凝血功能障礙患者區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(2014)

1、凝血功能障礙患者區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識（2014）,,,一、常用抗凝藥的基本藥理二、常用凝血功能檢測指標三、使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風險評估及建議,凝血的基本過程,一、常用抗凝藥的基本藥理,1、間接凝血酶抑制劑(1)肝素（UFH）主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結合，增強后者對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成阻止凝血酶原變?yōu)槟敢种颇?，從而妨礙纖維蛋白原變成纖

2、維蛋白UFH在低劑量（≤5000U）使用時即可抑制Ⅸa，因此監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（aPTT）可以了解其抗凝程度。此外，UFH可能會引起血小板減少，長時間使用需復查血小板計數?？杀霍~精蛋白中和而失去抗凝活性，血管外科及心臟外科手術中常用藥物。,（一）抗凝血酶藥,,(2)低分子肝素（LMWH）低分子肝素具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性。針對不同適應證的推薦劑量，低分子肝素不延長出血時間。在預防劑量，它不顯著

3、改變aPTT。既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結合。臨床應用無需常規(guī)監(jiān)測aPTT，如需監(jiān)測，使用抗因子Xa活性單位。較少誘發(fā)血小板減少癥。臨床應用廣泛，如急性冠脈綄合征治療，心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦梗死治療、下肢深靜脈血栓的預防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有克塞、法安明和速碧林等。,,（3）選擇性因子Xa抑制劑：磺達肝癸鈉（Fondaparinux）、利伐沙班（Rivaroxaban,拜瑞妥）

4、、阿哌沙班（Apixaban）a、磺達肝癸鈉：一種人工合成的選擇性因子Xa抑制劑，不能滅活凝血酶，并對血小板沒有作用。磺達肝癸鈉在2.5mg劑量時，不影響常規(guī)凝血實驗如aPTT，活化凝血時間（ACT）或者凝血酶原時間（PT）/國際標準化比值（INR），也不影響出血時間或纖溶活性?？鼓Ч深A測。已被批準用于骨科手術中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防。較低分子肝素可降低50%VTE的風險。b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥

5、）：利伐沙班是一種高選擇性，直接抑制因子Xa的新型口服藥物。通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并末證明其對于血小板有影響。可延長PT及aPTT。在臨床常規(guī)使用利伐沙班時不需要監(jiān)測凝血參數。,,2、維生素K拮抗劑（AVKs）常用藥物：華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發(fā)揮作用。還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應的作

6、用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反應的功能。華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4～5d后達到，停藥5～7d后其抗凝作用才完全消失。可用INR監(jiān)測。大多數手術可以在INR1.4時進行，術前需停藥4～5d。,,3、直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑重組水蛭素衍生物（地西盧定、來匹盧定、比伐盧定）：可逆地抑制游離和結合凝血酶。是肝素替代藥物，可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經皮冠狀動脈介入的治療。其較肝素引起大量出血的風險低。阿加曲班（Argahroba

7、n）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑凝血酶催化或誘導的反應，包括血纖維蛋白酶C的活化，及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用。可延長PT及aPTT。藥物消除半衰期為21min，停藥2小時后aPTT可恢復正常。達比加群（Dahigatran）：是強效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑，也是血漿中的主要活性成分。達比加群可抑制游離凝血酶、與纖維蛋白結合的凝血酶和凝血酶誘導的血小板聚集。達比加群可延長凝血酶時間和aPTT。,,1、NSAID

8、S  常用藥物為阿司匹林，其不可逆地抑制環(huán)氧合酶（COX）的合成，從而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2誘導的血小板聚集。由于該抑制不可逆，在血小板的生存期內（7～10d），其功能始終下于抑制狀態(tài)，直至有新產生的血小板，才能夠維持環(huán)氧化酶功能正常。臨床應用十分廣泛。2、ADP受體抑制劑  如氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）、噻氯匹定（Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷

9、、替卡格雷等。氯吡格雷的活性代謝產物選擇地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結合及繼發(fā)的ADP介導的糖蛋白GPIIb/Ⅲa復合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于結合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余壽命（大約為（7～10d）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間?；颊呖赡馨l(fā)生紫癜、鼻衄甚至嚴重出血。,（二）抗血小板藥,,3、GPIIb/IIIa抑制劑  如阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽

10、（Epltifibatide）、替羅非班（Tirofiban）。依替巴肽是通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GPIIb/IIIa的結合來可逆地抑制血小板聚集。當靜脈給藥時，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。4、其他抗血小板藥  如雙嘧達莫（潘生?。弘p嘧達莫抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放。它往往與阿司匹林合用于中風的預防和短暫性腦缺血發(fā)

11、作的治療。,,這類藥物包括鏈激酶（Streptokinase）、尿激酶(Urokinase)、瑞替普酶（Reteplase）、拉諾替普酶（Laonteplase）、葡激酶（Staphylokinase）、替奈普酶（Tenecteplase）。1、鏈激酶  為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體內纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結合，能促進體內纖溶蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶。引起血栓內部崩

12、解和血栓表面溶解。2、尿激酶  直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因了Ⅶ等，從而發(fā)揮溶栓作用。,（三）纖維蛋白溶解藥,,一些草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會引起出血。大蒜不可逆地抑制血小板聚集并具有纖溶活性。銀杏可抑制血小板活化因子。人參干擾血小板聚集。其他一些草藥抗凝血劑還包括小白菊、綠茶、七葉樹、貓爪草、姜、胡蘆巴和

13、甘菊。魚油補充劑已經被掃道顯著提高出血風。雖然目前沒有良好的對照研究為其提供確鑿的證據，但臨床醫(yī)生應警惕這些藥物可能的出血風險。,（四）中草藥,,AARIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收，這類藥物包括氟西?。ò賾n解）、氟伏沙明(蘭釋)、帕羅西汀、舍曲林（左洛復）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究已經表明，SSRIs與NSAIDs

14、、阿司匹林或其他抗凝藥合用時可增加出血風險。,（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（AARIs）和其他抗抑郁藥,抗凝藥的基本藥理圖,二、常用凝血功能檢測指標,1、凝血酶原時間（PT） PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷。2、PT的國際化比值（INR）INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數）。采用INR使不同

15、實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前國際上強調用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。3、活化部分凝血活酶時間（aPTT）aPTT檢查內源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天發(fā)生 或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應的抑制物。同時，aPTT也可用來檢測凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標。,,4、血小板

16、計數（PLT） 正常值為100～300×109/L。血小板的功能為保護毛細管完整性并參與凝血過程。它在止血生理過程和血栓栓塞的發(fā)病中有重要的意義。如果血小板計數＞50×109L。且血小板功能正常，則手術麻醉過程不至于出現大量出血；當血小板計數＜50×109/L時，輕度損傷引起皮膚粘膜紫癜，手術麻醉后可能出血；當血小板計數＜20×109/L時，常有自發(fā)性出血。,,通過監(jiān)測凝血指標，

17、以評估患者行區(qū)域麻醉的風險性，見表13-1,三、使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風險評估及建議,1、阿司匹林  大量研究已證明單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內麻醉的風險；盡管如此，對未停用阿司匹林的患者行椎管內麻醉時，應該盡可能減少穿剌次數和損傷，術中控制血壓，術后密切監(jiān)測周圍神經功能；謹慎起見，擇期手術患者在術前可考慮停用阿司匹林7d；另外一些急性冠脈綜合征（ACS）與冠狀動脈支架置入術（PCI）后的患者需用雙聯抗血小板治療（

18、阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架6～12個月）。當阿司匹林與其他NSAIDS/氯吡格雷、華法林、LMWH/肝素合用時，出血風險增加。接受雙聯抗血小板治療的患者方案調整取決予外科手術的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風險，需要多學科（心臟?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會診選擇優(yōu)化治療策略。如未停藥則應避免椎管內麻醉。,,2、普通肝素  無論是皮下預防還是靜脈治療時，都應在行椎管內麻醉前停用4h并監(jiān)測aPT

19、T正常。在血管及心臟手術中，腰麻或硬膜外置管后短時間內靜脈應用普通肝素較為常見。此時應遵循指南建議時間，置管后4h可恢復肝素治療，停藥4h后可撤管。期間嚴密監(jiān)測是否有進展為椎管內血腫的指征，保持高度警惕。如肝素使用超過4d，則椎管內阻滯和撤管前還需檢查血小板計數。,,3、低分子肝素（LMWH）  行區(qū)域麻醉前，預防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h，麻醉后的12h內不繼續(xù)LMWH治療。但如

20、果阻滯或置管較困難，出血偏多的話，需延遲到24h。建議施予神經阻滯后的頭24H只給予單次預防劑量的LMWH。撤管前需停藥12h。4、華法林  口服華法林治療的患者，一般需要在阻滯前4～5d停用，使INR降低到1.4以下。若INR﹥1.4但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1～2mg）維生素K，使INR盡早恢復正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍手術期的抗凝治療存爭議。一般認為應停用華法林并使用L

21、MWH或普通肝素至少進行過渡性抗凝冶療，再按照LMWH和肝素術前停藥的方法進行，同時監(jiān)測INR和aPTT。如果有必要在術后鎮(zhèn)痛留置導管期間使用予防劑量的華法林，則需每天監(jiān)測INR及神經癥狀。IRN≤1.4時可移除置管，INR在1.5～3時撤管需謹慎，INR﹥3時暫緩撤管并將華林減量。,,5、ADP受體抑制劑  如氯吡格雷（波立維）行區(qū)域麻醉前應停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d。6、GPIIb/III

22、a抑制劑  行區(qū)域麻醉前應停藥，使血小板功能恢復（替羅非班和依替巴肽為8h，阿昔單抗 為24～48h）。7、溶栓/纖溶藥物  出血的風險極高，應避免椎管內麻醉。根據阻滯部位謹慎應用外周神經阻滯。,區(qū)域麻醉阻滯部位風險順序,區(qū)域麻醉時，按阻滯部位考慮，風險由高到低的順序為：留直導管的硬膜外麻醉，單次硬膜外麻醉，蛛網膜下腔麻醉，椎旁神經阻滯(椎旁神經阻滯、腰叢神經阻滯、頸叢深叢阻滯)，深層神經阻滯（近端坐骨神經阻

23、滯等），淺表血管周圍經阻滯(股神經阻滯，腋路臂叢神經阻滯等)，筋膜神經阻滯（髂腹股溝神經阻滯，髂腹下神經阻滯，腹橫肌平面阻滯等），淺表神經阻滯（頸叢淺叢阻滯等）。留置導管技術較單次阻滯風險更高。同時要重視移除導管時可能出現血腫的風險。由經驗豐富的臨床醫(yī)生施行超聲引導下的區(qū)域麻醉，可降低穿破血管的幾率。,合并疾病對凝血功能的影響,1、創(chuàng)傷  當發(fā)生重大創(chuàng)傷時，由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫、酸中毒等因素，患者往往伴有凝血

24、功能障礙。所以擬行區(qū)域麻醉時應對凝血功能障礙進行評估。擬行留置導管進行術后鎮(zhèn)痛時要考慮留置導管期間患者凝血功能的變化，慎重選擇拔除導管時間。2、敗血癥  在敗血癥的不同時間可能出現高凝或低凝狀態(tài)。對這類患者，嚴禁行椎管內麻醉，因為硬膜外膿腫和腦膜炎的發(fā)生率可能增加。擬行其他區(qū)域麻醉如外周神經阻滯時，應根據阻滯部位和當時的凝血功能評估風險。,,3、尿毒癥  尿毒癥患者往往伴發(fā)貧血，血小板減少。慢

25、性尿毒癥患者定期透析時常使用肝素。對該類患者術前需關注血小板數量和凝血功能。必要時進行肝素拮抗。對尿毒癥患者謹慎使用留置導管的術后鎮(zhèn)痛。4、肝功能障礙  由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝臟中合成，而脾功能亢進可能造成血小板減少和血小板功能異常。所以對于肝功能障礙的患者，擬行區(qū)域麻醉之前需評估肝功能狀態(tài)和凝血功能。,,5、大量輸血  大量輸血時因為血液稀釋和消耗凝血因子導致凝血功能障礙。施行區(qū)域麻醉前需評估

26、凝血功能。術中發(fā)生大量輸血時，應監(jiān)測凝血功能，避免在凝血功能異常時拔除導管。彌散性血管內凝血（DIC）：發(fā)生DIC時，機體伴有消耗性凝血障礙。對于DIC的患者不宜施行神經阻滯。如必須行外周神經阻滯，最好行單次神經阻滯并在右壓迫的位置進行。不宜留置導管。綜上所述，在越來越多的患者因為并存的疾病需要于圍手術期進行抗凝和（或）抗血小板治療時，麻醉醫(yī)生應該了解這些藥物對凝血功能造成的影響，并結合患者的個體情況，認真權衡風險與收益，為患者