器質(zhì)性精神障礙診治

1、器質(zhì)性精神障礙的診治,湯士林,“功能性”和“器質(zhì)性”的概念,“功能性”：指按照當(dāng)前科學(xué)技術(shù)水平,還不能發(fā)現(xiàn)患者的組織器官有結(jié)構(gòu)和功能的改變?！捌髻|(zhì)性”：組織、器官已經(jīng)有結(jié)構(gòu)和功能的改變。即可以發(fā)現(xiàn)有病理解剖學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)和（或）神經(jīng)生理學(xué)的異常。目前保留“功能性”和“器質(zhì)性”的劃分，會(huì)使臨床醫(yī)生盡量減少甚至避免兩者之間的誤診和漏診，因此還有其保留和學(xué)習(xí)的價(jià)值。,一、概念,器質(zhì)性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙,

2、（一）器質(zhì)性精神障礙,器質(zhì)性精神障礙是一組具有明確生物學(xué)病因或者發(fā)病與某種生物學(xué)因素有關(guān)的精神障礙。 包括三大類 1.腦器質(zhì)性精神障礙 2.軀體疾病所致精神障礙（癥狀性精神病） 3.外源性物質(zhì)中毒、成癮及成癮相關(guān)的精神障礙（中毒性精神障礙）,（二）腦器質(zhì)性精神障礙,原發(fā)于腦部的器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙稱為腦器質(zhì)性精神障礙。包括由腦變性病、腦部感染、腦外傷、腦血管病、腦腫瘤和癲癇等所致的精神障礙。,（三）軀體疾病

3、所致精神障礙,軀體疾病所致精神障礙是指由各種軀體疾病，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病等影響腦功能所致的精神障礙。又稱作癥狀性精神病。,二、病因和發(fā)病機(jī)理,（一）.病因1、腦血管病(腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)2、顱內(nèi)感染(病毒性腦炎在精神科比較多見)3、癲癇(原發(fā)性、繼發(fā)性、隱原性)4、腦變性病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病5、顱腦創(chuàng)傷(頭部外傷不能稱為顱腦創(chuàng)傷)6、顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)性腫瘤和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌)7、

4、重要內(nèi)臟器官(心、肺、肝、腎)功能衰竭8、其他嚴(yán)重軀體疾病(內(nèi)分泌和營(yíng)養(yǎng)代謝疾病，嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，結(jié)締組織疾病等),,（二）.發(fā)病機(jī)理1、 多種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高、腦水腫2、 多種原因?qū)е碌脱跹Y、腦缺氧3、 嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂4、 激素和神經(jīng)介質(zhì)的異常5、 中間代謝產(chǎn)物蓄積6、 病毒、細(xì)菌和其他病原體的致病作用7、 以上多種發(fā)病機(jī)理的共同作用,三、器質(zhì)性精神障礙的臨床表現(xiàn),急性器質(zhì)性腦綜合征

5、（譫妄）慢性器質(zhì)性腦綜合征（癡呆）器質(zhì)性遺忘綜合征其他器質(zhì)性精神障礙綜合征軀體及輔助檢查,（一）急性器質(zhì)性腦綜合征（譫妄）,急性器質(zhì)性腦綜合征 是由于腦部廣泛性代謝性失調(diào)所引起的急性器質(zhì)性精神病性反應(yīng)，其核心癥狀是意識(shí)障礙。,譫妄,狹義概念：指以意識(shí)障礙、顯著的興奮躁動(dòng)與感知覺障礙為三聯(lián)特征的一組器質(zhì)性精神癥狀。 廣義概念：急性器質(zhì)性腦綜合征的同義語，實(shí)際上是全部急性器質(zhì)性腦綜合征的總稱，病人必有意識(shí)障

6、礙，但興奮躁動(dòng)與感知覺障礙則可有可無。現(xiàn)多采用廣義的概念。,譫妄,譫妄的臨床表現(xiàn)： ①急性起病，發(fā)展迅速，大多病程短暫。 ②意識(shí)和注意損害。 ③認(rèn)知功能的全面紊亂。（知覺、思維、記憶、定向等障礙。） ④情緒紊亂。 ⑤精神運(yùn)動(dòng)紊亂。 ⑥睡眠-覺醒周期紊亂。 ⑦不自主運(yùn)動(dòng)。 ⑧植物神經(jīng)功能障礙。 ⑨一天之內(nèi)病情波動(dòng)，晝輕夜重。,譫妄,譫妄的發(fā)生率： 譫妄在各種住院患者中的發(fā)生率： 一般內(nèi)、外科

7、患者：5-15% 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：15-25% 外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：18-30% 老年病房住院患者：16-50% 嚴(yán)重?zé)齻≡夯颊撸?0-30% 開心手術(shù)后及冠脈搭橋術(shù)后：30%,譫妄的常見病因,顱內(nèi)病變： 癲癇及癲癇發(fā)作后的狀態(tài) 腦外傷 顱內(nèi)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫等

8、 腦血管疾?。ㄈ缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 硬膜下 血腫、腦梗塞等） 顱內(nèi)腫瘤藥物及其他物質(zhì)中毒成癮性藥物濫用或物質(zhì)戒斷：如戒酒、戒毒、鎮(zhèn)靜安 眠藥戒斷等,譫妄的常見病因,內(nèi)分泌功能失調(diào)（亢進(jìn)或低下）：垂體、甲狀腺、甲 狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)內(nèi)臟疾病：肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病、透 析性腦病、心力衰竭等代謝障礙及營(yíng)養(yǎng)缺乏：VitB1缺乏、煙酸缺乏、營(yíng)養(yǎng)不

9、 良、水及電解質(zhì)失衡、血糖過高或過低等感染性疾病伴發(fā)熱：如敗血癥、肺炎等過敏性疾病物理因素致病：電擊、日射病、凍傷,譫妄,譫妄的易感因素年齡：老年期及嬰幼兒期。酒癮、藥癮或長(zhǎng)期使用具有精神活性作用的藥物者。腦部原有器質(zhì)性疾病或損傷者。患有慢性心、肺、肝、腎、及內(nèi)分泌疾病者。外科手術(shù)恢復(fù)期。譫妄的誘發(fā)因素心理上的恐懼、緊張、及嚴(yán)重焦慮。疲勞、睡眠不足。外界刺激過多或過少。環(huán)境過于恐怖、陌生或單調(diào)。,譫妄,

10、譫妄診斷要點(diǎn)（ICD-10） 為明確診斷，應(yīng)或輕或重的存在下列每一方面的癥狀：（a）意識(shí)和注意損害（從混濁到昏迷；注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能 力均降低）；（b）認(rèn)知功能的全面紊亂（知覺歪曲、錯(cuò)覺和幻覺—多為幻視；抽象思維 和理解能力損害，但遠(yuǎn)記憶相對(duì)完好，時(shí)間定向障礙，較嚴(yán)重的病人 還可出現(xiàn)地點(diǎn)和人物的定向障礙）；（c）精神運(yùn)動(dòng)紊亂（活動(dòng)減少或過多，并且不可預(yù)測(cè)地從一個(gè)

11、極端轉(zhuǎn)變成 另一個(gè)極端；反應(yīng)的時(shí)間增加；語流加速或減慢；驚跳反應(yīng)增強(qiáng)）；（d）睡眠-覺醒周期紊亂（失眠，嚴(yán)重者完全不眠、或睡眠-覺醒周期顛倒； 晝間困倦；夜間癥狀加重；惡夢(mèng)或夢(mèng)魘、其內(nèi)容可作為幻覺持續(xù)至覺 醒后）；（e）情緒紊亂，如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或 驚奇困惑。,意識(shí)障礙的識(shí)別,意識(shí)在哲學(xué)、心理學(xué)和醫(yī)學(xué)中的含義各有不同醫(yī)學(xué)上，意識(shí)是指人對(duì)周圍環(huán)境和自身識(shí)別和覺察能

12、力。大腦皮質(zhì)和上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)對(duì)維持意識(shí)起重要作用。,,據(jù)意識(shí)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的反映能力，劃分4個(gè)水平：①只有感知覺的意識(shí)水平。②具有直覺的形象思維，能反映事物表面聯(lián)系的意識(shí)水平。③具有邏輯思維，反映事物內(nèi)部聯(lián)系的意識(shí)水平④能夠意識(shí)到自己的意識(shí)活動(dòng)，具有認(rèn)識(shí)自己的心理狀態(tài)與心理特征的意識(shí)水平。,,意識(shí)活動(dòng)包括: ①覺醒狀態(tài)(皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能) ②意識(shí)內(nèi)容(大腦皮質(zhì)的功能) 單有

13、覺醒-睡眠周期不一定就有清晰的意識(shí)內(nèi)容活動(dòng)。 覺醒狀態(tài)分為: ①意識(shí)覺醒(皮質(zhì)覺醒) ②無意識(shí)覺醒(皮質(zhì)下覺醒) 意識(shí)正常狀態(tài):即意識(shí)覺醒，表現(xiàn)為對(duì)自身與周圍環(huán)境有正確理解，對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激有正確反應(yīng)。,,按覺醒程度劃分4個(gè)水平：①正常清醒意識(shí)。②輕微催眠狀態(tài)。（保持與環(huán)境的部分聯(lián)系，可出現(xiàn)非現(xiàn)實(shí)感、人格解體、強(qiáng)迫思維，如正常人入睡前的體驗(yàn)。）③催眠狀態(tài)。（

14、出現(xiàn)陽性精神癥狀如幻覺、妄想、情感及運(yùn)動(dòng)癥狀。）④深度抑制狀態(tài)。（包括昏睡與昏迷）,意識(shí)障礙的分類,1、以意識(shí)清晰度下降為主的意識(shí)障礙： 嗜睡 混濁 昏睡 昏迷2、以意識(shí)范圍縮窄為主的意識(shí)障礙： 朦朧狀態(tài)3、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： 譫妄 精神錯(cuò)亂 夢(mèng)囈狀態(tài),,在正常意識(shí)狀態(tài)與意識(shí)障礙之間存在超常意識(shí)狀態(tài)如：1、人工催眠

15、 2、參禪打坐及氣功錘煉的氣功態(tài) 3、中邪（走陰、發(fā)馬腳） 4、做夢(mèng)超常意識(shí)狀態(tài)不同于意識(shí)障礙之處：①自發(fā)、自愿，完全受自己控制。②進(jìn)入狀態(tài)時(shí)可被他人干擾或打斷。③有些表現(xiàn)為超微感知或超常的、歪曲的感知，并非是異常的、虛偽的感知即幻覺、妄想。④有些夢(mèng)中是科學(xué)的發(fā)現(xiàn)。,,意識(shí)障礙不是某種單一的心理功能障礙，而是各種心理活動(dòng)過程同時(shí)受累

16、，它累及感知覺的清晰度與正確性；銘記與回憶；思維的連貫性與理解判斷能力；情緒反應(yīng)的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性；時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向與對(duì)自身狀況的認(rèn)識(shí)。意識(shí)是一種心理狀態(tài)而不是一種心理過程，因此，不能據(jù)單一的心理過程來判定意識(shí)障礙。,,從意識(shí)清晰度、意識(shí)范圍和內(nèi)容判斷意識(shí)狀態(tài)，特別注意意識(shí)清晰水平是否降低。 輕度意識(shí)障礙確定較困難，有時(shí)是憑事后的階段性遺忘來推測(cè)。 病人在不嗜睡的情況下，表現(xiàn)出注意不集中

17、、對(duì)外界刺激反應(yīng)減弱、對(duì)問話理解困難、答話文不對(duì)題、思維不連貫時(shí)，均應(yīng)考慮有輕度意識(shí)障礙的可能。,,意識(shí)障礙的癥狀學(xué)診斷應(yīng)從下述方面考慮：1、意識(shí)和注意損害（從混濁到昏迷；注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力均降低。）2、認(rèn)知功能的全面紊亂（時(shí)間定向障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)地點(diǎn)及人物定向障礙；錯(cuò)覺和幻覺，多為幻視；語流加速或減慢；某種程度的思維不連貫，對(duì)答不切題；抽象思維和理解能力損害；近記憶和即刻記憶受損，但遠(yuǎn)記憶相對(duì)完好；過后部分或完全遺忘

18、。）3、動(dòng)作行為（遲鈍，缺乏目的和指向性及隨意性、靈活性，嚴(yán)重者呈精神運(yùn)動(dòng)紊亂，表現(xiàn)為活動(dòng)減少或增多，并且不可預(yù)測(cè)地從一個(gè)極端轉(zhuǎn)化到另一個(gè)極端；驚跳反應(yīng)增強(qiáng)。）4、睡眠－覺醒周期紊亂（失眠，嚴(yán)重者完全不眠，或睡眠－覺醒周期顛倒；晝夜困倦；夜間癥狀加重，惡夢(mèng)或夢(mèng)魘，其內(nèi)容可持續(xù)至覺醒后。）5、情緒紊亂（如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇困惑。）6、病程特點(diǎn)（常迅速起病，每日病情波動(dòng)較明顯，晝輕夜重，一般病程不長(zhǎng)，不超過6

19、個(gè)月。）,,原發(fā)軀體病或腦器質(zhì)性疾病的確診是器質(zhì)性意識(shí)障礙診斷的基礎(chǔ)和首要條件。排除上述之后再注意是否存在藥物依賴和酒依賴及中毒史。當(dāng)完全排除上述情況之后，再考慮是否是功能性意識(shí)障礙。,與意識(shí)障礙相鑒別的精神癥狀,癡呆狀態(tài)急性躁狂狀態(tài)非意識(shí)障礙型緊張癥,,譫妄與癡呆的鑒別表 表現(xiàn) 譫妄

20、 癡呆發(fā)病 急性，常在夜間 緩慢病程 波動(dòng)性，白天有時(shí)清醒，夜間加重 一天內(nèi)無任何變化病期 幾小時(shí)至數(shù)周 數(shù)月或數(shù)年醒覺

21、 降低 清楚機(jī)警度 異常降低或增高 一般正常注意力 渙散，缺乏指向性，一天內(nèi)有波動(dòng) 相對(duì)少受影響定向力

22、 常受損，尤其是時(shí)間定向 與病情嚴(yán)重程度成正比記憶力 瞬間及近記憶力受損 遠(yuǎn)、近記憶均受損思維 零亂，妄想不系統(tǒng) 貧乏，妄想相對(duì)較系統(tǒng)知覺

23、 錯(cuò)覺和幻覺（幻視多見）多具恐怖性 幻覺，較少恐怖性質(zhì)言語 不連貫，慢或快，對(duì)答不切題 用詞單調(diào)或找詞困難睡眠-覺醒節(jié)律 紊亂或顛倒 影響相對(duì)小，時(shí)睡時(shí)醒異常運(yùn)動(dòng) 震顫、肌陣攣

24、 少見動(dòng)作行為 目的性、隨意性、靈活性皆受損 隨意性、目的性行為動(dòng)作較 明確，只是靈活性較差,,,,,,意識(shí)障礙與急性躁狂狀態(tài)的鑒別

25、 急性躁狂主要表現(xiàn)特征為較協(xié)調(diào)的“三高癥狀”，較少紊亂性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，無定向障礙。若合并軀體疾病時(shí)，與軀體疾病呈反平行關(guān)系。 意識(shí)障礙雖然有的動(dòng)作增多，但聯(lián)想不快，思維不連貫，情緒失控不穩(wěn)、恐懼較明顯，動(dòng)作欠協(xié)調(diào)，呈紊亂的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，常有定向障礙。與軀體疾病呈正平行關(guān)系。,,與非意識(shí)障礙型緊張癥相鑒別 非意識(shí)障礙型緊張癥

26、 意識(shí)障礙型緊張癥 多見于精神分裂癥或心因性木僵 多見于急性器質(zhì)性疾病及藥源性惡性 綜合征或5－HT綜合征 不具意識(shí)障礙表現(xiàn)特征

27、 具意識(shí)障礙表現(xiàn)特征 行為動(dòng)作的目的性明確 行為動(dòng)作的目的性不明確 定向力良好 定向力障礙 幻聽多件，幻視少見

28、 幻視多見，幻聽少見 可有破裂性思維 思維不連貫，很少聯(lián)想增多 緊張性木僵可見蠟樣屈曲、空氣枕頭 多出現(xiàn)震顫 可出現(xiàn)被動(dòng)性服從 不會(huì)被動(dòng)服從，站立不能，四肢

29、不靈 活，松軟。 緊閉雙眼或眼神顯明 雙眼無神或直視、斜視一方 與合并軀體疾病呈反平行關(guān)系 與原發(fā)器質(zhì)性

30、疾病呈正平行關(guān)系 提及心因時(shí)有強(qiáng)烈情感反應(yīng) 提及心因時(shí)無明顯反應(yīng),,,,,,,,,腦器質(zhì)性疾病所致昏迷和軀體疾病所致昏迷的鑒別 前者多有震顫、僵硬、抽動(dòng)；后者多為四肢松軟狀態(tài)，少出現(xiàn)震顫；前者多有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，后者多無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。,意識(shí)障礙誤診的常見原因,醫(yī)生對(duì)意識(shí)障礙特征表現(xiàn)不熟悉甚至不認(rèn)識(shí)，缺乏理性和感性知識(shí)。意識(shí)障礙早期

31、癥狀不典型、較淺、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、波動(dòng)性較大，不易被認(rèn)識(shí)。以精神癥狀起病的軀體病，軀體病癥狀不明顯，易漏診原發(fā)軀體病，因此忽視了意識(shí)障礙的甄別。精神病和軀體病并存，容易錯(cuò)診為因果關(guān)系或錯(cuò)診為并存關(guān)系。有些醫(yī)師對(duì)難以診斷的病例忽視了診斷性治療。綜合醫(yī)院醫(yī)師對(duì)精神科知識(shí)淺薄，精神科醫(yī)師對(duì)軀體病知識(shí)淺薄，不易對(duì)對(duì)方病人的疾病確診。疾病及意識(shí)障礙和非意識(shí)障礙精神癥狀的變異性也干擾了診斷。,預(yù)防意識(shí)障礙誤診的注意事項(xiàng),對(duì)綜合醫(yī)院各科醫(yī)師進(jìn)

32、行有關(guān)意識(shí)障礙的培訓(xùn)。培養(yǎng)醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，對(duì)意識(shí)障礙病例應(yīng)縱橫深入細(xì)致觀察，既注意原發(fā)病的分析和診斷，又要分析是否存在意識(shí)障礙，且與原發(fā)病的關(guān)系，是正平行關(guān)系還是負(fù)平行關(guān)系。不合作的病人應(yīng)該仔細(xì)觀察病人的行為動(dòng)作及其隨意性、靈活性和目的性及協(xié)調(diào)一致性。有意識(shí)障礙的病人，目的性不明確，意識(shí)障礙明顯的患者，隨意性和靈活性也明顯受損。注意觀察病人的注意力和記憶力，意識(shí)障礙者注意力難以集中，即刻記憶、近記憶及計(jì)算力受損。生物節(jié)律紊亂變化

33、，如整夜呈紊亂性興奮的病人應(yīng)當(dāng)首先想到有無意識(shí)障礙。注意各科協(xié)調(diào)性會(huì)診?？苾?nèi)互為會(huì)診，下級(jí)醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)上級(jí)會(huì)診。診斷性治療，懷疑意識(shí)障礙應(yīng)進(jìn)行病因性治療觀察，不能只考慮對(duì)癥治療。,（二）慢性器質(zhì)性腦綜合征（癡呆）,癡呆是一種常見的慢性腦病綜合征；病理基礎(chǔ)是各種原因所致的腦部廣泛性病變；臨床特征是后天獲得的記憶減退、智能障礙和人格改變；工作、社交及自理生活的功能下降；意識(shí)保持清晰。,癡呆的患病率,歐美： 60歲以上者 6%-1

34、2% 85歲以上者 20%-40% 中國(guó)：（65歲以上） 北方地區(qū)：6.9% 南方地區(qū)：3.9%,癡呆的常見病因,腦變性?。篈lzheimer病、Pick病、Huntington病、Wilson 病、 Parkinson病、多發(fā)性硬化、路易體癡呆等腦血管?。貉苄园V呆顱內(nèi)感染：各種腦炎

35、、神經(jīng)梅毒、艾滋病性腦炎、CJD顱腦外傷：頭部外傷性癡呆、拳擊者腦病顱內(nèi)占位性病變：腦瘤、硬膜下血腫藥物及其他物質(zhì)的毒性損害：酒、一氧化碳、重金屬等代謝性腦?。耗蚨景Y、透析性癡呆、肝衰竭、惡性腫瘤的 遠(yuǎn)處影響缺氧性腦?。郝樽砗笕毖酢⒙苑喂δ懿蛔?、心臟停搏等內(nèi)分泌疾?。杭谞钕佟⒓谞钆韵?、垂體、腎上腺皮質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏：VitB1、煙酸、VitB12、葉酸缺乏其他：正常顱

36、壓腦積水、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,癡呆,癡呆早期的臨床表現(xiàn) ①近記憶力減退； ②學(xué)習(xí)新知識(shí)、掌握新技能的能力下降； ③原有性格缺陷加劇。,癡呆,癡呆的臨床表現(xiàn)①記憶力減退：近記憶力、遠(yuǎn)記憶力、瞬間記憶力。②智能障礙：理解力、判斷力、計(jì)算力、思維能力減退。③人格改變：④癡呆的行為和精神癥狀（behavioral and psychological symptoms, BPSD）：,

37、BPSD,行為癥狀：軀體的攻擊行為（踢、打、咬、自傷或傷及他人）；言語的攻擊（尖叫、污穢語言）；激越；徘徊（尤其在夜間）；性放縱；反復(fù)提問；尾隨等。精神癥狀：妄想；猜疑；幻覺；焦慮；抑郁；失眠；身份識(shí)別錯(cuò)誤；情感淡漠等?？偘l(fā)生率：90%。,癡呆,癡呆的診斷 主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)，智能減退、人格改變和記憶減退，并由此而導(dǎo)致工作、社交及生活能力下降。,癡呆,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE） 1.現(xiàn)在是 年 月

38、 日？星期 ？ 季？（5分） 2.這里是 ?。ㄊ校?縣？ 醫(yī)院 科 樓？（5分） 3.請(qǐng)復(fù)述三個(gè)詞，（森林、馬兒、蘋果）（3分） 4.100-7-7-7-7-7（連減5次）（5分） 5.示以“手表”及“鋼筆”，讓受試者說出其名稱。（2分） 6.口念“吃葡萄不吐葡萄皮”。（1分） 7.用你的右手拿起一張紙，對(duì)折后放在桌上。（3分） 8

39、.示以寫有“請(qǐng)閉上眼睛”的紙條，讓受試者照著做。（1分） 9.記得剛才說過的那三個(gè)詞？（3分） 10.寫一個(gè)句子。（1分） 11.畫右側(cè)的圖形。（1分）總分為30分，≤20為癡呆，21～23為可疑癡呆，≥24分沒有癡呆,癡呆,癡呆的鑒別診斷 ①與老年良性記憶減退相區(qū)別； ②與抑郁癥相鑒別； ③與譫妄相鑒別。,癡呆,①與老年良性記憶減退相區(qū)別： 癡呆是進(jìn)

40、行性發(fā)展的，而老年良性記憶減退是非進(jìn)行性的。 老年良性記憶減退主要是再現(xiàn)過程的問題，即不能運(yùn)用自如地從記憶庫(kù)存中提取已掌握的資料。但經(jīng)過提示多半就能回憶。 早期癡呆記憶障礙主要是銘記困難，即新的信息不易儲(chǔ)存下來。 老年良性記憶減退的程度往往較輕，一般不會(huì)影響生活、工作及社交。,癡呆,②與抑郁癥相鑒別,癡呆,③與譫妄相鑒別 兩者都有認(rèn)知功能全面障礙，但譫妄起病急、病程

41、短，有意識(shí)障礙；癡呆則相反。 值得注意的是：癡呆患者的譫妄閾值降低，因此有時(shí)可暫時(shí)合并譫妄。,（三）器質(zhì)性遺忘綜合征,器質(zhì)性遺忘綜合征又稱柯薩科夫綜合征（Korsakoff syndrome），是一種以記憶減退為主要或唯一臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性精神障礙。,器質(zhì)性遺忘綜合征,遺忘綜合征的臨床表現(xiàn)近記憶力明顯減退，學(xué)習(xí)與保持新信息的能力受損；遠(yuǎn)記憶力也有缺損，但即刻記憶保持完好;可伴有錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)現(xiàn)象;定向力障礙；意識(shí)清

42、晰，智能和人格相對(duì)保持完整,器質(zhì)性遺忘綜合征的常見病因,慢性酒中毒伴有硫胺缺乏胃癌及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足所致硫胺缺乏頭部外傷（損害雙側(cè)邊緣系統(tǒng)內(nèi)側(cè)）大腦后動(dòng)脈系統(tǒng)出血、血栓形成或栓塞一氧化碳中毒,（四）腦部局限性損害所致精神障礙,額葉：在人格和判斷力方面起著核心作用。常有明顯人格改變及情感障礙，行為脫抑制，懶散淡漠，自發(fā)言語、運(yùn)動(dòng)和情緒表達(dá)貧乏， 注意、抽象思維、反應(yīng)遲鈍，強(qiáng)迫觀念、儀式化動(dòng)作，伴有持續(xù)言語和姿勢(shì)，智能損害較輕。顳葉：

43、有較明顯的智能及人格缺損，可出現(xiàn)攻擊行 為及精神病性癥狀，幻覺、妄想等。胼胝體：實(shí)質(zhì)為影響兩半球之間的聯(lián)系，以情感淡 漠多見，還可見記憶及抽象思維、推理判斷障礙。間腦：睡眠障礙，嗜睡及情感障礙，表現(xiàn)為控制自己情緒的能力差，還可出現(xiàn)飲食及內(nèi)分泌功能障礙。,（五）其他器質(zhì)性精神障礙綜合征,器質(zhì)性幻覺癥器質(zhì)性妄想綜合征器質(zhì)性人格綜合征器質(zhì)性抑郁和/或躁狂綜合征（器質(zhì)性情感綜合征）器質(zhì)性焦慮綜合征,（六）軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查

44、,臨床醫(yī)生不僅要重視常見的、明顯的癥狀和體征，而且更要對(duì)比較少見，又不太明顯的癥狀體征提高警惕。例如要及時(shí)發(fā)現(xiàn)席漢氏病伴發(fā)精神障礙時(shí)的畏寒、過早閉經(jīng)，外貌較實(shí)際年齡顯得蒼老，第二性征退化等。 經(jīng)治醫(yī)生一定不能滿足于入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陰性結(jié)果，必要時(shí)應(yīng)該連續(xù)追蹤，動(dòng)態(tài)觀察。,（七）常規(guī)及特殊輔助檢查,1、腦電圖 爭(zhēng)取盡早作常規(guī)腦電圖加蝶骨電極，爭(zhēng)取在應(yīng)用苯二氮卓類藥物前就作檢查。爭(zhēng)取在意

45、識(shí)障礙未達(dá)到昏睡、昏迷前，盡早作聽覺誘發(fā)電位檢查。上述的這些檢查對(duì)單純皰疹病毒腦炎和急性播散性腦脊髓炎的鑒別診斷有很大的參考價(jià)值。對(duì)臨床上不能除外器質(zhì)性精神障礙者要進(jìn)行腦電圖的動(dòng)態(tài)觀察。在癲癇發(fā)作終止后，復(fù)查腦電圖、腦地形圖的時(shí)間越快越好。越快，檢查結(jié)果的陽性率越高。2、腦脊液檢查 作腰椎穿刺前應(yīng)常規(guī)作眼底檢查。當(dāng)不能除外器質(zhì)性精神障礙時(shí)，除腦脊液的常規(guī)和生化檢查外，應(yīng)該同時(shí)作腦脊液的細(xì)胞學(xué)檢查。正常情況下，腦

46、脊液細(xì)胞中淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的比例是6: 4或7 : 3（60%~70% : 30~40%）。應(yīng)該在送腦脊液病毒抗體檢測(cè)的同時(shí)，取2ml不加抗凝的靜脈血，同時(shí)查血液的常見病毒抗體滴度，并將兩者作比較。 3、頭顱影像學(xué)檢查 頭顱CT、MRI、MRA檢查對(duì)器質(zhì)性精神障礙的進(jìn)一步確診和采取正確的治療措施有重大參考價(jià)值，并且影像資料的前后對(duì)比，動(dòng)態(tài)觀察也非常重要。,四、器質(zhì)性精神障礙的診斷和鑒別診斷

47、,診斷原則 ①不放過任何疑點(diǎn)，注意排除器質(zhì)性精神障礙； ②培養(yǎng)識(shí)別臨床相，臨床主導(dǎo)癥狀及綜合征的能力。診斷方法 ①主動(dòng)挖掘所需病史內(nèi)容：發(fā)熱、外傷、記憶缺損、職業(yè)功能、人格變化； ②精神檢查突出重點(diǎn)：記憶、智能、意識(shí)； ③軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：反復(fù)檢查，不放過任何疑 點(diǎn)； ④做必要的輔助檢查。,,（二）鑒別診斷 鑒別診斷的原則： 1.

48、 區(qū)分功能性與器質(zhì)性 2. 區(qū)分急性與慢性 3. 區(qū)分彌漫性與局限性腦損害,,器質(zhì)性精神障礙與功能性精神障礙的鑒別 如下特點(diǎn)提示器質(zhì)性精神障礙的可能： （1）臨床特征以意識(shí)障礙、記憶障礙、個(gè)性或人格改變、智能障礙突 出伴有定向力損害和注意集中困難。 （2）隨著病情的加重，上述器質(zhì)性癥狀越來越明顯。 （3）器質(zhì)性損害時(shí)，幻視較幻聽多見，妄想內(nèi)容單調(diào)

49、而又易變、思維 聯(lián)想范圍較窄，思維缺乏主動(dòng)性和預(yù)見性； （4）出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，如頭疼、大小便失禁、抽搐、失 語或構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)等；軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽性體征； 實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性所見。 （5）情感控制能力減弱，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、情感脆弱。情感膚淺， 行為幼稚。 （6）老年期首次出現(xiàn)精神癥狀者，應(yīng)探仔細(xì)查有無器質(zhì)

50、性病因。急性與慢性器質(zhì)性腦綜合征的鑒別 彌漫性與局限性腦損害的鑒別,五、治療,病因治療對(duì)癥治療護(hù)理與康復(fù)措施,,（一) 基礎(chǔ)疾?。ㄔl(fā)性疾?。┑闹委熓堑谝晃坏摹Ｆ髻|(zhì)性精神障礙的預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾?。ㄔl(fā)性疾病）的預(yù)后。 (二） 根據(jù)器質(zhì)性精神障礙時(shí)精神癥狀的不同，臨床上常采用相應(yīng)的對(duì)癥治療藥物。例如抗精神病藥，抗抑郁藥，抗焦慮藥和情感穩(wěn)定劑。只要能排除肝臟疾患，丙戊酸鈉的使用頻率比碳酸鋰要高。丙戊酸系

51、列中的丙戊酰胺（原名癲健安）對(duì)癲癇性人格改變有較好的療效，值得在臨床上進(jìn)一步使用。 （三） 對(duì)器質(zhì)性精神障礙的對(duì)癥治療，和對(duì)基礎(chǔ)疾?。ㄔl(fā)性疾病）的治療是互相依存、互為補(bǔ)充、互相促進(jìn)、相輔相成的關(guān)系，兩者不可偏廢。,,（四） 對(duì)譫妄狀態(tài)的對(duì)癥治療 1、藥物治療 ①氟哌啶醇（5毫克 / 支 ? 1毫升） 氟哌啶醇 1.6mg ~2.5mg ~5mg /次

52、，肌注，1~2次/ 日，（每晚1次或午、晚各1次）。 ②安定注射液（10毫克 / 支? 2毫升） 安定5~10毫克 / 次，緩慢靜脈注射，以患者逐漸安靜，進(jìn)而入睡為度?？隙ㄒ呀?jīng)入睡后即拔出注射器，并記錄實(shí)際所用劑量，供下次再用時(shí)參考。安定肌注不是最佳治療手段。用安定注射液小壺滴入治療譫妄，不便調(diào)整藥物劑量，不利于迅速控制譫妄狀態(tài)時(shí)的不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。 ③奧氮平

53、（5毫克、10毫克 / 片） 糖尿病患者慎用。奧氮平應(yīng)用時(shí)間稍長(zhǎng)有誘發(fā)或加重原有糖尿病的危險(xiǎn)。2.5毫克~5毫克 / 次，每晚1次或每日午、晚各1次。 ④奎硫平（25毫克/片） 氯丙嗪對(duì)于心腦血管疾病患者應(yīng)該列為禁忌。 2、對(duì)譫妄狀態(tài)的藥物治療應(yīng)該遵守“知情同意，謹(jǐn)慎選藥；小量開始，逐漸加量；重癥監(jiān)護(hù)，適可而止?！钡挠盟幵瓌t。,,（五）適當(dāng)?shù)闹С?/p>

54、治療，給予充足的營(yíng)養(yǎng)和維生素，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，這些治療措施對(duì)任何器質(zhì)性精神障礙患者均適用，但是在譫妄狀態(tài)時(shí)更應(yīng)該加倍重視。 （六）良好的護(hù)理，預(yù)防沖動(dòng)傷人、自傷自殺、墜床、噎食等意外情況的發(fā)生?；杷杳詴r(shí)預(yù)防褥瘡，預(yù)防呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生也很重要。,,（七）對(duì)器質(zhì)性精神障礙的治療要遵循“知情同意，謹(jǐn)慎選藥；小量開始，逐漸加量；重癥監(jiān)護(hù)，適可而止”的治療原則。其中根據(jù)治療個(gè)體化的原則，氟哌啶醇小量肌注，

55、目前仍然是行之有效的治療譫妄的首選藥物。,,（八）就器質(zhì)性精神障礙的治療而言，同樣適用“診斷是前提，用藥是關(guān)鍵”這一醫(yī)療原則。在器質(zhì)性精神障礙的診斷治療方面，近年來醫(yī)學(xué)進(jìn)展很快。某些病種治療成功的例子顯示，對(duì)于器質(zhì)性精神障礙，任何悲觀和無所作為的觀點(diǎn)都是不可取的。精神科醫(yī)生只有不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，才能跟上醫(yī)學(xué)前進(jìn)的步伐。,軀體疾病所致精神障礙,,第一節(jié) 概述,概念引起精神障礙的常見軀體疾病病因軀體疾病并非此類精神障礙的唯一病因。

56、影響精神障礙的的發(fā)生還包括以下因素：性別、年齡、遺傳因素、人格特征、心理因素、環(huán)境因素、以及既往神經(jīng)精神病史。,第二節(jié) 臨床表現(xiàn),原發(fā)軀體疾病的表現(xiàn)。急性起病的軀體疾病多表現(xiàn)為急性腦綜合征，慢性軀體疾病多為慢性腦綜合征?？梢猿霈F(xiàn)類似功能性精神病的精神癥狀，如幻覺、妄想、心境障礙等。與軀體疾病的嚴(yán)重程度、起病形式和病程相關(guān)。,第三節(jié) 軀體疾病所致精神障礙的診斷,診斷原則：必須有明確導(dǎo)致精神障礙的軀體疾患的存在，且軀體疾患不

57、是腦器質(zhì)性疾病。精神障礙的發(fā)生、發(fā)展與作為基礎(chǔ)的軀體疾患的發(fā)生、發(fā)展有明確的關(guān)系。精神障礙不是患者對(duì)所患軀體疾病的心理反應(yīng)。可以排除精神病患者因患軀體疾病而導(dǎo)致原有精神疾病的復(fù)發(fā)。,,診斷方法不放過任何疑點(diǎn)，主動(dòng)挖掘所需病史的內(nèi)容：發(fā)熱、外傷、記憶缺損、職業(yè)功能、人格變化。培養(yǎng)識(shí)別臨床主導(dǎo)癥狀及綜合征的能力。精神檢查突出重點(diǎn)：記憶、智能、意識(shí)。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：反復(fù)檢查，不放過任何疑點(diǎn)。做必要的輔助檢查。,第四節(jié) 治

58、療原則,以積極治療原發(fā)軀體疾病為本。選用適宜的藥物，及早控制精神癥狀。不可忽視軀體治療。良好的護(hù)理。,軀體疾病所致精神障礙的特點(diǎn),必須有可查到的軀體疾病為首發(fā)，繼而產(chǎn)生精神癥狀。不同的病因引起相似的精神障礙，相同的疾病也可出現(xiàn)不同的精神障礙。精神障礙與原發(fā)疾病的病情在程度上常有平行的關(guān)系。急性期大都以意識(shí)障礙為主要癥狀，恢復(fù)期（慢性期）可出現(xiàn)人格改變、記憶和智能障礙。精神癥狀在整個(gè)軀體疾病過程中常有波動(dòng)。有晝輕夜重的特點(diǎn)。