再次發(fā)生。,收費(fèi)錯(cuò)誤：（手術(shù)室：1例）事件經(jīng)過(guò)：患者何老三、男、62歲，于2016年3月30日行直腸粘膜環(huán)切術(shù)，術(shù)后收費(fèi)過(guò)程中多收全身麻醉1次（450

27、元）。原因分析：護(hù)士在收費(fèi)過(guò)程中由于自己粗心大意，未仔細(xì)核對(duì)所收項(xiàng)目，導(dǎo)致多收。整改措施：迅速聯(lián)系患者及家屬到醫(yī)院進(jìn)行退費(fèi)；聯(lián)系收費(fèi)室人員協(xié)調(diào)完成退費(fèi)；組織全體護(hù)理人員進(jìn)行警示教育學(xué)習(xí)，收費(fèi)過(guò)程中要加強(qiáng)細(xì)心、責(zé)任心，做到不多收、不漏收、合理收費(fèi)。,公共設(shè)施事件（中醫(yī)疼痛康復(fù)科：1例）事件經(jīng)過(guò)：患者外出時(shí)，不慎被樓梯鋁合金扶手焊接處劃傷左拇指根部皮膚，直徑 0.5cm×2cm，立即報(bào)告醫(yī)生，給予清創(chuàng)、包扎、肌注破傷風(fēng)抗毒素

28、。原因分析：公共設(shè)施檢查維修不到位；患者年老體弱行動(dòng)不方便。整改措施：立即給病人清創(chuàng)、包扎、肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防感染；護(hù)理部將情況反應(yīng)給基建科，給鋒利處進(jìn)行打磨處理。,約束帶掙脫事件：（重癥醫(yī)學(xué)科1例）事件經(jīng)過(guò)：白班護(hù)士發(fā)現(xiàn)2床患者左手能自行解脫約束帶，但未及時(shí)給予干預(yù)，導(dǎo)致患者于20:29再次掙脫約束帶后將左側(cè)基底節(jié)區(qū)引流管及右側(cè)頸內(nèi)深靜脈拔出，立即報(bào)告值班醫(yī)生。原因分析：護(hù)理措施落實(shí)不到位；重點(diǎn)病人未采取針對(duì)性措施。

29、整改措施：加強(qiáng)責(zé)任心、認(rèn)真落實(shí)各班工作職責(zé)，認(rèn)真交接班，床頭交接班時(shí)認(rèn)真檢查導(dǎo)管、約束帶。,患者自傷事件：(感染性疾病科1例、內(nèi)一科2例）感染性疾病科：1例（患者自傷事件）事件經(jīng)過(guò)：患者(HIV)于2016年2月22日16:25自行離開病房，患者家屬訴患者病情危重、情緒低落，可能發(fā)生自傷等不良事件。原因分析：患者病情危重，心情復(fù)雜；心理護(hù)理落實(shí)不到位。整改措施：加強(qiáng)心理護(hù)理；加強(qiáng)巡視；全力尋找患者，再次重點(diǎn)告知家屬陪護(hù)的重要性及

30、該患者的心理狀態(tài)，簽字為憑。,內(nèi)一科：1例（患者自傷事件）事件經(jīng)過(guò)：患者于3月18日出現(xiàn)煩躁不安、大聲喊叫、胡言亂語(yǔ)，家屬按壓不住，不慎爬到窗臺(tái)上,幸有保安扶住，扶回病房，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，給予約束帶約束，查看患者無(wú)外傷，約10分鐘后患者安靜，能正常對(duì)答，告知家屬加強(qiáng)看護(hù)，給予保護(hù)措施，報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)。原因分析：患者因酒精戒斷癥狀，意識(shí)不清，看護(hù)人員少，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者安全防范措施落實(shí)不到位，注意事項(xiàng)交代不全，巡視病房不到位。,

31、整改措施：遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，上約束帶，加用床欄；移開危險(xiǎn)物品，告知家屬給上約束帶的目的及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)巡視。,內(nèi)一科：1例（患者自傷事件）事件經(jīng)過(guò)：患者于23:40出現(xiàn)幻覺，答非所問(wèn)，自殘，將右手上留置針自行拔除，家屬按壓不住，將床沿及呼叫器損壞，立即通知保衛(wèi)科及值班醫(yī)生，報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜治療，消毒處理穿刺部位皮膚。原因分析：因患者處于酒精戒斷癥，意識(shí)不清，看護(hù)人員少，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者安全防范措施落實(shí)不到位，注意事項(xiàng)交待不全，

32、巡視病房不到位。整改措施：遵醫(yī)囑給用鎮(zhèn)靜劑，通知保衛(wèi)科人員協(xié)助安撫患者；消毒處理穿刺部位皮膚；告知家屬加強(qiáng)看護(hù)；加強(qiáng)巡視病房。,內(nèi)二科：危急值報(bào)告?zhèn)鬟_(dá)錯(cuò)誤事件經(jīng)過(guò)：責(zé)任護(hù)士李媛艷3月14日11:25接到檢驗(yàn)科電話，51床克貝玲危急值報(bào)告血小板1122×10?9/L，填寫時(shí)錯(cuò)把1122×10?9/L寫成11.22×10?9/L交給值班醫(yī)師處置，3月15日10:00責(zé)任護(hù)士李新美再次接到檢驗(yàn)科電話報(bào)告5床患

33、者危急值報(bào)告血小板1081×10?9/L，詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士李媛艷并同時(shí)打電話到檢驗(yàn)科確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。原因分析：工作不細(xì)心、粗心大意、未認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)；不掌握血小板的正常值。整改措施：加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)；認(rèn)真學(xué)習(xí)常用檢驗(yàn)科報(bào)告值；檢驗(yàn)科人員及接電話人員進(jìn)行雙向核對(duì)，確保聽清楚、記清楚；保持護(hù)士站工作區(qū)安靜，以免環(huán)境嘈雜影響接聽危急值電話；護(hù)理部加強(qiáng)與質(zhì)控科、檢驗(yàn)科溝通，危急值電話盡量直接告知主管醫(yī)生。,內(nèi)一科：執(zhí)行不規(guī)范

34、醫(yī)囑事件經(jīng)過(guò)：患者于2016年3月18日11:30以“1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、竇性心律、心功能Ⅱ級(jí)；2、2型糖尿病”收住我科，入院后醫(yī)囑給開5%GS250ml+冠心寧20ml ivgtt/min，于2016年3月19日10:20在輸入冠心寧組100ml時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)給患者輸葡萄糖并告知值班醫(yī)生、護(hù)士。立即給更換液體及輸液器，測(cè)量血糖等對(duì)癥處理，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及科主任。原因分析：護(hù)士審核醫(yī)囑時(shí)不了解患者病史；護(hù)士在加液體時(shí)未再次詢問(wèn)患

35、者的用藥情況；醫(yī)護(hù)責(zé)任心不強(qiáng)。整改措施：立即停用液體；給監(jiān)測(cè)微量血糖；遵醫(yī)囑給胰島素10U單位皮下注射；認(rèn)真做好病情觀察及床頭交接班；認(rèn)真落實(shí)醫(yī)囑處理流程；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、及時(shí)關(guān)注補(bǔ)充診斷；對(duì)責(zé)任人，科室進(jìn)行處罰，報(bào)護(hù)理部。,原 因 分 析,,查對(duì)制度不嚴(yán),,不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,,藥品管理混亂,,不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,,不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗(yàn),預(yù) 防 措 施,,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌原則,,加強(qiáng)各種

36、藥品管理,,密切觀察病情變化,,做好健康教育,,嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報(bào)告制度,,提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì),護(hù)理安全管理的認(rèn)識(shí),安全：是指沒有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故。護(hù)理安全：是指盡一切力量運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個(gè)安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。,護(hù)理安全的內(nèi)涵,包含兩層含義: 一、護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來(lái)自于藥劑、器械、病菌對(duì)人體的

37、傷害身體安全; 二、護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范 ,做好各種護(hù)理記錄 ,從而避免來(lái)自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。,護(hù)理不良事件原因分析　　 1. 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良

38、后果?！　?. 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。,3 .藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與

39、內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。 4. 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。,5 .護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)

40、任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)為不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。 6. 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交

41、流而造成不良事件發(fā)生。,預(yù)防護(hù)理不良事件措施　　1. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對(duì)制度?！　?.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。　　3. 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專

42、柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。　　4.定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行?！?5. 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。,6. 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“四防”字樣，保證病人安全?！?7. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后

43、制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。　　8.提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證?！　?. 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。,你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？,發(fā)生護(hù)理不良事件積極采取補(bǔ)救或搶救措施 妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械 當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主任 當(dāng)事人

44、填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事件經(jīng)過(guò)、 原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議 護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級(jí) 管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí) 護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會(huì)成員對(duì)事件進(jìn)行討論，,不良事件的管理流程,主動(dòng)上報(bào)有何意義？,1、鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，積極上報(bào)者不懲罰，對(duì)隱瞞不報(bào)者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后

45、，給予懲罰。2、當(dāng)事人積極主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果能比較真實(shí)的記錄事件過(guò)程，找到事件發(fā)生的根本原因。3、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的處理（得到關(guān)注、共同解決）。4、通過(guò)及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，避免了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。5、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。6、鼓勵(lì)上報(bào)是為了避免類似錯(cuò)誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。,護(hù)士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心