醫(yī)療圍手術期處理

1、圍手術期處理,,嚴于術前 慎于術中 善于術后,,概念 一般指入院后準備手術及手術后基本恢復的一段時間，根據(jù)手術大小，時間長短不一。手術是外科治療疾病的重要手段，但手術及麻醉都具損傷性，而且接受手術治療的病人，難免會產(chǎn)生不同程度的心理壓力。,,全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應措施，做好術前準備，使病人具有充分的心理準備和具有良好的機體條件，以便更安全地接受手術。,,手術后，采取綜合治療措施，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復生理功能，

2、幫助病人早日康復。,第 一節(jié) 術前準備,術前準備與病人疾病的輕重緩急、手術范圍的大小有密切關系。按手術的期限性分類。急癥手術：需在最短時間內(nèi)進行手術。如脾破裂脾切除術 、嵌頓疝還納修補術 、胃十二指腸潰瘍穿孔修補術,,限期手術：例如各種惡性腫瘤根除術（胃癌根治術 ）、已服用碘劑的甲亢手術，手術時間雖然也可以選擇，但應有一定限度，不宜延遲過久。,,擇期手術：例如一般的良性腫瘤手術（腹股溝疝修補 ）。,,術前評估 詳細詢問病史

3、、全面體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題，估計病人的手術耐受力，在術前予以糾正，術中和術后加以防治。,,病人的手術耐受力，可以歸納為二類：（一）耐受力良好。指外科疾病對全身的影響較少，或有一定影響，但易糾正；病人的全身情況良好，重要器官無器質性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。這類病人，術前只要進行一般性準備。（二）耐受力不良。病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這類病人需作積極和細致的特殊準

4、備，待全身情況改善后，方可施行手術。,,一般準備 主要包括心理和生理兩方面。心理準備 手術的必要性；手術治療可能達到的效果；手術的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，術后恢復過程和預后，對病人應以恰當?shù)难哉Z和安慰的口氣，對病人作適度的解釋，取得病人的配合和信任。對病人家屬應作詳細的介紹包括手術的必要性及手術方式，術中術后可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及意外情況，術后治療及預后估計等方面。,,生理準備 是對病人生理狀態(tài)的調整，使病人能在較好的狀態(tài)

5、下安全度過手術和術后的治療過程。適應手術后變化的鍛煉：包括術前就應練習在床上大小便，在術前教會病人正確的咳嗽及咳痰的方法，術前2周應停止吸煙。輸血和補液：凡有水、電解質及酸堿失衡和貧血的，均術前予以糾正。同時備好術中用血。,,預防性應用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；腸道手術；操作時間長、創(chuàng)面大的手術；開放性手術；癌腫手術；涉及心臟大血管的手術；植入人工材料手術；器官移植手術。,,胃腸道準備：術前12小時禁食，術前4小

6、時禁飲，防止嘔吐室息或吸入性肺炎，必要時可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術，術前1~2天進流汁飲食，如果施行的是結腸或直腸手術，應在術前一日晚及清晨行清潔灌腸或結腸灌洗，并于術前2~3天開始口服腸道制菌藥物。,,其他：手術前夜，可給予鎮(zhèn)靜劑。 如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關的體溫高，或婦女月經(jīng)來潮等情況，應延遲手術日期。 進手術室前，應排盡尿液；估計手術時間長的或者施行的是盆腔手術，還應留置導尿管；胃腸道手術前應放置胃管取下可活動義齒。,

7、,特殊準備營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥。常易組織水腫，影響愈合；且抵抗力低下，易并發(fā)感染。如果低于30g/L則需輸血漿、白蛋白予以糾正。,,高血壓 病人血壓在160/100mmHg以下，可不必做特殊準備。血壓過高者，麻醉和手術應激可并發(fā)腦血管意外和心力衰竭等危險，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才作手術。對進入手術室血壓急驟升高的病人，應于麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術性質，抉擇手術

8、或延期手術。,,心臟病 心臟病類型與手術耐受力有關。 非紫紺型心臟病、風心、高心，心律正常無心衰趨勢 良好 冠心病、房室傳導阻滯 較差.須做充分的術前準備 急性心肌炎、急性心梗、心衰 甚差，除急癥搶救外，推遲手術,,手術前準備的注意事項：長期使用低鹽飲食和利尿藥物，

9、已有水和電解質失調的病人，術前應予糾正。伴有重度貧血的病人，術前應少量多次輸血矯正貧血。有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期前收縮，一般不須特別處理；,,如有房顫伴心室率快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應通過有效的內(nèi)科治療，盡可能控制心室率在正常范圍內(nèi)。,,急性心梗病人6個月內(nèi)不宜行擇期手術，6個月后無心絞痛發(fā)作，可在良好監(jiān)護條件下手術。心衰病人，最好在心衰控制3~4周后才作手術。,,呼吸功能障礙 呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動后

10、出現(xiàn)呼吸困難。哮喘和肺氣腫是最常見的慢性阻塞性肺功能不全。凡有肺功能不全的病人，術前都應作血氣分析和肺功能檢查。,,肺部疾病的術前準備：停止吸煙2周；阻塞性呼吸道疾病者，應用支氣管擴張劑，喘息正在發(fā)作者，擇期手術應推遲；重度肺功能不全及合并感染，應控制感染后才能手術；急性呼吸系感染者，如為擇期手術，應推遲至治愈后1~2周；,,肝疾病 肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病。肝功能輕度損害者，不影響手術耐受力；肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者，必須

11、經(jīng)過較長時間嚴格準備，方可施行擇期手術；肝功能有嚴重損害表現(xiàn)有重度營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手術。,,腎疾病 對輕中度腎功能損害的病人，經(jīng)過內(nèi)科治療，都能較好地耐受手術；重度損害者經(jīng)透析處理后，可施行手術。尿素痰：輕7.5mmol/L—14.3 mmol/L中 14.6mmol/L—25mmol/L 重 25.3mmol/L—35.7mmol/L.,,糖尿病 術前應控制血糖水平，糾正水、電解質失調和酸中毒，使

12、用抗菌素。可控制血糖在輕度升高狀態(tài)（5.6mmol/L-11.2mmol/L）。,,凝血障礙 病史、體檢，術前檢查。相應處理。,,下肢深靜脈血栓形成的預防 年齡大于40歲、肥胖、血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術，長時間全身麻醉和血流學異常。預防性應用抗凝藥。,,術后處理 根據(jù)手術類型，病房相應準備；中小手術者，術后當日每隔斷2~4小時測生命體征一次；大手術或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，每30分鐘測生命體征一次，并記錄。病情不

13、穩(wěn)定，或特殊手術病人，送入ICU。,,臥位手術后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應平臥并將頭轉向一側，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術后，應平臥6小時，可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術，如病情許可，常采用半側臥位，有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時，半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術引流也較為方便。顱腦手術后，以

14、上身抬高15－30度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術后，常采用仰臥位或府臥位。,,活動和起床　局麻下的一般性手術，只要病情充許，術后應盡量早的開始活動。重病人和大手術后的病人,次日即可在醫(yī)護人員指導和幫助下，作深呼吸運動和四肢的伸屈運動，并逐步增加活動量和活動范圍。無禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動，時間可慢慢延長。也可坐位時拍打病人背部，同時讓病人用力咳嗽，有利于肺的膨脹。早期活動可改善呼吸和循環(huán)，減少肺

15、部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機會，也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復。,,飲食和輸液禁食期間，每日應由外周靜脈補入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質。成年人每日補液總量為2500－3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5％和10％的葡萄糖液補充。三日后仍不能進食者，每日可靜脈補鉀3－4克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺），應如數(shù)補入。術后有嚴重低蛋白血癥者，可間斷補入復方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術創(chuàng)面

16、的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術后應繼續(xù)給予輸血，以保證手術的成功。,,縫線的拆除時間，可根據(jù)切口部位、局部血液供應情況、病人年齡來定 參考時間：頭、面、頸部在術后4—5日拆線 下腹部、會陰部在術后6～7日拆線 胸部、上腹部、背部、臀部手術7～9日拆線

17、 四肢手術10～12日拆線（近關節(jié)處可適當延長） 減張縫線14日拆線,,（七）引流物的處理1、體腔引流物胸腔引流：24小時無氣泡，引流液少于50～ 60ml，夾管24小時后，拔除。腹腔引流：引流液減少，一般術后2 ～3天拔除?？涨慌K器引流物。胃管：腸蠕動恢復，排氣。膽總管T管：術后12

18、～15天。,,疼痛麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，24小時內(nèi)達到高峰，約持續(xù)48－72小時。疼痛的程度與手術的大小、部位和病人的耐受性有關。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機會；會陰和肛門部的手術后疼痛較為劇烈，可導致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術口服止痛藥即可，大手術后的1－2天，可肌注杜

19、冷丁50－100毫克1－2次，肛門手術后，應4－6小時用止痛劑一次。手術后4－5天，切口疼痛逐漸加重時，應想到切口感染的可能性。,,惡心、嘔吐 手術后的惡心、嘔吐是麻醉恢復過程中常見的反應，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時，應想到機械性腸梗阻存在。處理上要有針對性，如果無特殊情況，可給以適當?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥

20、即可。,,腹脹 手術后的惡心、嘔吐是麻醉恢復過程中常見的反應，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時，應想到機械性腸梗阻存在。處理上要有針對性，如果無特殊情況，可給以適當?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。,,呃逆 手術后發(fā)生呃逆多為暫時性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對切口的愈

21、合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機械性或炎癥性刺激的結果，個別病人也可由于進食不當而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個癥狀，應進一步檢查。關于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關及足三里等 穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。,,尿潴留 多發(fā)生于肛門直腸和盆腔 手術后的病人，全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙

22、攣，后者是由于排尿反射受到抑制的結果。少數(shù)病人由于不習慣于臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無法排出。處理方法：病情充許時，可協(xié)助病人改變姿勢（或側臥或立位）后排尿，也可于膀胱區(qū)進行理療、熱敷和按摩，以促進排尿。還可使用氨甲酰膽素，每次肌注0．25毫克。一 般措施無效時，應在無菌操作下予以導尿，并留置尿管2－3天后拔除。術后并發(fā)癥的處理,術后并發(fā)癥的防治,（一）術后出血判斷（早期、晚期）1.覆蓋切口的敷料被血滲濕時，檢查傷口，如有血液持

23、續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血。2.空腔器官或引流管內(nèi)每小時引流出血液量持超過100ml。,,3 出現(xiàn)休克的各種床表現(xiàn) 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和監(jiān)測指標均 無好轉，或繼續(xù)加重，或一度好轉后又惡化 治療：考慮再次手術止血,,（二）切口并發(fā)癥1.傷口感染 表現(xiàn)：傷口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物，伴有或不伴有發(fā)熱和白細胞增加治療 ：選用相應的抗菌藥治療、引流2切口裂開 ：部分（包

24、括內(nèi)裂）及完全 治療：即時或擇期縫合,,（三）肺并發(fā)癥肺不張、肺炎 表現(xiàn)：發(fā)熱、心率增快、頸部氣管可能向患側偏移、叩診時濁音或實音、聽診時有局限性濕性羅音，呼吸音減弱、消失或為管性呼吸音、胸部X線檢查出現(xiàn)肺不張征象,,治療：①鍛煉深呼吸、多翻身 ②術后避免限制呼吸的固定或綁扎 ③減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液 ④鼓勵咳痰，利用體位或藥物必要時氣管切開以利排出支氣管內(nèi)分

25、泌物 ⑤防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸 ⑥并發(fā)炎癥時同時抗生素治療,,（四）尿路感染 表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛，有時排尿困難，可伴有發(fā)熱、腎區(qū)疼痛。 尿檢紅細胞和膿細胞、大量白細胞，中斷尿培養(yǎng)見細菌。治療：選擇抗生素、維持尿量、排尿通暢。,切口分類：,①清潔切口（I類切口），指縫合的無菌切口 ②可能污染切口（II類切口），指手術時可能帶有污染的縫合切口， 如胃大部切除術等。皮膚不容易徹底消毒的部位、

26、6小時內(nèi)的傷口 經(jīng)過清創(chuàng)術縫合、新縫合的切口再度切開者，也屬此類。,,③污染切口或感染傷口（III類切口），指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術、 腸梗阻壞死的手術等。,,切口的愈合分級：①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應 ②乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應