深靜脈血栓護理查房

1、神經(jīng)外科：朱志堅2018-3-17,深靜脈血栓護理查房,匯報病史,患者：李茂新， 男， 48歲， 因“從2米高處墜落傷后頭痛5小時” 急診科行頭部CT檢查后，提示腦挫裂傷，硬膜外血腫，顱骨骨折于2017-02-17 14:05收入我科治療。入院查體：T：37.4℃ P：62次/分 R：20次/分 BP：151/107mmHg 神志昏睡狀，GCS評分12分，雙側瞳孔等大等圓，3.0mm，對光反射靈敏，右側肢體肌力4級，左側肢體肌

2、力5級，肌張力正常，入院后予脫水、止血、支持對癥治療 16:00患者發(fā)生病情變化 P：86次/分 R：19次/分 BP：177/88mmHg 神志淺昏迷，雙側瞳孔不等大，左：右=3.0mm：2.0mm，對光反射消失，立即行頭部CT復查提示：硬膜外血腫明顯增加，量約160ml，中線向右移位超過1cm，腦疝形成。完善術前準備16:30送手術急診行硬膜外血腫清除術去除骨瓣減壓術。,,術后轉ICU予脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、支持

3、、對癥治療，并發(fā)肺部感染，2017-2-19行氣管切開術，予積極抗炎治療，于2017-3-10 10:15轉回腦外科治療。轉入時患者中昏迷， GCS評分5分，雙側瞳孔等大等園，直徑4mm，對光反射消失， 頭部敷料干潔，骨窗張力不高；氣管切開狀，呼吸道痰較多，肺部聽診雙肺呼吸音增粗， T：38.9℃左側肢體腫脹 ，皮溫增高，足背動脈博動不明顯，于抬高患肢30度，報告醫(yī)生于查雙上肢動靜脈彩超.雙下肢動靜脈血管彩超提示雙上肢動靜脈彩超未

4、見明顯異常.雙下肢深靜脈血栓形成 目前治療情況：雙下肢制動每班測量雙下肢直徑變化，觀察足背動脈博動，請血液科會診予低分子肝素鈉1支皮下注射Q12h，密切觀察了解在低分子肝素抗凝下是否出現(xiàn)腦出血情況，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能請介入科會診：1 、建議行雙下肢深靜脈造影，2、必要時下腔靜脈置過濾器；考慮患者目前病情危重，造影及過濾器等措施暫不適合，故建議未執(zhí)行。,概念,下肢深靜脈血栓形成又稱下肢深靜脈血栓，是常見病，是指靜脈血液在下肢深靜脈

5、血管內(nèi)的凝結。,重要因素,1.靜脈血流滯緩:長時間的制動、臥床、久坐、靜脈曲張、手術患者全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢2.靜脈壁的損傷:（1）化學性損傷  靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。2）機械性損傷  靜脈局部挫傷、撕裂傷均可引起靜脈血栓形成。3）感染性損傷  化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見3.

6、血液高凝狀態(tài):創(chuàng)傷、休克、手術、腫瘤、長期使用雌激素、懷孕、大劑量應用止血藥,臨床表現(xiàn),1.癥狀最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成的患者，局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。2.體征體檢有以下幾個特征：①患肢腫脹  腫脹的發(fā)展程度，每班用尺精確的測量，并與健側下肢對照粗細才可靠。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時，常致組織張力增高；②壓痛&

7、#160; 靜脈血栓部位常有壓痛。③Homans征 （直腿伸踝試驗） 將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。④淺靜脈曲張  深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張。,檢 查,1.血管無損傷性檢查法:下肢靜脈超聲檢查首選2.上行性靜脈造影:可了解血栓的部位和范圍3.造影X線片4.實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功

8、能 、 D二聚體D二聚體檢查:主要反映纖維蛋白溶解功能。D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓，D二聚體陽性者，需要進一步做影像學檢查。,基本預防,體位：術后、高凝狀態(tài)和長期臥床患者盡早下床活動臥床患者盡量減少左側臥時間術后避免長時間坐位膝關節(jié)應呈輕度（5°-10°）屈曲,運動（雙下肢主動、被動運動）足踝主被動、旋轉運動被動擠壓小腿肌群由膝關節(jié)伸屈運動下肢抬舉運動,基本預防,,原因術前禁食高熱出汗禁

9、食患者補液量不足術中失液過多,基本預防--血液粘稠,原因 下肢同一部位、同一靜脈反復穿刺輸液 靜脈使用化療藥、高滲藥等對血管壁刺激性大措施 盡量避免下肢靜脈穿刺避免下肢同一部位、同一靜脈反復穿刺輸液化療藥、高滲藥等從中心靜脈輸注,基本預防 --靜脈管壁損傷和內(nèi)皮細胞的損傷,肢體氣壓的應用,泵的功能正常運行腿套穿戴尺寸患者和醫(yī)護人員的教育/培訓 有DVT禁止使用,物理預防,穿彈力襪可增加138%血流速度

10、防止血管過度擴張,臨床問題--選擇型號,評估后選擇膝長型或腿長型抗血栓壓力帶不能下卷保持平整在穿、脫時不要刮傷彈力襪,臨床問題 — 下肢尺寸特殊,選擇正確尺寸保證效果最大化交接班時脫下彈力襪檢查患者腿部情況觀察皮膚、血運、皮溫動脈搏動、有無腫脹、壓痛禁止腘窩及小腿下單獨墊枕,臨床問題—選擇靜脈,除搶救外避免下肢靜脈穿刺避免反復穿刺左側較右側發(fā)生DVT幾率高針尖斜面向左穿刺對留置穿刺針在不影響輸液的情況及監(jiān)測動

11、脈壓的情況下可繼續(xù)穿開口型彈力襪,臨床問題—手術傷口,下肢有手術傷口愈合后應用選擇合適彈力襪尺寸,臨床問題—皮損,表皮破損經(jīng)處理后可穿著彈力襪定時觀察皮膚破損情況,發(fā)生DVT觀察什么,監(jiān)測雙下肢腿圍，記錄腫脹情況觀察有無疼痛、壓痛皮膚顏色、溫度選擇不同尺寸彈力襪根據(jù)腿圍及時調整彈力襪大小,重癥患者如何預防,腦外科術后病人DVT高危因素臥床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛股靜脈、股動脈置管大量血管活性藥，循環(huán)波動大末梢循環(huán)差，足背動脈搏動弱

12、,護理預防對策,嚴格記錄出入量、避免脫水雙下肢予抬高20-30度，被動活動控制血糖血脂病情允許加強翻身物理預防藥物抗凝,藥物治療觀察重點,抗凝療法：作用在于防止已形成的血栓繼續(xù)滋長和其他部位新血栓的形成，一般急性期使用肝素或低分子肝素，過渡到口服抗凝藥物抗凝治療注射低分子肝素注意事項：注射部位： 一般在腹部皮下注射，禁止肌肉注射，出血:胃腸道、顱內(nèi)出血注射部位瘀點、瘀斑、輕度血腫和壞死-局部或全身過敏反應-血小板

13、減少癥(血小板計數(shù)異常降低):應立即通知醫(yī)師,藥物治療觀察重點,溶栓治療：使用的藥物多是尿激酶,系統(tǒng)溶栓經(jīng)靜脈全身溶栓：通過淺靜脈進行全身給藥，使藥物隨血液循環(huán)在體內(nèi)均勻分布，達到溶栓目的。介入溶栓多指保留導管接觸性溶栓,經(jīng)近端深靜脈置管逆行插入肢體遠端深靜脈，先利用導絲和導管對血管腔內(nèi)的物理性開通部分解除流出道梗阻，再通過置入溶栓導管使藥物與血栓直接接觸，將急將急性期疏松新鮮的血栓溶解，主干靜脈及時恢復通暢,并發(fā)癥,1.溶栓治療中最

14、主要的并發(fā)癥是出血。特別應警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。2. 下肢深靜脈血栓最嚴重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應立即通知醫(yī)生。,發(fā)生肺栓塞處理,1、一般治療：絕對臥床休息，吸氧、解痙、止痛、可采用氨茶堿、阿托品、嗎啡解除支氣管和血管痙攣及止痛;如出現(xiàn)心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、異丙基腎上腺素及低分子右旋糖酐等。 　　2、抗凝治療： (1)肝素療法