喉癌放療中大出血

1、喉癌放療中大咯血的護(hù)理,14W教育查房,病史介紹,簡(jiǎn)要病史輔助檢查診療經(jīng)過(guò)目前情況護(hù)理,簡(jiǎn)要病史,患者 1420床 陳** 男 48歲 313562診斷 喉癌4 程化療后，放療中出血半天現(xiàn)病史 2011.9.27—12.22 因“會(huì)厭腫物”鱗狀細(xì)胞癌4次入院，行TPF化療。具體方案為：泰索蒂88mgD1+順鉑100mgD1+5-FU6450mgCIV120h?；熯^(guò)程順利，血象及肝功能正常予出院。

2、2012.2.20 患者已于門診放療25次，19日夜間出現(xiàn)大咯血。患者神志淡漠血壓下降，至我院急診科予止血、升壓、補(bǔ)液對(duì)癥治療后血壓平穩(wěn)，現(xiàn)收入我科繼續(xù)治療。過(guò)敏史&既往史 否認(rèn),輔助檢查,體檢 一般情況可。左頸淋巴結(jié)約2cm，較放療前扁平?？谘食溲姲啄し磻?yīng)。CT 會(huì)厭站位，MT可能，伴兩側(cè)上頸部淋巴結(jié)腫大，右側(cè)氣管旁小淋巴結(jié)。左側(cè)甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)。病理組織檢查 （會(huì)厭腫物）鱗狀細(xì)胞癌。其他檢查 全身骨

3、顯象目前未見明顯轉(zhuǎn)移征象。,診療經(jīng)過(guò),2012.2.20 患者昨夜出現(xiàn)口鼻部大9出血，約300ml，至我院急診，查血常規(guī)：WBC10.8*10^9/L,中性粒細(xì)胞8.1*10^9/L,HB120g/L?；颊呱裰疚遥谘食溲黠@，出現(xiàn)片狀白膜反應(yīng)，感前咽疼痛劇烈，放射至耳部，咳黃色痰液。有低熱。Ⅰ級(jí)護(hù)理 禁食 心電監(jiān)測(cè)兩路補(bǔ)液：①抗炎支持及止血——妥塞敏 ②升壓——多巴胺（12.4~

4、14.5/7.5~9kpa）,診療經(jīng)過(guò),2012.2.21 患者神清，血壓平穩(wěn)，最高達(dá)20.5/12.1kpa.14:00予停多巴胺升壓治療。Ⅰ級(jí)護(hù)理 流質(zhì)夜間頭痛，入睡困難 安定10mg 肌肉注射2012.2.22 患者血壓維持14.5~12/8.1~9.6kpa 停心電監(jiān)護(hù)2012.2.23 生命體征平穩(wěn)Ⅱ級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)頭痛 泰勒寧口服,診療經(jīng)過(guò),2012.2.24 復(fù)查血常規(guī)WBC4.4*10^9/L,RBC

5、3.83*10^12/L,HBG117g/L,PLT221*10^9/L.繼續(xù)抗感染及補(bǔ)液對(duì)癥治療2012.2.27患者無(wú)出血，感咽痛、口干，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，口咽充血有所好轉(zhuǎn)。Ⅱ級(jí)護(hù)理 普食,目前情況,2012.2.28 患者一般狀況可，無(wú)出血。停用抗生素及補(bǔ)液治療恢復(fù)放療注意口腔衛(wèi)生加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)觀察放療反應(yīng),護(hù)理,心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理病情觀察,心理護(hù)理,多數(shù)患者都有明顯的恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解釋以消

6、除患者顧慮。向其講述嚴(yán)重大咯血搶救成功的病例對(duì)消除患者的焦慮與恐懼有一定作用。 護(hù)士應(yīng)向病人做必要的解釋，使其放松身心，配合治療，鼓勵(lì)患者將血輕輕咯出。,基礎(chǔ)護(hù)理,臥床休息：保持病室安靜、清潔、舒適、空氣清新，光線稍暗以利于患者休息，避免不必要的交談及時(shí)清除血污物品，保持床單位整潔。 體位：患者應(yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位 。飲食：大咯血時(shí)應(yīng)禁食，咯血停止后可進(jìn)食高熱量、高蛋白富含纖維素的溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食，避免攝入

7、容易導(dǎo)致便秘的食物。 保持口腔清潔 ，禁食時(shí)予口腔護(hù)理BID。,對(duì)癥護(hù)理,低血壓：保持靜脈通路，補(bǔ)液維持有效循環(huán)血量，補(bǔ)液升壓發(fā)熱：補(bǔ)液抗炎；物理降溫頭痛：泰勒寧入睡困難：安定（睡前服5~10mg） 注意觀察患者用藥后精神及神志狀態(tài)；做好跌倒預(yù)防護(hù)理。,用藥護(hù)理,妥塞敏——氨甲環(huán)酸注射液用法用量：靜脈注射或滴注：一次0.25～0.5g，一日0.75～2g。靜脈注射液以25%葡萄糖液稀釋，靜脈滴注液以5%～

8、10%葡萄糖液稀釋。治療原發(fā)性纖維蛋白溶解所致出血時(shí)，劑量可酌情加大。 不良反應(yīng)：偶有藥物過(guò)量所致顱內(nèi)血栓形成和出血。 可有腹瀉、惡心及嘔吐。 較少見的有經(jīng)期不適(經(jīng)期血液凝固所致)。 由于本品可進(jìn)入腦脊液，注射后可有視力模糊、頭痛、頭暈、疲乏等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但不多見。注意事項(xiàng)： 本品與青霉素或輸注血液有配伍禁忌。 對(duì)于有血栓形成傾向者（如急性心肌梗死）慎用。 必須持續(xù)應(yīng)用本品較久者，應(yīng)作眼科檢查監(jiān)護(hù)(例如視力測(cè)驗(yàn)

9、、視覺、視野和眼底)。,用藥護(hù)理,多巴胺用法用量：成人常用量靜脈注射，開始時(shí)每分鐘按體重1－5ug/㎏，10分鐘內(nèi)以每分鐘1－4ug/㎏速度遞增，以達(dá)到最大療效。慢性頑固性心力衰竭，靜滴開始時(shí)，每分鐘按體重0.5－2ug/㎏逐漸遞增。多數(shù)病人按1－3ug/㎏/分給予即可生效。閉塞性血管病變患者，靜滴開始時(shí)按1ug/㎏/分，逐增至5－10ug/㎏/分，直到20ug/㎏/分，以達(dá)到最滿意效應(yīng)。根據(jù)血壓情況，可加快速度和加大濃度，但最大劑量

10、不超過(guò)每分鐘500ug。 不良反應(yīng)：常見的有胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常（尤其用大劑量）、全身軟弱無(wú)力感；心跳緩慢、頭痛、惡心嘔吐者少見。長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量或小劑量用于外周血管病患者，出現(xiàn)的反應(yīng)有手足疼痛或手足發(fā)涼；外周血管長(zhǎng)時(shí)期收縮，可能導(dǎo)致局部壞死或壞疽；過(guò)量時(shí)可出現(xiàn)血壓升高，此時(shí)應(yīng)停藥，必要時(shí)給予α受體阻滯劑。 注意事項(xiàng)：在滴注該品時(shí)須進(jìn)行血壓、心排血量、心電圖及尿量的監(jiān)測(cè),,多巴胺下列情況應(yīng)慎用：① 嗜鉻細(xì)胞瘤患者不宜使

11、用② 閉塞性血管?。ɑ蛴屑韧氛撸▌?dòng)脈栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、凍傷（如凍瘡）、糖尿病性動(dòng)脈內(nèi)膜炎、雷諾氏病等慎用； ③對(duì)肢端循環(huán)不良的病人，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意壞死及壞疽的可能性； ④ 頻繁的室性心律失常時(shí)應(yīng)用該品也須謹(jǐn)慎,病情觀察,加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，防止再度窒息發(fā)生： 注意血壓、心率、心電、呼吸及血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備好氣管插管及呼吸機(jī)等設(shè)施，以防再窒息。觀察尿量及尿比重，當(dāng)休克患者的血壓下降下可引起腎

12、動(dòng)脈血壓下降而直接影響腎的血液灌注，發(fā)生腎功能衰竭認(rèn)真記錄出入量，對(duì)輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間和丟失的體液量詳細(xì)記錄。,相關(guān)知識(shí)介紹,大咯血的治療,大咯血的治療,概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)咯血與嘔血的鑒別要點(diǎn)治療大咯血致窒息的搶救治療護(hù)理,概念,喉以下的呼吸道及肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血。一次咯血在50ml以上，或24小時(shí)內(nèi)咯血大于500ml者稱為大咯血 大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次為失血性休克,病因與發(fā)病機(jī)

13、制,常見病因依次為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫等90%以上來(lái)源于支氣管動(dòng)脈,咯血的常見疾病,咯血見于氣道或肺部炎癥，包括各種病原：如細(xì)菌、支原體、衣原體、寄生蟲、霉菌、結(jié)核等；腫瘤：如肺癌，肺部轉(zhuǎn)移瘤、肉芽腫等；肺血管病變：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原發(fā)性肺A高壓，Good-pasture綜合征，肺動(dòng)靜脈瘺，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等；心臟病變：如二尖瓣狹窄，心房黏液瘤等；出凝血機(jī)制障礙：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治療等；其它如

14、流行性出血熱，子宮內(nèi)替移位癥，腎炎肺出血綜合征等。,臨床表現(xiàn),取決于病變的性質(zhì)、部位和出血量與速度。嘔血和黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭，當(dāng)出血量大而快，（超過(guò)1000毫升）時(shí)，可引起頭暈，心悸，出汗，口渴，暈厥等。發(fā)熱：出血24小時(shí)后有發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5度。氮質(zhì)血癥貧血,咯血與嘔血的鑒別要點(diǎn),咯血常有呼吸系統(tǒng)病史，咯血前有咳嗽、咯痰、發(fā)熱、胸痛、喉癢及喉痛史。血隨咳嗽咯出，咯血后痰中帶血。排出的血

15、液呈鮮紅色，常含有痰及氣泡。如未咽下血液，糞便為黃色，隱血試驗(yàn)陰性。嘔血常有消化系統(tǒng)病史，嘔血前有胃痛、惡心、腹脹等病史。血為嘔出，常混有食物殘?jiān)?，嘔血后無(wú)痰中帶血。排出的血液為暗紅色或咖啡色。嘔血后糞便呈柏油狀，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。,咯血的治療,咯血的治療主要是病因治療，但咯血時(shí)應(yīng)據(jù)咯血量多少，病人狀態(tài)病情急緩采取響應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救。一般處理藥物治療纖維支氣管鏡檢查治療緊急外科手術(shù)治療,治療,一般處

16、理 體位：平臥位或略呈患側(cè)臥位。禁向健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對(duì)側(cè)支氣管。禁止患者起床活動(dòng)，大小便均在床上進(jìn)行、禁止曬太陽(yáng)，冬天遠(yuǎn)離暖氣片、空調(diào)等。 飲食：溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物。 吸氧，保持呼吸道通暢,治療,保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤(rùn)滑劑或緩瀉劑。 解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量

17、將血咯出，毋須強(qiáng)忍咽下，因過(guò)度緊張導(dǎo)致血壓升高時(shí)，可少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或緩止咳藥，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對(duì)老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。,止血藥物應(yīng)用,大咯血時(shí)針不同止血藥物的作用機(jī)制選擇聯(lián)合應(yīng)用3~5種藥物 腦垂體后葉素普魯卡因、酚妥拉明糖皮質(zhì)激素作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物糾正凝血障礙的藥物,腦垂體后葉素,垂體后葉素有“內(nèi)科止血

18、鉗”之稱，無(wú)禁忌癥應(yīng)首先使用，可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動(dòng)脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。用法： 10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。注意事項(xiàng)：注射過(guò)程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，停

19、止注射。 禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過(guò)敏。,普魯卡因、酚妥拉明,普魯卡因：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。多在垂體后葉素?zé)o效或有禁忌癥時(shí)考慮使用。 方法：普魯卡因，皮試陰性方能使用，40~60mg溶于葡萄糖注射液20~40ml，10~15min iv，bid，或300~500mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，bid。 注意事項(xiàng)：有呼衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)阻滯者禁用。 酚妥

20、拉明：10~20mg加入5%葡萄糖250~500ml緩慢靜滴，注意監(jiān)測(cè)血壓。,糖皮質(zhì)激素,非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療。,作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物,酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循

21、環(huán)量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日劑量不超過(guò)3g。靜脈和肌肉注射均可。立止血：促進(jìn)出血部位血小板聚集，有垂體后葉素禁忌癥者可選用本藥，肌肉注射1ku每日1~2次，一日劑量不超過(guò)8KU，3天為1療程。,作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物,氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，不可重迭使用。 靜脈應(yīng)用：氨基己酸每日用量不宜超過(guò)12g，氨甲苯酸不超

22、過(guò)0.6g，氨甲環(huán)酸不超過(guò)1g。 亞硫酸氫鈉甲萘醌（維生素K3）,糾正凝血障礙的藥物,① 魚精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過(guò)72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血。 ② 6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時(shí)或更長(zhǎng);還有維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等；,纖維支氣管鏡檢查

23、治療,短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測(cè)生命體征。,緊急外科手術(shù)治療,適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無(wú)效，有窒息危險(xiǎn)。1、咯血量大于600ml/12小時(shí)；2、一次咯血量≥200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生，；3、曾有大咯血窒息史；,禁忌癥：1、有全身出

24、血傾向；2、肺癌晚期3、二尖瓣狹窄4、心肺功能不全5、出血部位不明確,大咯血致窒息的搶救治療護(hù)理,咯血窒息是咯血致死的原因，要嚴(yán)加防范，積極搶救；1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)立將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣；,大咯血致窒息的搶救治療護(hù)理,2.咯血窒息前的癥狀： 胸悶、氣憋唇甲紫□、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響；3.緊急搶救措施：體位引流：將