房顫的主要內(nèi)容

1、心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀,北京醫(yī)院楊杰孚,心房顫動(dòng)的流行病學(xué),◆ 正常人群的0.4-1.0%◆ 65歲以上人口的2-5%◆ 80歲以上人口的8.8%估計(jì)中國(guó)房顫人群約1000萬(wàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,50 - 59,60 - 69,70 - 79,,男性,女性,年齡[歲],The Framingham Heart Study. J

2、AMA March 16, 1994,房顫的流行病學(xué),回顧性分析1950-2006年北京醫(yī)院尸解資料共1560例其中年齡>60歲：1012例房顫的發(fā)生率房顫發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素病因?qū)W研究：CAD、高血壓、SSS的相關(guān)性,房顫的流行病學(xué),本組老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：總發(fā)生率：35.7%與性別的關(guān)系男性：37.2%女性：28.6%,房顫的流行病學(xué),老年死亡者的房顫發(fā)生情況：與年齡的關(guān)系90歲:54.76%

3、,老年房顫發(fā)生相關(guān)因素,相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：增齡（P<0.0001)：是首位器質(zhì)性心臟病心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,老年房顫發(fā)生相關(guān)因素,本研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化?結(jié)構(gòu)重構(gòu)?電重構(gòu)?房顫,房顫最新分類,初發(fā)性房顫（initial event)陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF)持續(xù)性房

4、顫（persistent AF)永久性房顫（permanent AF),神經(jīng)源性房顫（1）,定義：房顫的發(fā)生與自主神經(jīng)張力有關(guān)類型迷走神經(jīng)性房顫交感神經(jīng)性房顫,神經(jīng)源性房顫（2）,迷走神經(jīng)性房顫：房顫的發(fā)生及維持與迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)特點(diǎn)：多在夜間、休息時(shí)常與進(jìn)食有關(guān)，尤其是晚餐后常見(jiàn)于特發(fā)性房顫,神經(jīng)源性房顫（3）,交感神經(jīng)性房顫：定義：房顫的發(fā)生及持續(xù)與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。特點(diǎn)通常在運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等情

5、況下誘發(fā)常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病,心房顫動(dòng)的并發(fā)癥,血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對(duì)心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血 長(zhǎng)期過(guò)快的心室率可導(dǎo)致心肌病,血栓栓塞并發(fā)癥,影響左房血栓形成相關(guān)因素：左房的大小左心耳血流速度的快慢左室功能血栓栓塞的機(jī)制： LA/LAA血流緩慢或郁滯內(nèi)皮功能不全全身或局部高凝狀態(tài),房顫的治療—策略,▼ 糾正病因和誘因▼ 復(fù)律并維持竇律（藥物及非藥物治療）

6、▼ 不能轉(zhuǎn)律者控制心室率抗栓治療,房顫的治療-復(fù)律（1）,轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果但復(fù)律前需考慮：有無(wú)指征成功率是否能維持竇性心律藥物的不良反應(yīng),房顫-復(fù)律,目前國(guó)內(nèi)常用藥物：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特,房顫復(fù)律-藥物（6）,1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時(shí)重復(fù)1-2次頓服：對(duì)于癥狀不明顯者：450mg/次（體重70kg),房顫復(fù)律-藥物（7）,2、胺碘酮

7、靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→ 0.5mg/min ×12-36h口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d維持量：0.1-0.2/d.,房顫復(fù)律-藥物（10）,3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)瞥晒β剩盒陆l(fā)生房顫約70%主要不良反應(yīng)尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%,房顫復(fù)律（14）,維持竇律如何選藥:下列情況首選普羅帕酮無(wú)器質(zhì)性心臟病

8、高血壓無(wú)明顯左室肥厚及心衰,房顫復(fù)律（21）,維持竇律如何選藥:下列情況可選索他洛爾年輕患者冠心病前提：無(wú)明顯心衰及COPD,房顫復(fù)律（21）,維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病老年人,房顫的治療-控制室率（1）,控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的持續(xù)性房顫無(wú)癥狀的老年患者無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制的范圍：安靜時(shí)：60-80bpm活

9、動(dòng)時(shí)：90-115bpm,控制心室率的藥物應(yīng)用,β-受體阻滯劑：是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物 ◆冠心病、心衰病人 ◆交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈） ◆COPD、肺心病病人首選 ◆高血壓合并房顫 ◆急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好,控制心室率的藥物應(yīng)用,洋地黃制劑 ▼ 心衰合并房顫可首選▼ 可控制靜息時(shí)心室率但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果不好,比較復(fù)律及控制心室率（2）

10、—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？,比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗(yàn)P1AF:Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationRACEthe Race Control versus Electrical CardioversionAFFIRMthe Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng,

11、比較復(fù)律及控制心室率（7）—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？,結(jié)論（1）：目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率為什么會(huì)出現(xiàn)此結(jié)果？轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇律的有益效果,比較復(fù)律及控制心室率（7）—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？,結(jié)論（2）竇性心律的維持是決定存活率的一個(gè)重要因素或者是預(yù)后良好的標(biāo)志今后的方向：尋找安全、有效的方法來(lái)轉(zhuǎn)律及維持竇性心律,房顫的抗栓治療（1）,抗栓治

12、療的重要性非瓣膜病房顫每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫每年發(fā)生腦卒中率比無(wú)瓣膜病及房顫高17倍,NVAF缺血性栓塞的危險(xiǎn)分層,高?！韧腥毖灾酗L(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)中?！挲g65~75 歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低?！挲g＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩?AC

13、C/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南,對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)－效益比例除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加,房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）,臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素, 年齡 75 歲年齡 < 60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的

14、患者,治療：華法林 (INR 2.0 - 3.0)華法林(INR 2.0 - 3.0)華法林 (INR 1.5 - 2.6)阿司匹林 325 mg/day阿司匹林 325 mg/day,復(fù)律的抗凝原則,,,,,,,,,房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h,華法令(INR2.0-3.0),食管超聲,（3W）,心房無(wú)血栓,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,靜注肝素,華法令（4W）,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素,,,,,,,,,

15、心臟起搏治療房顫,植入型心房除顫器（IAD）適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效而癥狀明顯的房顫缺點(diǎn)價(jià)格昂貴疼痛目前情況：逐漸棄用,起搏預(yù)防房顫,機(jī)制：起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素去除長(zhǎng)短間期超速抑制房性早搏提高機(jī)體對(duì)抗心律失常藥物的耐受性,起搏預(yù)防房顫,結(jié)論：尚無(wú)確切證據(jù)顯示起搏器的“抗房顫”功能有效對(duì)無(wú)常規(guī)起搏器指征者：不應(yīng)采用心臟起搏來(lái)預(yù)防或治療房顫 3. 對(duì)陣發(fā)房顫合并SSS：具備起搏治療指

16、征應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式（DDD或AAI）應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏,房顫的外科手術(shù)治療,左房隔離術(shù)(Williams, 1980年)走廊術(shù)(Guiraudor, 1985年)心房迷宮手術(shù)（Cox, 1989年）I-III型心房隔離術(shù)（1996年）單純左房術(shù)（1997年）放射手術(shù)（radial approach, 1999年）外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是： 1）消除房顫；

17、 2）保持竇房結(jié)功能； 3）保持房室傳導(dǎo)功能；4）恢復(fù)心房收縮功能,心房顫動(dòng)的導(dǎo)管射頻消融治療,From Braunward’s Heart Disease 7th Edition 2005,現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證,無(wú)器質(zhì)性心臟病或藥物治療無(wú)效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者 慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療,房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀,成功率：約70%復(fù)發(fā)