icu譫妄病人的評(píng)估與實(shí)施

1、ICU譫妄病人的評(píng)估與實(shí)施,自貢市第四人民醫(yī)院羅明春,,ICU譫妄流行病學(xué)特征,主要內(nèi)容,ICU,DELIRIUM,譫 妄,www.themegallery.com,譫妄 （DELIRIUM）,譫 妄,◆[ICU]譫妄概念◆臨床特征 意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變◆診斷關(guān)鍵 意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低,？,ICU,譫妄的臨床表現(xiàn),1.注意力損害( 標(biāo)志性癥狀）2.記憶力、定向力損害,ICU,譫妄的臨床表現(xiàn),3.思維混

2、亂4.意識(shí)水平改變5.睡眠—覺醒周期改變，甚至顛倒,ICU,譫妄的臨床表現(xiàn),6. 感知障礙：錯(cuò)覺、幻覺（幻視多見）、內(nèi)容多具有恐怖性。7.可伴有情感障礙,ICU,www.themegallery.com,譫妄的臨床分型,興奮型,2,,躁動(dòng)、對(duì)刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想, 有攻擊行為。,面部無表情、說話緩慢、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡，容易被忽視。,癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時(shí)改變，患者一段時(shí)間情感淡漠, 短時(shí)間又變得不安寧、

3、焦慮或易激惹。,混合型,抑郁型,ICU,譫妄流行病學(xué)特征,◆ＭCＮicoll等在2000年—2001年對(duì)美國118例ICU住院病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人譫妄發(fā)生率為49％◆王薇等，對(duì)2009年外科ICU 214例老年病人的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)ICU 老年病人譫妄發(fā)生率為33.87% ◆Ｅric等在2004年對(duì)美國275例ICU病人的調(diào)查顯示，ICU中機(jī)械通氣病人譫妄的發(fā)生率高達(dá)60％～80％.,ICU,譫妄流行病學(xué)特征,,ICU,發(fā)生譫妄的

4、患者再次插管率無譫妄病人的3倍,老年和機(jī)械通氣患者發(fā)生率最高,,外科ICU譫妄的患病率20-80%,ICU 譫妄的危害Outcomes associated with delirium,◆譫妄與ICU患者死亡率增加有關(guān)（A）。 Delirium is associated with increased mortality in adult ICU patients (A). ◆譫妄與ICU患者住ICU時(shí)間與住院時(shí)間延長有

5、關(guān)（A） Delirium is associated with prolonged ICU and hospital LOS in adult ICU patients (A).,ICU 譫妄的危害Outcomes associated with delirium,◆譫妄與ICU患者住ICU后認(rèn)知功能障礙有關(guān)（B）。Delirium is associated with the development of post-I

6、CU cognitive impairment in adult ICU patients (B).,譫妄的危險(xiǎn)因素Delirium risk factors,4項(xiàng)基線危險(xiǎn)因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)： (B) 已經(jīng)存在的癡呆 （preexisting dementia） 高血壓 （history of hypertension） 酗酒病史 （alcoholism） 入院時(shí)病情高度危重（a high severity

7、of illness at admission ）。,譫妄的危險(xiǎn)因素Delirium risk factors,昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(B)。機(jī)械通氣是ICU譫妄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,譫妄的誘因Delirium risk factors,環(huán)境因素：夜間的護(hù)理操作、病房噪聲、燈光術(shù)后疼痛術(shù)后睡眠紊亂長時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離,譫妄的評(píng)估方法,ICU意

8、識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM-ICU） 有研究顯示：敏感性95%，特異性98%重癥譫妄篩查表（ICDSC） （A，IPAD指南）ICU意識(shí)紊亂評(píng)估量表,ICU,www.themegallery.com,評(píng)估方法簡史,www.themegallery.com,,,,,,,適用于氣管插管等不能說話的病人,特異度強(qiáng)93-100%,客觀性強(qiáng),靈敏度高89-100%,專為非精神科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì),標(biāo)準(zhǔn)化易操作,2001年以后，Ely等人提出

9、CAM-ICU,ICU意識(shí)模糊評(píng)估方法（CAM-ICU),www.themegallery.com,CAM-ICU的評(píng)估內(nèi)容,,,,,,,,,特征1,特征3,特征2,特征4,意識(shí)清晰度的改變RASS≠0為陽性,思維紊亂：錯(cuò)2個(gè)及以上為陽性是非題+執(zhí)行指令=5分,意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)Glasgow昏迷評(píng)分量表Richmomd躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表RASS,注意缺損：錯(cuò)3個(gè)及以上為陽性字母法/圖片法/數(shù)字法=10分,Text

10、in here,www.themegallery.com,特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng),,,特征2：注意缺損,,,,,加,特征3：思維紊亂,特征4：意識(shí)清晰度改變,或,,,,,譫妄,CAM-ICU的評(píng)估方法,重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表 ICDSC,總分≥4分提示存在譫妄,www.themegallery.com,ICDSC的特點(diǎn),www.themegallery.com,CAM-ICU與ICDSC的對(duì)比,◆ CAM-ICU專

11、門為評(píng)估ICU患者, 尤其是為評(píng)估氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具, 具有快速、方便、正確等特點(diǎn)。◆ 靈敏度和特異度85%～100%◆ CAM-ICU與ICDSC之間在評(píng)估譫妄患者的功能上, 具有高度的一致性。,ICU意識(shí)紊亂評(píng)估量表 NEECHAM,◆ NEECHAM 是1992年Ｎeelon教授和Chmpagne教授在ＤSM .IV標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上為護(hù)士篩查譫妄而開發(fā)的，包括９個(gè)項(xiàng)目，分為３大類。,ICU意識(shí)紊亂

12、評(píng)估量表 NEECHAM,◆第1類信息處理能力，包括注意力、記憶力、定向力◆第２類：行為，包括外表、動(dòng)作、語言◆第３類：生理?xiàng)l件，包括生命體征、氧飽和度、大小便失禁,ICU意識(shí)紊亂評(píng)估量表 NEECHAM,◆ NEECHAM 總分為30分，27分～30分表示沒有譫妄，25分～26分為具有譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，20分～24分為輕度或早期譫妄，小于20分為中、重度譫妄。,適合非氣管插管病人的譫妄評(píng)估工具,譫妄的預(yù)防,ICU,2012美國IP

13、AD指南,譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長（A）和ICU轉(zhuǎn)出后的認(rèn)知功能損害相關(guān)聯(lián)（B）,重視譫妄的預(yù)防!,ICU譫妄的預(yù)防-2012美國IPAD指南,◆建議對(duì)ICU成人患者只要有可能就早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生率和時(shí)間（+1B）,ICU譫妄的預(yù)防-2012美國IPAD指南,◆藥物預(yù)防譫妄方案無建議（0，C）◆不建議應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU患者譫妄（-2C),ICU譫妄的預(yù)防,在2011年美

14、國重癥協(xié)會(huì)提出的譫妄預(yù)計(jì)實(shí)踐包括：① 所有危重病人實(shí)施譫妄評(píng)估，使用ＣＡＭ－ＩＣＵ 評(píng)估表或ＩＣＤＳＣ評(píng)估表（Ａ級(jí)證據(jù)），建議每班至少１次② 創(chuàng)建戰(zhàn)略，以減少譫妄的危險(xiǎn)因素，包括早期功能鍛煉（Ｂ級(jí)證據(jù)）,ICU譫妄的預(yù)防--提高護(hù)士的認(rèn)知度,ELY等對(duì)美國912名ICU醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行的ICU譫妄的問卷調(diào)查中報(bào)道： 譫妄常見于ICU的（發(fā)生率＞25％）有60％，24％認(rèn)為譫妄是ICU中的一種正?，F(xiàn)象，29％認(rèn)為譫妄可以在一定

15、程度上被預(yù)防 。,www.themegallery.com,國內(nèi)情況,譫妄的治療,ICU,,非藥物,藥物,ICU譫妄的治療,1.盡快恢復(fù)定向力以及認(rèn)知功能。2.減少制動(dòng)、早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束3.盡量采取措施避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物,ICU譫妄的治療,◆ 4.使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙。◆ 5.避免剝奪患者睡眠◆ 6.多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流,ICU譫妄的治療措施,◆ 7. 減輕疼痛，合

16、理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，運(yùn)用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法,,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B),2012美國IPAD指南-藥物治療,◆沒有證據(jù)表明氟哌啶醇、非典型抗精神病藥可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間（C)◆ 建議治療ICU患者譫妄時(shí)應(yīng)用右美托米啶而非苯二氮卓類，除非譫妄與酒精或苯二氮卓類撤除有關(guān)（+2B）,www.themegallery.com,◆ 譫妄是一組表現(xiàn)為急性