icu的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

1、ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,金華市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,檢查的目的,更加關(guān)注患者的疼痛，疼痛是患者的第5大生命體征，合理使用止痛藥物，關(guān)注用藥安全更加注重人文護(hù)理，關(guān)注ICU的環(huán)境，采取有效措施，預(yù)防或減少I(mǎi)CU譫妄的發(fā)生合理使用鎮(zhèn)靜藥物，關(guān)注鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)，關(guān)注鎮(zhèn)靜的目標(biāo),關(guān)注病人的安全,現(xiàn)場(chǎng)要提問(wèn)或查看的內(nèi)容,疼痛評(píng)分工具的熟練應(yīng)用醫(yī)護(hù)人員具有施行心肺復(fù)蘇的能力有相應(yīng)資質(zhì)查詢的途徑熟練掌握RASS評(píng)分的工具對(duì)預(yù)防譫妄的措施應(yīng)

2、能熟練的回答包括1維護(hù)患者的定向力2維持睡眠周期3降低噪音4減少約束5早期活動(dòng)每個(gè)護(hù)士應(yīng)熟悉發(fā)生不良事件的上報(bào)系統(tǒng),現(xiàn)場(chǎng)要提問(wèn)或查看的內(nèi)容,CRRT能正確連接管路并能正確的上下機(jī)熟悉各種報(bào)警并能正確處理靜脈通路的護(hù)理規(guī)范CRRT規(guī)范的清洗和消毒的操作流程CRRT機(jī)器故障時(shí)的報(bào)告流程與處理方法院感：手衛(wèi)生，個(gè)人防護(hù),護(hù)理書(shū)寫(xiě),疼痛是每個(gè)病人每班評(píng)估（電子病歷做到護(hù)理評(píng)估欄內(nèi)）清醒病人用數(shù)字表法兒童用臉譜法機(jī)械通

3、氣病人用重癥疼痛觀察工具CPOT,護(hù)理書(shū)寫(xiě),鎮(zhèn)痛治療時(shí)的記錄00:00患者。。。部位疼痛不適，疼痛評(píng)分。。。分，伴有。。。。等表現(xiàn)，給患者予舒適體位，遵醫(yī)囑予。。。。止痛，觀察藥物的不良反應(yīng)。00:30患者用藥后的反應(yīng)，疼痛評(píng)分，有無(wú)用藥后的不良反應(yīng)。,護(hù)理書(shū)寫(xiě),氣管插管時(shí)加入:插管前遵醫(yī)囑予。。。。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜脈穿刺加入：局部浸潤(rùn)麻醉后置管拔管：動(dòng)作輕柔，分散患者注意力,護(hù)理書(shū)寫(xiě),鎮(zhèn)靜治療時(shí)每小時(shí)評(píng)估RASS評(píng)分，監(jiān)護(hù)單上有鎮(zhèn)靜

4、開(kāi)始治療時(shí)記錄患者煩躁不安，有拔管傾向，疼痛評(píng)分。。。。分，遵醫(yī)囑予。。。。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜目標(biāo)是。。。分，觀察藥物的不良反應(yīng)。每日喚醒：遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)靜藥物，行每日喚醒計(jì)劃，觀察患者的神志改變及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能。觀察患者有無(wú)不適的反應(yīng),護(hù)理書(shū)寫(xiě),譫妄每班評(píng)估在連班，記錄患者是否譫妄，（電子病歷做上去），譫妄治療時(shí)記錄患者的表現(xiàn)，如神志，言語(yǔ)，肢體活動(dòng)，有無(wú)躁動(dòng)，CAM-ICU的評(píng)估，醫(yī)囑的處理，用藥，不良反應(yīng)的觀察，安全的管理，及減

5、少譫妄的危險(xiǎn)因子,護(hù)理書(shū)寫(xiě),CRRT正確記錄CRRT治療單CRRT上機(jī)的模板：患者的客觀表現(xiàn)如高鉀，遵醫(yī)囑行CRRT治療，正確連接管路，稀肝素生理鹽水預(yù)沖，壓力測(cè)試通過(guò)后予自循環(huán)30分鐘，醫(yī)生調(diào)節(jié)參數(shù)，確保血濾管通暢后連接病人，啟動(dòng)治療模式，觀察患者血壓，心率的變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯δ芗半娊赓|(zhì)的變化。,護(hù)理書(shū)寫(xiě),CRRT持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程每班的接班記錄：患者行CRRT治療順利，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常，下肢血濾管置管處無(wú)滲血及血腫，予下肢制動(dòng)，無(wú)相

6、關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。CRRT監(jiān)測(cè)的記錄：監(jiān)測(cè)凝血功能示;PT…APTT…血電解質(zhì)血鉀。。。鈣。。。鎂。。。報(bào)告醫(yī)生， 處理。。。血?dú)夥治鰹V器后的離子鈣。。。，病人端離子鈣。。。符合監(jiān)測(cè)目標(biāo)或調(diào)節(jié)枸櫞酸的速度為。。。調(diào)節(jié)氯化鈣的速度為。。。,護(hù)理書(shū)寫(xiě),CRRT下機(jī)的模板：遵醫(yī)囑停止CRRT治療，用生理鹽水80ml/h的速度回血，患者無(wú)不良反應(yīng)，做好血濾管的封管護(hù)理，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫，滲血。,概述,ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的藥物減輕或

7、消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機(jī)對(duì)抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。同時(shí)也有利于各種治療和監(jiān)測(cè)的實(shí)施。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛工具的應(yīng)用,數(shù)字表法兒童用臉譜法機(jī)械通氣病人用重癥疼痛觀察工具CPOTRASSICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 CAM-ICU,鎮(zhèn)痛,藥物

8、治療主要包括阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用,嗎啡，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼阿片類(lèi)藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱在老年人尤其明顯。阿片類(lèi)藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺(jué)、加重?zé)┰辍?非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥,曲馬多 治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕

9、，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療,非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥,對(duì)乙酰氨基酚 對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類(lèi)聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量。該藥可用于緩解長(zhǎng)期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。,鎮(zhèn)靜治療,目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚（Propofol）,苯二氮卓類(lèi)藥物,咪唑安定起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快

10、適用于治療急性躁動(dòng)病人但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用，咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。,丙泊酚,特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制，丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備

11、功能差、低血容量的病人丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥,α2受體激動(dòng)劑,右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。但由于價(jià)格昂貴，目前在ICU中

12、尚未得到普遍應(yīng)用。,譫妄治療,譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀,,氟哌啶醇(haloperidol)是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù),呼吸功能 循環(huán)功能 神經(jīng)肌肉功能

13、長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能 長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，并增加深靜脈血栓（DVT）形成的危險(xiǎn)，應(yīng)給予積極的物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成并保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)功能 消化功能，肝腎功能，凝血功能，代謝功能,實(shí)施每日喚醒的注意事項(xiàng),在實(shí)施每日喚醒時(shí)無(wú)論是間斷靜脈推注還是持續(xù)靜脈給藥，每天均定時(shí)中斷或減少藥物靜脈給藥劑量（宜在白天進(jìn)行），以使患者清醒知

14、道能回答幾個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題或者能完成一些簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作：睜眼、握拳、抬頭、伸舌等；對(duì)于甚至狀況較差、無(wú)法得到完全清醒的患者，只需要患者的生命體征有明顯變化，如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快、不自主運(yùn)動(dòng)增加時(shí)即可認(rèn)為已達(dá)到喚醒目的。然后由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師或護(hù)士重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，已達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。,每日喚醒可能存在的問(wèn)題,每日喚醒后引起的應(yīng)激和躁動(dòng)，也可能會(huì)給患者帶來(lái)不良的影響，如人機(jī)對(duì)抗或應(yīng)激性高血壓等，甚至可能會(huì)自行拔除氣管插管，動(dòng)靜