全身多發(fā)傷的病例討論

1、心胸外科病例討論,邱敏蓮,2010?急診?基地?培訓,內容,2010?急診?基地?培訓,病例導入,吳祥江 男 56歲 于11-26，13：45入院，患者于9小時前外傷后出現意識不清、呼吸困難，面部及全身多處創(chuàng)傷，就診于當地醫(yī)院，給予胸腔閉式引流后轉入我院。,入院查體,淺昏迷，血壓122/77mmHg，心率85次/分，血氧飽和度82%，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應靈敏，左側眼眶可見一不規(guī)則裂傷，滲血，鼻根部可見一不規(guī)則裂傷，

2、鼻腔、口腔滲血，口腔留置口咽通氣管，胸部反常呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及羅音，左側胸腔閉式引流管于第二肋間，水封瓶液面波動明顯。腹部查體不配合，右上肢活動受限，夾板外固定，觸痛。左手拇包扎，表面滲血。雙側巴氏征陰性。,2010?急診?基地?培訓,輔助檢查,頭顱CT示：1、鼻骨、篩骨、寰椎左側塊多發(fā)骨折；2、雙側篩竇、雙側蝶竇及右側上頜竇少量出血；3、雙側頜面部及頸部皮下積氣；4、顱腦未見明顯異常。 胸部CT示：1、左側氣胸伴雙側胸腔少量

3、積液、胸及上腹皮下積氣；2、頸7橫突、左側第1、3、4肋骨前段骨折；3、兩肺挫裂傷。,2010?急診?基地?培訓,2010?急診?基地?培訓,初步診斷,1、左側連枷胸 多發(fā)肋骨骨折 肺挫裂傷 血氣胸、胸部皮下積氣； 2、頜面部多處骨折 頜面部及頸部皮下積氣； 3、頸7橫突骨折 腰5雙側椎弓峽部裂； 4、心肌損傷； 5、膽囊炎；,入院處置,患者于13：45急診平車入科。股靜脈置管術、氣管插管術、持續(xù)呼吸機輔助呼吸、行股動脈置管

4、術、輸液、鎮(zhèn)靜。查看全身多處擦傷，雙側上臂骨折，給予石膏固定，置于功能位，2小時胸水450ml，色紅。,2010?急診?基地?培訓,2010?急診?基地?培訓,治療及處理------術前討論,患者因外傷致全身多處骨折，胸部CT示：1、左側氣胸伴雙側胸腔少量積液、胸及上腹皮下積氣；2、頸7橫突、左側第1、3、4肋骨前段骨折；3、兩肺挫裂傷，結論：結合臨床表現及各項輔助檢查，患者胸部外傷多根多處肋骨骨折診斷斷已明確，肋骨骨折切開復位內固定

5、術治療為首選治療方案。,2010?急診?基地?培訓,治療及處理----術后,于11-29 在全麻下胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定+胸腔閉式引流術。術后安返ICU病房，術后給予重癥監(jiān)護、心電監(jiān)測、呼吸機輔助呼吸、補液、營養(yǎng)支持、化痰、動脈測壓監(jiān)測、鎮(zhèn)痛等治療。,,2010?急診?基地?培訓,2010?急診?基地?培訓,護理診斷,1、氣體交換受損 與廢挫裂傷等有關2、清理呼吸道無效 與血氣胸、肋骨骨折有關3、疼痛 與多發(fā)骨折有關

6、4、意識障礙 與躁動有關5、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與禁食有關6、有窒息的危險 與無法自主呼吸、有效咳痰有關7、有皮膚完整性受損的危險 與病情危重，需絕對臥床有關,2010?急診?基地?培訓,護理難點,1、病情危重、反復---如何根據病情及時調整呼吸道的相關管理。2、患者躁動---如何防止管道脫落、護理不良事件的發(fā)生。3、管道多而雜（監(jiān)護、治療、引流等）——---如何最佳的管理體位、管道、感染控制。4、多路靜脈（營

7、養(yǎng)液、泵、輸液）------如何進行單藥物不良反應的觀察，多種藥物的同時應用的風險控制的監(jiān)測。,護理難點---病情,病重（入院）4h-----病危-----病重（術前）---病重（ICU）---I級護理---病重（12.16至今）神志：淺昏迷、躁動、呼吸困難（鎮(zhèn)靜）--淺昏迷、呼吸機（鎮(zhèn)靜）--手術-—前胸皮下氣腫（排氣）---反常呼吸、呼吸機（12.5）,2010?急診?基地?培訓,2010?急診?基地?培訓,護理難點----呼

8、吸道管理,氣道狀態(tài)：11.26：口咽通氣管（入院）--氣管插管（呼吸機）11.30：試脫機（雙管面罩給氧）15h-氣管切開（呼吸機）12. 2：脫機4h—呼吸機4h—脫機4.5h—呼吸機12.5h 脫機12h—呼吸機12.16：脫機改呼吸治療儀5天12.21：呼吸機,護理難點---管道的管理,入院：胸腔閉式引流管（左側）、口咽通氣管 左側胸管、吸氧管、心電導線、泵（1）術前：股靜脈置管、

9、股動脈測壓管、氣管插管、 導尿管、胸腔閉式引流管（左側）、 呼吸機管道、泵（3）術后：股靜脈置管、股動脈測壓管、氣管插管、 雙側胸管、切口引流管、導尿管、泵（4）普通病房：氣切管、頸靜脈置管、胃管、泵（1）,2010?急診?基地?培訓,胸管（11.26）：左450-50-0-400-100-150-30-50-50- 紅 紅 紅

10、 紅 紅 紅 淡黃右 250-250-50-0-20-50 紅 紅 紅 淡紅 淡黃引流管（11.29）：100（紅）-0-0-0-0-0-胃管：140-0-0-0-0-0-10（咖啡色）-……,護理難點---管道的引流液,術前討論的焦點,1、手術：患者多發(fā)傷：連枷胸、骨折（肋骨、上肢）、氣胸、肺挫裂傷、面部損傷等 要做幾個手術？分幾次做？誰先誰后？2、呼吸功