2016院感醫(yī)護(hù)會(huì)議

1、院感兼職人員會(huì)議內(nèi)容2016.4.院感科,一、2016年工作計(jì)劃（重點(diǎn)）二、 、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)）、考核辦法三、迎檢臺(tái)賬,對(duì)兼職人員的工作要求,主要內(nèi)容,2016年工作計(jì)劃重點(diǎn),1、利用院感軟件實(shí)時(shí)監(jiān)控功能和其他信息手段加強(qiáng)與臨床科室的溝通，促進(jìn)各項(xiàng)感控措施的落實(shí)；2、加強(qiáng)傳染病上報(bào)管理，努力降低漏報(bào)率，提高我院傳染病上報(bào)質(zhì)量；3、繼續(xù)做好三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)準(zhǔn)備工作：根據(jù)三甲管理要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，完

2、善我院院感管理的各項(xiàng)預(yù)案、管理制度和流程，收集院感管理資料；4、做好感控管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院感風(fēng)險(xiǎn)管理，準(zhǔn)備在ICU繼續(xù)開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、三管監(jiān)測(cè)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并以目標(biāo)性監(jiān)測(cè)為推手，促進(jìn)手衛(wèi)生、消毒隔離等工作；5、根據(jù)日常院感監(jiān)控管理及開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作需求組織多種形式的院感知識(shí)培訓(xùn)；6、配合衛(wèi)生行政部門做好重點(diǎn)傳染病的防控工作。,,一、科室醫(yī)院感染管理小組成員及工作職責(zé)（一）、醫(yī)院感染管理小組成員組長（主任）：

3、副組長（護(hù)長）：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：（二）、院感管理小組工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)醫(yī)院感染管理制度。2、組織科內(nèi)院感培訓(xùn)，定期開展院感管理質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)查因整改并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（PDCA循環(huán)）。3、做好《醫(yī)院感染管理小組工作手冊(cè)》及各類監(jiān)測(cè)的記錄，妥善保管院感資料。4、監(jiān)督檢查科室人員落實(shí)醫(yī)院染管理制度情況 ，嚴(yán)格執(zhí)行無菌、消毒隔離技術(shù)等規(guī)范，配合院感科開展監(jiān)測(cè)工作。5、負(fù)責(zé)管理本科室醫(yī)院感

4、染病例監(jiān)測(cè)，督促醫(yī)生及時(shí)處理院感系統(tǒng)預(yù)警，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例按要求報(bào)告；掌握本科室院感發(fā)病情況和特點(diǎn)，并制定相應(yīng)管理制度；對(duì)感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，采取有效措施，降低院感發(fā)病率。一旦發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告院感科，并積極協(xié)助調(diào)查，防控暴發(fā)流行。6、加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)控管理，合理使用抗感染藥物的管理。7、對(duì)清潔員、陪護(hù)探視人員等進(jìn)行衛(wèi)生宣教和管理。（注：監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士相對(duì)固定，如換人應(yīng)提前做好各項(xiàng)工作的交接和帶教，并報(bào)告院感科）

5、,2016年醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃,一、培訓(xùn)對(duì)象包括全院醫(yī)務(wù)人員、工勤人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員等。二、培訓(xùn)形式1、院感科組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)（考核）。間有聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部舉辦，另將邀請(qǐng)上級(jí)專家來院授課。2、由于院級(jí)培訓(xùn)次數(shù)有限所以院感知識(shí)培訓(xùn)仍以科級(jí)培訓(xùn)為主，各科室應(yīng)根據(jù)?？萍肮ぷ魈攸c(diǎn)，重點(diǎn)科室每月、其它科室每季度組織1-2次培訓(xùn)，工作中遇到醫(yī)院感染相關(guān)問題隨時(shí)學(xué)習(xí)。3、院感科針對(duì)重點(diǎn)科室、相關(guān)人員的培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)

6、、考核。4、院感科針對(duì)新上崗人員包括來院進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)，考核合格方可上崗。5、院感科對(duì)保潔部、支持系統(tǒng)等工勤人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。三、培訓(xùn)內(nèi)容及學(xué)時(shí)要求1、醫(yī)院感染管理科專職人員參加國家級(jí)、省市級(jí)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)掌握醫(yī)院感染防控的最新信息動(dòng)態(tài)，培訓(xùn)時(shí)間不少于12學(xué)時(shí)。2、加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置、重點(diǎn)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌防控知識(shí)、職業(yè)暴露防護(hù),以及當(dāng)前流行傳染病的院內(nèi)感染的防控等，培

7、訓(xùn)時(shí)間不少于6學(xué)時(shí)。3、后勤保潔人員重點(diǎn)進(jìn)行手衛(wèi)生、醫(yī)院環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物分類處置運(yùn)送方法，個(gè)人防護(hù)方法等的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)。4、新上崗人員，包括實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行醫(yī)院感染管理基本知識(shí)的崗前培訓(xùn)，重點(diǎn)為消毒隔離制度、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)。5、各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高共同參與感控管理的責(zé)任和意識(shí)，培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)。四、考核、考試納入

8、院感質(zhì)檢評(píng)比內(nèi)容：1、全院培訓(xùn)，涉及的相關(guān)科室和重點(diǎn)部門，其參加人員不應(yīng)少于80%，否則扣質(zhì)檢分2分；2、科內(nèi)培訓(xùn)，須有科室培訓(xùn)記錄和考核記錄，科室無學(xué)習(xí)記錄扣質(zhì)檢分2分；3、院級(jí)、科級(jí)理論考試每季度一次，結(jié)合平時(shí)院感質(zhì)檢或督查過程中的現(xiàn)場(chǎng)提問，考核成績合格率90%以上，否則扣質(zhì)檢分2分。五、附院感培訓(xùn)計(jì)劃表,2016年醫(yī)院感染質(zhì)控檢查計(jì)劃,一、時(shí)間定期：每月1-2次。一般安排在當(dāng)月第二個(gè)周二（1天），遇特殊情況適當(dāng)調(diào)整。非

9、定期：院感科隨機(jī)抽查。二、人員檢查工作主要由院感科負(fù)責(zé)，部分檢查項(xiàng)目為聯(lián)合質(zhì)檢，有護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、重點(diǎn)科室護(hù)長或院感小組成員參加。請(qǐng)相關(guān)人員提前安排好工作，確因特殊情況無法參加質(zhì)檢的需提前告知。三、檢查內(nèi)容和對(duì)象普查：常規(guī)檢查科室院感小組工作情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離管理、醫(yī)療廢物管理等，具體內(nèi)容參照“醫(yī)院感染常規(guī)質(zhì)控評(píng)分表” （稍后定稿掛網(wǎng)）。專項(xiàng)檢查：主要有手衛(wèi)生、重點(diǎn)科室管理、重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)控等，具體內(nèi)容參照各項(xiàng)質(zhì)

10、控評(píng)分表（稍后定稿掛網(wǎng)）。四、匯總反饋院感科每月將院感質(zhì)量檢查情況以及存在問題匯總以內(nèi)網(wǎng)通報(bào)形式進(jìn)行反饋，存在缺陷將扣罰相應(yīng)質(zhì)控分值，并落實(shí)院感管理獎(jiǎng)懲制度。五、持續(xù)改進(jìn)科室院感小組負(fù)責(zé)人根據(jù)通報(bào)反饋涉及內(nèi)容，指定科室院感兼職醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行查因、落實(shí)整改要求，同時(shí)在“院感小組工作手冊(cè)”上做好記錄（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)過程）。同時(shí)在一周內(nèi)填寫“院感管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表”交院感科。附表1：2016年醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查計(jì)劃,,《醫(yī)院感染管理

11、小組工作手冊(cè)》,,,,,,注1：屬院感科督查反饋或通報(bào)的問題，需在一周內(nèi)將此表手寫或發(fā)OA到院感科。2：PDCA循環(huán)注解：P-有計(jì)劃、規(guī)章制度等；D-能有效執(zhí)行；C-有監(jiān)管和檢查結(jié)果；A-行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)。,,,,,,,,,,,,,,,,二、物體和環(huán)境表面 消毒處理后4h內(nèi)與使用前1、棉拭子采樣法 用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，連續(xù)采樣4個(gè)。用浸有采樣液棉拭子1支

12、在規(guī)格板內(nèi)來回涂擦5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子。剪去手接觸部分后，將棉拭子投人含10mL采樣液試管內(nèi)，立即送檢。門把手等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂抹采樣。2、壓印采樣法采樣時(shí)將平板上的瓊脂表面直接壓貼在被檢物體表面10s，連續(xù)采樣4處，后送檢。置37℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)24h，根據(jù)平皿面積計(jì)算出細(xì)菌菌落總數(shù)。,,,,,七、紫外線強(qiáng)度指示卡使用方法（四環(huán)牌）（1）打開紫外線燈管開關(guān)5-7分鐘之后將指示卡置于燈管下垂直1米中央處，有圖案一

13、面朝向燈管，照射1分鐘關(guān)燈，立即讀卡。（2）紫外線照射后，圖案正中光敏色塊由乳白色變成不同程度的淡紫色。（3）將光敏色塊與標(biāo)準(zhǔn)色塊（90µW/cm²和70µW/cm²）進(jìn)行對(duì)比，測(cè)得照射強(qiáng)度，記錄。（4）30W新燈管≥90µW/cm²為合格，使用中的舊燈管≥70µW/cm²為合格，<70µW/cm²應(yīng)更換燈管。注意事項(xiàng)：監(jiān)

14、測(cè)前先用95%乙醇紗塊擦除燈管表面灰塵和油垢。監(jiān)測(cè)人穿工衣、手套、戴眼鏡、口罩等個(gè)人防護(hù)。勿直視紫外線燈管。因光敏涂料的顏色變化后，時(shí)久會(huì)變淡，應(yīng)及時(shí)記錄判定結(jié)果。指示卡用黑紙包裝，貯存于4℃冰箱內(nèi)。,,,三甲醫(yī)院評(píng)審,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,迎檢臺(tái)賬,,,,幾項(xiàng)重點(diǎn)：手衛(wèi)生、多耐菌防控、VAP監(jiān)控、一類切口感染監(jiān)控,2015下半年手衛(wèi)生2015年5-6月調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低（僅46.5%），

15、尤其是接觸病人前、清潔操作前的手衛(wèi)生容易被忽略，此外干手方法不正確，仍以使用大毛巾為主。針對(duì)上述問題成立了QC小組，院感科、護(hù)士長、總務(wù)科、清潔部齊抓共管。對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行率低的情況查因整改，強(qiáng)化院科兩級(jí)的培訓(xùn)，重新學(xué)習(xí)手衛(wèi)生手冊(cè)，我院手衛(wèi)生制度與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，提高醫(yī)生、護(hù)士、工人對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉度。嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生指征，并進(jìn)行理論及操作考核。由護(hù)長、院感護(hù)士及時(shí)檢查、添加手衛(wèi)生用品的齊備。發(fā)揮院感醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)、監(jiān)督作用，不

16、定期對(duì)查房及治療護(hù)理操作過程中的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，依從率低于70% 的科室對(duì)相關(guān)人員針對(duì)性培訓(xùn)，并實(shí)施考核。院感科把明察暗訪進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查及監(jiān)測(cè)的結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，繪制魚骨圖，詳細(xì)分析手衛(wèi)生依從性低的原因，對(duì)癥下藥認(rèn)真整改。通過手衛(wèi)生各類干預(yù)措施的落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度有了明顯的提高，手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施配備基本合理。較2015年5月相比，下半年調(diào)查結(jié)果顯示大部分科室的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到60%以

17、上。實(shí)施后基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，科室手衛(wèi)生依從性較前明顯提高。但仍有較大改進(jìn)空間，仍有部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重要性認(rèn)識(shí)不足，操作不夠規(guī)范。手衛(wèi)生工作處于持續(xù)改進(jìn)中。需要制定下一步的改進(jìn)方案，逐步提高手衛(wèi)生依從性，爭(zhēng)取復(fù)評(píng)時(shí)達(dá)到三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，手衛(wèi)生依從性95%以上、洗手正確率大于90%,手術(shù)室、ICU洗手正確率100%。。,,多重耐藥菌防控措施落實(shí)存在較大缺陷，急待改進(jìn)預(yù)控制度是有了，但院

18、感科檢查發(fā)現(xiàn)防控措施未能有效執(zhí)行，和三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求存在很大差距：細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌未按危急值報(bào)告臨床；部分醫(yī)務(wù)人員不熟悉MDRO管理相關(guān)要求，有關(guān)消毒隔離措落實(shí)不到位；病人安置不符合要求；MDRO標(biāo)識(shí)使用不規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率未達(dá)到要求；無隔離收費(fèi)醫(yī)囑。主要原因分析：1、多重耐藥菌沒有列入危急值報(bào)告范圍2、對(duì)此類病人未實(shí)行常規(guī)的隔離收費(fèi)3、病人難以安置在單間或同病源病房4、 醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO標(biāo)識(shí)使用要求不

19、清晰5、 醫(yī)務(wù)人員不熟悉MDRO管理相關(guān)要求6、醫(yī)務(wù)人員和工勤人員相關(guān)培訓(xùn)與監(jiān)督管理存在不足。對(duì)策：已成立多重耐藥菌預(yù)防與控制質(zhì)量管理小組，有院感科科長及護(hù)理部主任擔(dān)綱。重點(diǎn)科室如ICU、NICU主任和護(hù)長、細(xì)菌室人員及各病區(qū)護(hù)長參與。爭(zhēng)取2016年1-6月實(shí)施并完成該項(xiàng)整改項(xiàng)目。具體措施：重新完善多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告處理流程，要求細(xì)菌室應(yīng)按危急值（電話）報(bào)告臨床科室登記并開出隔離醫(yī)囑；科主任或護(hù)長通知全科醫(yī)生、護(hù)士、保潔員；