心力衰竭患者的心功能評價

1、心力衰竭患者心功能的評價,上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院 心內(nèi)科 張方亮,目的和意義,評估心力衰竭病情的嚴重程度及預后指導心力衰竭患者的治療方案指導心力衰竭患者的康復鍛煉,心力衰竭心功能的評估方法,癥狀評估體征評估運動試驗評估各種實驗室檢查評估,代謝當量（MET）,代謝當量（metablic equivalent，MET）是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的重要指標。代謝當量是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎，表達各種活

2、動時相對能量代謝水平的常用指標?？梢杂脕碓u估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。例如人在靜坐時MET約為1.0，速度為9.6km/h的跑步MET約為10.0等。,依據(jù)癥狀評估：紐約心臟病學會心功能分級（NHYA),,紐約心臟病學會心功能分級（NHYA),,紐約心臟病學會心功能分級（NHYA),,紐約心臟病學會心功能分級（NHYA),,根據(jù)體征評估：KILLIP分級,I級：無心衰征象，但肺毛細血管楔壓可升高，

3、病死率0～5％ II級輕至中度心衰，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50％，可出現(xiàn)第三心音奔馬律，持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率在10％～20％。III級重度心衰，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50％，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率在35％～40％。IV級：出現(xiàn)心源性休克，血壓＜12kPa(90mmHg), 少尿（<20ml/h）, 皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率＞100bpm，病死率在85％～95％

4、V級：心源性休克并急性肺水腫，病死率極高,依據(jù)運動試驗進行評估—6分鐘步行試驗,6分鐘步行試驗（6MWT）是指在特定的環(huán)境中，通過測量患者在6 min之內(nèi)步行的距離(6 minute walk distance，6MWD)來評價患者的心肺功能。1968年，美國的Cooper最先提出應用12 min跑步來評價肺功能。在此基礎上，1985年。由Guyatt等正式提出了6MWT。2002、2005年以及2007年美國心臟協(xié)會頒布的《慢性心力

5、衰竭診斷和治療指南》中明確將6MWT作為心功能評定的一項指標。,依據(jù)運動試驗進行評估—6分鐘步行試驗,步行距離<150m ——重度心功能不全步行距離150-425m ——中度心功能不全步行距離426-550m ——輕度心功能不全,依據(jù)運動試驗進行評估—6分鐘步行試驗,有一項探討6MWD與穩(wěn)定期CHF患者健康結局間關系的研究中，541例研究對象均在研究前進行了6MWT，根據(jù)測試結果將其分為≤200 m組和>20

6、0 m組。經(jīng)過32個月的隨訪．≤200 m組死亡率為43．9％，而>200 m組死亡率23．3％（P<0．05）。,依據(jù)運動試驗進行評估—心肺運動試驗,心肺運動試驗的運動方式包括平板運動或踏車運動。由于踏車運動的平均峰值攝氧量僅為平板運動的89~95%，目前平板運動的應用更廣泛。當然，平板運動在安全性，避免心電圖、氣流和血壓測量的偽差，采集血樣的方便性上有不及踏車試驗之處。平板試驗的運動方案包括Bruce方案、改良的Bruc

7、e方案、 Balke方案、Naughton方案、Ellestad方案和STEEP方案等。Bruce方案是應用最早、最廣泛的運動方案之一。其運動方案為：開始3min步行，速度1.7mph（miles per hour，每小時英里數(shù)），梯度0%、5%或10%，之后每3分鐘梯度增加2%，速度增加0.8mph，直到平板達到18%級和5mph。但 Bruce方案起始負荷較大，運動增量也較大，老年人和體力較差者通常不能耐受，難以完成試驗。因此，對于

8、老年人和心肺功能較差的患者，可以應用改良Bruce方案，該方案為次級量運動試驗，初始負荷的METs值較低，1~4級僅增加坡度，不增加速度；5級以上僅速度，坡度不再增加。由于 增加比較緩和，大部分患者可以適應并能達到最大運動狀態(tài)。,依據(jù)運動試驗進行評估—心肺運動試驗,最大攝氧量及峰值攝氧量 最大攝氧量是指在最大努力運動時攝取的最高氧量，峰值攝氧量指運動過程中出現(xiàn)攝氧量的最高值，正常人兩者數(shù)值接近。因最大運動平臺極難出現(xiàn)，最大攝氧量

9、難以達到，峰值攝氧量可以近似認為是最大攝氧量。,依據(jù)運動試驗進行評估—心肺運動試驗,最大攝氧量及峰值攝氧量 在運動試驗中，體質(zhì)量對攝氧量的影響顯然很明顯，對于體質(zhì)量較大者必須做更多的功來移動整個身軀，通常用峰值攝氧量與體質(zhì)量比值來代替峰值攝氧量。峰值攝氧量還可受年齡、性別的影響。年齡每增長10歲，峰值攝氧量將下降5~10%，在未規(guī)律鍛煉的患者中下降更明顯；各年齡段男性的峰值攝氧量較女性高10~20%，這與男性血紅蛋白濃度更高、肌

10、容量更大以及心排血量較大有關。根據(jù)年齡、性別、體質(zhì)量、身高可計算峰值攝氧量的預計值。個體間峰值攝氧量的比較，可直接比較實測值，或比較實測值占預計值百分比。一般來說，如果峰值攝氧量占預計值百分比<85%,則認為峰值攝氧量下降。,依據(jù)運動試驗進行評估—心肺運動試驗,無氧閾值是指運動至出現(xiàn)乳酸酸中毒之前所能維持的臨界攝氧量，可反映機體耐受負荷的潛能。直接測定無氧閾可通過測量動脈血乳酸水平來確定，即出現(xiàn)乳酸酸中毒的臨界攝氧量值。通過氣體交

11、換測定無氧閾的基礎是：在低于無氧閾的運動中，每分鐘通氣量、攝氧量及二氧化碳排出量均隨功率增加而呈線性增加。而達到無氧閾后出現(xiàn)乳酸酸中毒，由于碳酸氫鹽緩沖乳酸產(chǎn)生CO2， CO2生成速度將遠遠超過O2攝取速度。因此可用V—斜率法（V—slope）來測定無氧閾。由于無氧閾不受運動時努力程度的影響，而僅反映體內(nèi)有氧代謝的能力，因此其可重復性較強。非體力勞動者的無氧閾一般出現(xiàn)在最大攝氧量的50%~60%。,依據(jù)運動試驗進行評估—心肺運動試驗,二

12、氧化碳通氣當量（VE/VCO2）及二氧化碳當量斜率VE/VCO2 是每分通氣量（ VE）與二氧化碳排出量（VO2）的比值，用于估計無效腔通氣量。正常人VE和VO2均隨著運動強度的增加而增加，兩者的增加呈線性關系。二氧化碳當量斜率是將從運動初始到最大運動時VE與VO2直線回歸后的斜率，它比二氧化碳通氣當量能更敏感地反映心功能狀態(tài)，判斷預后的價值更大，二氧化碳當量斜率處于無氧閾時應<34，最大運動量時<36。在心力衰竭患者中二

13、氧化碳當量斜率增大，其機制主要在于肺通氣—灌注不匹配造成的生理無效腔的增大。,依據(jù)運動試驗進行評估—心肺運動試驗,依據(jù)運動試驗進行評估—心肺運動試驗,Myers等隨訪644例心力衰竭患者4年，用Cox分析，在對包括最大攝氧量、最大心率、無氧閾、最大功率等的多變量分析中發(fā)現(xiàn)，最大攝氧量是唯一有意義的指標，以12、14 或16mL/(kg.min)為界值，均有顯著性差異。目前美國心臟病學會仍推進以最大攝氧量<14mL/(kg.min

14、)為接受心臟移植的時機。,依據(jù)實驗室檢查進行評估—超聲心動圖,,依據(jù)實驗室檢查進行評估—NT proBNP,NT proBNP 是由心肌細胞分泌的肽激素，當心室容量負荷或壓力負荷增加時，心肌合成和釋放的NT proBNP 就會增多。,依據(jù)實驗室檢查進行評估—NT proBNP,NT proBNP的來源——人心肌細胞首先合成含108個氨基酸的腦鈉肽原（ｐｒｏＢＮＰ），之后在內(nèi)切酶的作用下切割為含76個氨基酸的NT proBNP和含32個氨

15、基酸的腦鈉肽（ＢＮＰ）。ＢＮＰ 可與腦鈉肽受體結合而產(chǎn)生生物學活性， NT proBNP為一直鏈結構，不具有生物學活性，理論上測定ＢＮＰ 與NT proBNP具有相同的生物學意義，但由于NT proBNP半衰期為120min，在體外穩(wěn)定，因而更有利于實驗室測定。,依據(jù)實驗室檢查進行評估—NT proBNP,Chenevier Gobeaux等 對有呼吸困難癥狀患者的NT proBNP水平與住院期間死亡率的關系進行了研究，結果發(fā)現(xiàn)住院期