心內(nèi)心肌梗死的護(hù)理查房-王雪

1、心肌梗死的護(hù)理查房,蘭州大學(xué) 王雪,一般資料,33床患者 姓名：張昌林 性別：男 年齡：77歲 入院時(shí)間：2014年5月22日16:02 入院診斷：急性心肌梗死,疾病概述,定義 心肌梗死是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。,,病因 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制 一支

2、或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。誘因 ①交感神經(jīng)活動(dòng)增加；②飽餐；③重體力活動(dòng)、激動(dòng)、用力排便；④休克、脫水、出血、外科手術(shù)等。,,臨床表現(xiàn)先兆：乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛；以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。癥狀：疼痛、全身癥狀（發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快）、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、上腹脹痛）、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭。,,并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷

3、裂（2）心臟破裂（3）栓塞（4）心室壁瘤（5）心肌梗死后綜合征,病人資料,主訴：胸悶、氣短、后背部疼痛3天,現(xiàn)病史：患者于20日晚出現(xiàn)大汗、后背部疼痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，以脊椎病給予輸液治療，效果不佳，21日上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)原有治療。于22日聽(tīng)心音發(fā)現(xiàn)心律不齊，行心電圖檢查，提示“急性心肌梗死”，遂急送入我院就診。途中患者曾出現(xiàn)頻繁胸痛、胸悶、頭暈、全身發(fā)汗等癥狀，伴有短暫意識(shí)喪失一次，數(shù)秒鐘后意識(shí)恢復(fù)。在我院急診

4、科行心電圖檢查示：竇性心律，電軸左偏，急性廣泛前壁心肌梗死，一度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯。急診以“急性心肌梗死”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神差，飲食差，夜休欠佳。,既往史：有高血壓20年，長(zhǎng)期口服卡托普利和尼莫地平，平素血壓控制良好。陽(yáng)性體征： （1）心電圖：5.22急診科行心電圖檢查示：竇性心律，電軸左偏，急性廣泛前壁心肌梗死，一度房室傳導(dǎo)阻滯。患者轉(zhuǎn)入我科后突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，伴意識(shí)喪

5、失5秒，測(cè)血壓100/56mmHg，檢查心電圖示：心動(dòng)過(guò)緩，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，立即給予開(kāi)放氣道，胸外按壓，并給予臨時(shí)起搏器植入。 （2）BNP：925pg/ml，提示心功能損害。 （3）速檢心肌酶：CK(968U/L)、AST(200U/L)、CK-MB(102U/L)、LDH(753U/L)均高于正常值。 （4）速檢離子1+2：Na（130.3mmol/L）、Ca（1.87mmol/L）低于正常值。 （5）血

6、常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)升高，淋巴細(xì)胞數(shù)降低。 （6）胸片報(bào)告：雙肺間質(zhì)性改變，主動(dòng)脈硬化。 （7）體溫：5.22晚8點(diǎn)體溫37.8℃，之后持續(xù)低熱，至24日8點(diǎn)恢復(fù)正常。,主要護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理措施及評(píng)價(jià),1.疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān) ①讓患者臥床休息，安慰患者使其緩解緊張情緒，并保持環(huán)境安靜、舒適； ②給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2L/min，血氧飽和度80%左右，遵醫(yī)囑給予加壓給氧，面罩

7、吸氧5L/min，保證血氧飽和度達(dá)到90%； ③5.22 16:58遵醫(yī)囑給予鹽酸嗎啡注射液3mg靜脈注射；5.22起遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片300mg口服，硫酸氫氯吡格雷片劑300mg口服，每天一次，瑞舒伐他汀鈣片20mg口服，每晚睡前一次，給予低分子肝素鈣注射液0.6ml皮下注射，每天兩次；5.23起遵醫(yī)囑給予琥珀酸美托洛爾緩釋片95mg口服，每天一次； ④5.22、23遵醫(yī)囑給予硝酸甘油10ug/min微量泵靜脈滴注，

8、5.22起遵醫(yī)囑給予泮托拉唑粉針40mg，環(huán)磷腺苷120mg，血栓通凍干粉針500mg靜脈滴注，每天一次； ⑤囑患者如有不適，立即通知護(hù)士、醫(yī)生；,,□護(hù)理評(píng)價(jià) 5.23患者胸痛癥狀緩解，但仍偶有胸悶。 5.24心肌1檢查結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)都有回降，5.26速檢心肌酶結(jié)果顯示僅乳酸脫氫酶（489）高于正常值，其他指標(biāo)均正常。 26日改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，血氧飽和度仍能維持90%以上。遵醫(yī)囑5.26起改為

9、阿司匹林腸溶片100mg口服，硫酸氫氯吡格雷片劑75mg口服，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg口服，每天一次，瑞舒伐他汀鈣片10mg口服，每晚睡前一次。,,2.氣體交換受阻 與心衰、肺水腫、肺充血、支氣管肺炎有關(guān) ①給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2L/min，血氧飽和度80左右，遵醫(yī)囑給予加壓給氧，面罩吸氧5L/min，保證血氧飽和度達(dá)到90； ②5.22起遵醫(yī)囑給予注射用頭孢他啶[1g/支]2g靜脈滴注，左氧氟沙星注射液100m

10、l靜脈滴注，每天兩次； ③減少機(jī)體耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保持環(huán)境安靜、舒適，限制探視?！踝o(hù)理評(píng)價(jià) 5.24和26分別查血常規(guī)，各項(xiàng)指標(biāo)均較前有所改善。5.26停用頭孢他啶和左氧氟沙星注射液，改用鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，血氧飽和度仍能維持90以上。,,3.心輸出量減少 與心臟前后負(fù)荷加重、心肌缺血、損害、收縮力減弱及心律失常有關(guān) ①監(jiān)測(cè)生命體征； ②讓患者臥床休息，限制活動(dòng)，提供安靜、舒適的環(huán)境；

11、 ③嚴(yán)格限制液體入量，控制滴速為40滴/分左右； ④準(zhǔn)確記錄出入量，維持體液平衡； ⑤5.27起遵醫(yī)囑給予托拉塞米注射液10mg墨菲氏管滴入，每天一次； ⑥給予持續(xù)吸氧； ⑦囑患者進(jìn)清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽。□護(hù)理評(píng)價(jià) 心輸出量減少的情況需要繼續(xù)改善,,4.活動(dòng)無(wú)耐力 與心功能下降、心輸出量減少、組織供血不足、呼吸功能不全、心律失常有關(guān) ①給予持續(xù)吸氧； ②絕對(duì)臥床七天，

12、之后允許適量床上活動(dòng)，避免因長(zhǎng)期臥床形成深靜脈血栓，如出現(xiàn)心前區(qū)不適、胸悶、氣短等不適癥狀應(yīng)停止活動(dòng)； ③活動(dòng)期間監(jiān)測(cè)生命體征?！踝o(hù)理評(píng)價(jià) 5.26病人活動(dòng)無(wú)耐力的狀況有所改善，可以取半坐臥位進(jìn)行少量床上活動(dòng),安裝臨時(shí)起搏器后的相關(guān)護(hù)理,5.有感染的危險(xiǎn) 與有創(chuàng)的操作有關(guān) ①注意觀察臨時(shí)起搏器植入部位皮膚有無(wú)紅腫熱痛，監(jiān)測(cè)患者有無(wú)體溫升高等受感染的癥狀、體征； ②嚴(yán)格無(wú)菌操作； ③保持敷料干燥；

13、 ④避免經(jīng)常不必要的觸摸導(dǎo)管； ⑤指導(dǎo)并監(jiān)督家屬做好病人的個(gè)人衛(wèi)生?！踝o(hù)理評(píng)價(jià) 病人未發(fā)生感染，于5.28 4pm拔除起搏器，病人心率保持64次/分左右，病情平穩(wěn)。,,6.軀體移動(dòng)障礙 與導(dǎo)管限制有關(guān) ①向病人及家屬解釋臨時(shí)起搏器術(shù)后限制活動(dòng)的重要性； ②避免右側(cè)臥位，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止電極脫位?！踝o(hù)理評(píng)價(jià) 病人可以適當(dāng)活動(dòng)，并且未發(fā)生電極脫位,,7.便秘 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)

14、 ①評(píng)估排便情況； ②囑病人家屬幫助按摩腹部； ③5.22起遵醫(yī)囑給予蓯蓉通便口服液10ml口服，每天一次；5.26 10:09遵醫(yī)囑給予磷酸鈉鹽灌腸液（133ml）一瓶擠入肛門(mén)，幫助排便；□護(hù)理評(píng)價(jià) 5.23病人自主排便一次，5.26病人借助灌腸液排便一次,,8.知識(shí)缺乏 與對(duì)疾病及治療不熟悉有關(guān) ①向患者講解相關(guān)疾病及所用藥物的知識(shí)； ②對(duì)患者進(jìn)行飲食、活動(dòng)指導(dǎo)； ③耐心、細(xì)致地解答患者

15、及家屬的問(wèn)題?！踝o(hù)理評(píng)價(jià) 病人及家屬對(duì)需要注意的問(wèn)題有所了解，家屬對(duì)疾病及藥物知識(shí)有所了解,健康教育,疾病知識(shí)指導(dǎo) 指導(dǎo)病人調(diào)節(jié)飲食，要求低鹽、低飽和脂肪和低膽固醇飲食，每天食鹽量不超過(guò)6g，少吃肥肉及動(dòng)物內(nèi)臟等，少量多餐，每頓不要吃得過(guò)飽，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，避免用力排便?；颊哂?0年吸煙史，應(yīng)該幫助患者戒煙。用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè) 強(qiáng)調(diào)藥物治療的必要性，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的用法、作用和不良反應(yīng)。