中西醫(yī)結合孕期的監(jiān)護與保健

1、孕期的監(jiān)護與保健,2,目的要求,熟悉產前檢查的四部手法熟悉妊娠期常見癥狀及其處理了解胎兒及其成熟度的監(jiān)護,3,孕婦各系統(tǒng)因胎兒生長發(fā)育出現(xiàn)一系列相適應的變化。這些變化、一旦超越生理范疇或孕婦患病不能適應妊娠的變化,則孕婦和胎兒均可出現(xiàn)病理情況成為高危妊娠。,4,通過對孕婦及胎兒的孕期監(jiān)護和保健，能夠及早發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥（如妊高征、心臟病合并妊娠等），及時糾正異常胎位和發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常等，結合孕婦及胎兒的具體情況，確定分娩方式。,5,

2、孕期監(jiān)護包括產前檢查對胎兒監(jiān)護對胎盤及胎兒成熟度的監(jiān)測,6,圍 生 期,圍生期是指產前、產時和產后的一段時期。 我國對圍生期的規(guī)定是：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產后1周。,7,產前檢查,(一）產前檢查的時間 產前檢查的時間應從確診早孕時開始。除行雙合診了解軟產道及內生殖器官有無異常外，必須測量血壓作為基礎血壓，檢查心肺，測尿蛋白及尿糖。,8,對有遺傳病家族史或分娩史者，應行絨毛培養(yǎng)，也可

3、在妊娠中期抽取羊水做染色體核型分析，以降低先天缺陷兒及遺傳病兒的出生率。,9,產前檢查應從確定早孕開始。 妊娠20～36周期間每4周檢查一次； 妊娠36周起每周檢查一次。 即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產前檢查9次。 凡屬高危孕婦，應酌情增加產前檢查次數(shù)。,10,（二）首次產前檢查 應詳細詢問病史，進行全面的全身檢查、產科檢查及必要的輔助檢查。 ⒈ 病史（1）詢問孕婦

4、姓名、年齡、孕次、產次、籍貫、職業(yè)、住址及配偶姓名、職業(yè)。,11,（2）推算預產期 問清末次月經日期，推算預產期。推算方法是按末次月經第一日算起。月份減3或加9，日數(shù)加7，例如末次月經第一日是公歷2008年10月21日，預產期應為2009年7月28日。,12,若孕婦記不清末次月經日期或于哺乳期無月經來潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、宮高加以估計。,13,（3）月經史及既往孕產史。 （4）既往史及手術史。,

5、14,（5）本次妊娠過程 了解妊娠早期有無 早孕反應、病毒感染及用藥史；胎動開始 的時間；有無陰道流血、頭痛、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。,15,（6）家族史 詢問家族有無結核病、高血壓、糖尿病、雙胎妊娠及其他與遺傳有關的疾病。有無遺傳病家族史。,16,（7）丈夫健康狀況著重詢問有無遺傳性疾病等。,17,產前檢查,⒉ 全身檢查 包括全身檢查，如孕婦的營養(yǎng)、發(fā)育、神、色、步態(tài)、乳房、乳頭有無異常、下肢有無浮腫等，測量體重與血

6、壓，必要時重復心、肺、肝、腎，以及血尿常規(guī)化驗。,18,產前檢查,⒊ 產科檢查 包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查及繪制妊娠圖。,19,（l）腹部檢查 孕婦排尿后仰臥于檢查床上，頭部稍 墊高，露出腹部，雙腿略屈曲稍分開， 使腹肌放松。檢查者站在孕婦右側進行 檢查。,20,l）視診 注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術疤痕及水腫等。腹部過大、宮底過高者，應想到雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多的可能。,2

7、1,腹部過小、宮底過低者，應想到胎兒生長受限、孕周推算錯誤等；腹部兩側向外膨出、宮底位置較低者，肩先露的可能性大；腹部向前突出（尖腹，多見于初產婦）或腹部向下懸垂（懸垂腹，多見于經產婦），應考慮可能伴有骨盆狹窄。,22,2）觸診 注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌分離，并注意羊水多少及子宮肌敏感程度。用手測宮底高度，用軟尺測宮高及腹圍值。隨后四步觸診法檢查子宮大小、胎產式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。,23,產科檢查-腹部檢查,第

8、1步 兩手置子宮底部，了解子宮外形并測得宮底高度．然后以兩手指腹相對輕推，判斷宮底部的胎兒部分。若為胎頭則硬而圓且有浮球感；若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則；,24,第2步 左右手分別置于腹部左右側，一手固定，另手輕輕深按，兩手交替，仔細分辨胎背及胎兒四肢的位置。,25,第3步 右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接。,26,第4步 左右手分別置于胎先露部的兩側，向骨盆

9、入口方向向下深按，再次核對胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。,27,,28,產科檢查-骨盆測量,（2）骨盆測量 骨盆大小及其形狀對分娩有直接影響，是決定胎兒能否經陰道分娩的重要因素，故骨盆測量是產前檢查時必不可少的項目。有骨盆外測量和骨盆內測量兩種：,29,1）骨盆外測量：雖不能測出骨盆內徑，但從外測量的各徑線中能對骨盆大小及其形狀作出間接判斷。由于操作簡便，臨床至今仍廣泛應用，用骨盆測量器測量以下徑線：,3

10、0,髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。 髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28Cm。 以上兩徑線間接推測骨盆入口橫徑長度。,31,骶恥外徑 孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當于米氏菱形窩的上角。此徑線間接推測骨盆入口前后徑長度。,32,坐骨結節(jié)間徑（出口橫

11、徑）：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手緊抱雙膝，使髖關節(jié)和膝關節(jié)全屈。測量兩坐骨結節(jié)內側緣的距離，正常值為8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm。,33,出口后矢狀徑 為坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。,34,恥骨弓角度 用左右手拇指指尖斜著對攏，放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量兩拇指間角度，為恥骨弓角度，正常值為90℃，小于80℃為不正常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度.

12、,35,產科檢查-骨盆測量,（2）骨盆內測量：經陰道測量骨盆內徑能較準確地測知骨盆大小，適用于骨盆外測量有狹窄者。測量時，孕婦取仰臥截石位，外陰部需消毒。檢查者戴消毒手套并涂以滑潤油，動作應輕柔。主要測量的徑線有：,36,1）對角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5～13cm。若中指尖觸不到骶岬上緣，表示對角徑>12.5cm。,37,對角徑值減去1.5-2cm為真結合徑，為骨盆入口前后徑的長度，正常值為11cm

13、。,38,2）坐骨棘間徑 測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。測量方法是一手食、中指放入陰道內，分別觸及兩側坐骨棘，估計其間的距離。,39,3）坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內的食指置于韌帶上移動。若能容納3橫指（約5.5～6cm）為正常，否則屬中骨盆狹窄。,40,（3）陰道檢查 孕婦于妊娠早期初診時，應行雙合診。若于妊娠24周以后進行首次檢查，可同時測量對

14、角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個月內以及臨產后，則應避免不必要的陰道檢查。,41,（4）肛診 可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶尾關節(jié)活動度，并能結合肛診測得出口后矢狀徑。,42,產科檢查,（5）繪制妊娠圖 將檢查結果，包括血壓、體重、宮高、腹圍、B超雙頂徑值、尿蛋白、尿雌激素／肌酐（E／C）比值、胎位、胎心率、浮腫等項，填于妊娠圖中。將每次產前檢查時所得的各項數(shù)值。分別

15、記錄于妊娠圖上，繪制成曲線，觀察其動態(tài)變化。,43,4．輔助檢查 除常規(guī)檢查血常規(guī)、血型及尿常規(guī)，還應根據(jù)具體情況作下列檢查： 1）出現(xiàn)妊娠期合并癥，進行肝功、生化、電解質、心電圖、乙兩對半等項檢查。,44,2）B型超聲檢查。 3）對有死胎死產史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病病例，應檢測孕婦血AFP、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。,45,復診產前檢查,復診產前檢查是為了解前次產前檢查后有何不適，以便及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠

16、。復診產前檢查的內容應包括：,46,1．詢問前次產前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動出現(xiàn)特殊變化等，經檢查后給予相應治療。,47,2．測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，復查有無尿蛋白。 3．復查胎位，聽胎心率，并注意胎兒大小，測宮高及腹圍，判斷是否與妊娠周數(shù)相符。 4．進行孕期衛(wèi)生宣教，預約復診日期。,48,中醫(yī)對妊娠期的保健,勞逸結合調節(jié)飲食慎行房事注意胎教用藥宜慎定期產檢,49,

17、胎兒及其成熟度的監(jiān)護,（一）確定是否為高危兒 高危兒包括：孕齡<37周或≥42周；出生體重<2500g；小于孕齡兒或大于孕齡兒；生后1分鐘內Apgar評分0～3分；產時感染；高危妊娠產婦的新生兒；手術產兒；新生兒的兄姐有嚴重的新生兒病史或新生兒期死亡等。,50,（二）胎兒宮內情況的監(jiān)護 1．妊娠早期 婦檢；B型超聲檢查最早在妊娠第5周即可見到妊娠囊；超聲多普勒法最早在妊娠第7周能探測到胎心。,51,2．

18、妊娠中期 測量宮高腹圍；B型超聲檢查從妊娠22周起，胎頭雙頂徑值每周約增加0.22cm；于妊娠20周開始行胎心率的監(jiān)測。,52,3．妊娠晚期 （1）測量宮高腹圍，胎動計數(shù)，胎心監(jiān)測。B型超聲檢查不僅能測得胎頭雙頂徑值，且能判定胎位及胎盤位置、胎盤成熟度。,53,（2)羊膜鏡檢查 利用羊膜鏡透過完整胎膜，觀察妊娠末期或分娩期羊水顏色，判斷胎兒安危，達到監(jiān)測胎兒的目的。,54,（3）胎兒心電圖監(jiān)測 胎兒在子宮內是否狀態(tài)良好，胎心

19、是一項重要指標。胎兒心電圖是較好的監(jiān)護方法，臨床上多采用經腹壁的外監(jiān)護法，對母兒均無損傷，可在不同孕周多次監(jiān)測。,55,56,（4）胎兒電子監(jiān)測 其優(yōu)點是不受宮縮影響，能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化。因有子宮收縮描記、胎動記錄，故能反映三者間的關系。,57,58,（5）胎兒生物物理監(jiān)測：綜合胎心電子監(jiān)護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急、慢性缺氧的一種產前監(jiān)護方法。,59,Manning評分法,60,胎兒及其成熟度的監(jiān)護,

20、（三）胎盤功能檢查 胎盤功能檢查能間接判斷胎兒狀態(tài)，對胎兒進行孕期的宮內監(jiān)護，使能夠早期發(fā)現(xiàn)隱性胎兒窘迫。,61,1．胎動 是判斷胎兒宮內安危的主要臨床指標。12小時＞30次為正常。,62,2．測定孕婦24小時尿中E3： ＞15mg/24h尿為正常值； 10～15mg/24h尿為警戒值； ＜10mg/24h尿為危險值； 妊娠晚期多次＜10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。,63,也可監(jiān)測孕婦隨意尿的雌激素/肌酐（E／

21、C）比值，估計胎兒胎盤單位功能: E／C比值＞15為正常值， 10～15為警戒值， ＜10為危險值。,64,3．測定孕婦血清游離E3 妊娠足月該值的下限為40nmol/L。,65,4．測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）妊娠足月HPL值為4～11mg／Ｌ，若該值于妊娠足月＜4mg／L或突然降低50％，提示胎盤功能低下。,66,5．測定孕婦血清妊娠特異性β糖蛋白 若該值于妊娠足月＜170mg/L，提示胎盤功能低下。,6

22、7,6．縮宮素激惹試驗 無應激試驗無反應（陰性）者需作該試驗。陽性（指晚期減速在10分鐘內連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心率基線變異在5次以下），提示胎盤功能減退。,68,7．陰道脫落細胞檢查 舟狀細胞成堆，無表層細胞，嗜伊紅細胞指數(shù)（EI）＜10％，致密核少者，提示胎盤功能良好； 舟狀細胞極少或消失，有外底層細胞出現(xiàn)，嗜伊紅細胞指數(shù)＞10%、致密核多者，提示胎盤功能減退。 8．B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測，有實用價值。,

23、69,（四）胎兒成熟度檢查 1．正確推算妊娠周數(shù),70,2．宮高腹圍估算胎兒大小。 簡易的胎兒體重估算方法為： 宮高（cm）×腹圍（cm）＋200。,71,3．B超測胎頭雙頂徑值 ＞8.5cm，提示胎兒已成熟； 若見三級胎盤（絨毛膜板與基底板相連，形成明顯胎盤小葉），提示胎盤已成熟。,72,4．檢測羊水中卵磷脂／鞘磷脂比值（L/S) 若該值＞2，提示胎兒肺成熟。 可進行能快速得出結果的羊水泡沫試驗

24、，若兩管液面均有完整泡沫環(huán)，提示胎兒肺己成熟。,73,5．檢測羊水中肌酐≥176.8umol／L（2mg％），提示胎兒腎己成熟。 6．檢測羊水中膽紅素類物質值 若用ΔOD450測該值<0.02，提示胎兒肝已成熟。,74,7．檢測羊水中淀粉酶值 ≥450U／L，提示胎兒唾液腺已成熟。 8．檢測羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率達20％，提示胎兒皮膚已成熟。,75,妊娠期常見癥狀及其處理,消化系統(tǒng)癥狀貧血 腰背痛

25、下肢及外陰靜脈曲張下肢肌肉痙攣 下肢浮腫 痔 便秘 仰臥位低血壓,76,1．消化系統(tǒng)癥狀 于妊娠早期出現(xiàn)燒心、惡心、晨起嘔吐者，可給予維生素B610～20mg，每日3次口服：消化不良者，可給予維生素B120mg、干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，飯時與稀鹽酸1ml同服，每日3次；也可服用開胃健脾理氣中藥。若己屬妊娠劇吐，則按該病處理。,77,2．貧血 孕婦于妊娠后半期對鐵需求量增多，僅靠飲食補充明顯不足，應適時補

26、充鐵劑，如富馬酸亞鐵0.2g或硫酸亞鐵0.3g，每日１次口服預防貧血。,78,3．腰背痛 妊娠期間由于關節(jié)韌帶松弛，增大的子宮向前突使軀體重心后移，腰椎向前突使背伸肌處于持續(xù)緊張狀態(tài)，常出現(xiàn)輕微腰背痛。若腰背痛明顯者，應及時查找原因，按病因治療。必要時臥床休息、局部熱敷及服止痛片。,79,4．下肢及外陰靜脈曲張 靜脈曲張因妊娠次數(shù)增多逐漸加重。于妊娠末期應盡量避免長時間站立，下肢綁以彈性繃帶，晚間睡眠時應適當墊高下肢以利靜脈回流。分

27、娩時應防止外陰部曲張的靜脈破裂。,80,5．下肢肌肉痙攣 是孕婦缺鈣表現(xiàn)，發(fā)生于小腿腓腸肌，于妊娠后期多見，常在夜間發(fā)作。痙攣發(fā)作時，應將痙攣下肢伸直使腓腸肌緊張，并行局部按摩，痙攣常能迅速緩解。已出現(xiàn)下肢肌肉痙攣的孕婦，應給予乳酸鈣1g，維生素AD丸1丸，每日3次；維生素E100mg，每日1～2次口服。,81,6．下肢浮腫 孕婦于妊娠后期常有踝部及小腿下半部輕度浮腫，經休息后消退，屬正常現(xiàn)象。若下肢浮腫明顯，經休息后不消退，應想到

28、妊娠高血壓綜合征。合并腎臟疾病或其他合并癥，查明病因后給予及時治療。此外，睡眠取左側臥位，下肢墊高15oC使下肢血液回流改善，浮腫多可減輕。,82,7．痔 痔于妊娠晚期多見或明顯加重，系因增大的妊娠子宮壓迫和腹壓增高，使痔靜脈回流受阻和壓力增高導致痔靜脈曲張。應多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要時服緩瀉劑軟化大便，糾正便秘。若痔已脫出，可用手法還納。痔瘡癥狀于分娩后可明顯減輕或自行消失。,83,8．便秘 每日清晨飲開水一杯，應養(yǎng)成每