甲狀腺手術喉返神經損傷

1、甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,,前 言,喉返神經損傷是甲狀腺手術嚴重的并發(fā)癥，喉返神經損傷后患者通常會后遺聲帶麻痹，將不同程度影響患者的生活質量，嚴重者會造成患者的病廢。盡管現(xiàn)代基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的迅速進展，相關知識和經驗的豐富積累，以及各國學者的不懈努力，術中采用各種預防措施，但甲狀腺手術損傷喉返神經仍時有發(fā)生。,Large goiters are prevalent in areas of iodine deficien

2、cy. (A). A woman from Switzerland operated upon by Dr. Theodor Kocher (From Kocher T: Zur pathologie und therapie deKropfes (parts I and 2). Dtsch Z Chir 4, 1874 ) (B). One hundred years later, large goiters still occu

3、r in many parts of the world, as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam, 1970.,A,B,,,,,喉返神經損傷發(fā)生率 （1）,Procaccioante等（2000）報道為1%～6%Doikov等（2001）記載的為1.5%～14%Dackiw等（2002）報道為2%～13%中南大學附屬湘雅醫(yī)院1990年

4、至2001年，共施行各類甲狀腺手術1805例，共發(fā)生喉返神經損傷22例，占1.2%。,喉返神經損傷發(fā)生率（2）,不同的手術其喉返神經損傷的發(fā)生率不同喉返神經損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術難度增加而上升,一. 喉返神經臨床解剖,喉返神經的行程喉返神經的分支及變異 喉返神經的分支 非折返性喉返神經 喉返神經與甲狀腺下動脈的關系,,迷走神經在頸部的分支,,迷走神經在頸部的分支,1. 喉返神經的行

5、程 （1）,從上縱隔向上、向內沿頸動脈的內側斜行 第3、4氣管軟骨環(huán)水平，甲狀腺下動脈近旁 繼續(xù)向上進入氣管食管溝 與氣管食管縱軸平行上行至環(huán)甲區(qū) 從咽下縮肌的下緣穿過該肌入喉。,,,,,,1. 喉返神經的行程（2）,胸部發(fā)出返回頸部，左側繞主A弓向上返，右側繞鎖骨下A向上返 頸部（食管、氣管間溝內） 喉下神經 ①感覺支：聲門裂

6、以下喉腔粘膜 ②肌支：支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌,,,1. 喉返神經的行程（3）,左喉返神經在主動脈弓水平自迷走神經分出，繞主動脈弓后沿氣管食管溝垂直上行，左側喉返神經位置較深、較接近中線，多行于甲狀腺下動脈的后方。右喉返神經在右鎖骨下動脈水平由迷走神經分出，勾繞右鎖骨下動脈，斜行至頸部，然后沿氣管食管溝上行。右側者位置常偏外，較淺，多行于甲狀腺下動脈的前方。,2. 喉返神經的分支（1）,喉支（支配喉）

7、 在入喉之前，于環(huán)甲關節(jié)附近分 前支 支配環(huán)杓側肌、杓間肌 后支 支配環(huán)杓后肌、甲杓肌喉外支（分布于氣管、食管、甲狀腺被膜等組織 ）,,,,2. 喉返神經的分支（2）,入喉以后，喉返神經分為內收支 （支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌）外展支Galen袢（后外側感覺支） 與喉上神經內側支相吻合（分布于聲門裂以下的喉黏膜）,2

8、. 喉返神經在喉外分支的高度,越靠頭側分支的機會越多 60 %分布在甲狀腺下極平面以上 與之距離10.1±7.2mm8%在甲狀腺下極平面2 %在其平面以下 與之距離8.6±5.5mm,3. 喉返神經的變異,非折返性喉返部神經（non-reccurrent laryngeal nerve） 不常見，但卻非常重要的變異，發(fā)生率為0.39%~0.79%右側多見，常伴有右側食管后鎖骨下動脈。

9、通常為無名動脈分支的右鎖骨下動脈從左鎖骨下動脈遠端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時右喉返神經沒有血管可以繞行。,,非折返性喉返部神經,可見于以下兩種情況：由迷走神經頸段發(fā)出后直接進入環(huán)甲膜返性和非返性喉返神經并存 罕見,,A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve. Note that on the right side the recurrent laryngeal ne

10、rve hooks around behind the subclavian artery, while on the left side this nerve passes around behind the aortic arch before ascending in the neck. B) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the

11、 recurrent laryngeal nerve no longer "recurs" around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse direction to the larynx. In such a situation, the nerve is much more likely to be damaged

12、during operation unless care is taken to visualize its course in the neck.,右側非返性喉返神經,,,,CA 頸總動脈VN 迷走神經NRLN 非返性喉返神經Cartilage 甲狀軟骨Trachea 氣管,4. 喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（1）,喉返神經與甲狀腺下動脈之間并不存在某一恒定的位置關系。 喉返神經與甲狀腺下動脈的關系有以下5種類型

13、：喉返神經位于甲狀腺下動脈及其分支的前方喉返神經穿行于甲狀腺下動脈兩分支之間 喉返神經在甲狀腺下動脈及其分支的后方 甲狀腺下動脈穿行于喉返神經的分支之間喉返神經的分支與甲狀腺下動脈的分支相互夾持,,1、甲狀旁腺2、甲狀腺下動脈 分支3、喉返神經,,,4.喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（2）,4. 喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（3）,右側(１)型占50%。右側勾繞右鎖骨下動脈近端，于頸動脈鞘后

14、方較低水平斜行向上，而甲狀腺下動脈自鎖骨下動脈第一段的甲狀頸干發(fā)出在頸動脈鞘后方較高水平斜行向上，至環(huán)狀軟骨水平急轉向內在甲狀腺側方中下1/3處分兩支入甲狀腺。,4. 喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（4）,左側(３)型占56%。左喉返神經勾繞主動脈弓上行于氣管、食管間溝上行，喉返神經與甲狀腺下動脈的分支關系密切，而與甲狀腺下動脈主干相距尚有一定距離。,,,,,,,,,,,,,,,二. 甲狀腺手術時喉返神經損傷的常見原因,病理分型 手術術

15、式和次數 手術醫(yī)師年資高低 是否顯露喉返神經,1. 病理分型,甲狀腺疾病的病理分類與手術中喉返神經損傷有明顯的關系。 甲狀腺惡性組織易于向周圍組織浸潤侵犯，造成了手術難度增大；同時，手術范圍增大，也增加了喉返神經損傷機會。,,2. 手術術式和次數,術式的選擇直接影響了喉返神經損傷的發(fā)生，甲狀腺切除越多越易發(fā)生喉返神經損傷。甲狀腺惡性腫瘤手術中喉返神經損傷率較高也與其選擇全切除有關。再次手術高達15%～33.9%。手術后造成

16、組織粘連、變異，再次手術容易出現(xiàn)喉返神經損傷。,,3. 手術醫(yī)師年資高低,喉返神經損傷發(fā)生率與手術醫(yī)師的訓練和經驗亦密相關，初始作甲狀腺手術的醫(yī)師其喉返神經損傷較低，取得一定經驗后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經驗的積累會逐漸有所下降。,,4. 是否顯露喉返神經（1）,自1938年Iahey提出甲狀腺手術時應常規(guī)解剖和顯露喉返神經以來，一直存在爭議。反對顯露者認為顯露喉返神經的過程其本身就容易損傷喉返神經，過多的顯露可能使局部術后粘連

17、、疤痕形成而壓迫神經，因而主張不必常規(guī)顯露喉返神經。贊同顯露者認為這是減少神經損傷的必要措施，在手術過程中很少會導致永久性神經損傷，即使有損傷也是暫時麻痹而最終能復原。,,甲狀腺手術中顯露喉返神經對預防喉返神經損傷價值的Meta分析,廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科張海添等收集了國內多個數據庫符合入選標準的19個對照臨床研究，對9269例患者中的喉返神經損傷資料進行Meta分析，旨在定量評價國內甲狀腺手術中顯露喉返神經對預防喉返神

18、經損傷的價值。結果顯示，19個對照臨床研究中，顯露喉返神經病例的喉返神經損傷率低(比數比OR 0.29，95%的可信區(qū)間95%CI 0.16～0.54，P<0.001)。結論認為顯露喉返神經在甲狀腺切除術中可顯著降低喉返神經的損傷率。,4. 是否顯露喉返神經（2）,顯露或是不顯露喉返神經各有利弊，最重要的是在手術中如何正確掌握顯露喉返神經的適應證，既不盲目地對所有病人實行常規(guī)顯露，又能夠有效地降低喉返神經損傷率。切忌在手術者缺乏

19、應有的有關喉返神經應用解剖知識或辨別喉返神經的能力時而盲目去顯露神經，同時也不要因刻意追求全程暴露神經而過多剝離從而引起營養(yǎng)神經的小血管的損傷，反而導致了喉返神經的損傷。,三. 如何尋找喉返神經？（1）,對于外科醫(yī)師來說，顯露喉返神經是一件較高難度、富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。顯露喉返神經操作總的原則： 所有的動作都要精致細微，沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路，將甲狀腺側帶分數層薄纖維膜直視下清晰無誤地層層打開，切不可大片組織

20、分離剪切。,三. 如何尋找喉返神經？（2）,在甲狀腺下動脈下方尋找在喉返神經入喉處尋找 在甲狀腺側后方尋找 右側喉返神經可在頸動脈鞘內側緣尋找 以腫大淋巴結作為尋找喉返神經的標志,1. 在甲狀腺下動脈下方尋找,甲狀腺下動脈與下靜脈并不伴行，甲狀腺下動脈在甲狀腺側韌帶中下1/3朝外下為徑路，該處下方組織疏松，喉返神經走行其中，甲狀腺下靜脈離開甲狀腺下極后在氣管前方縱行經胸廓上口匯入頭臂靜脈，與氣管前壁有較寬間隙，與氣管側方的喉返神

21、經有更遠的距離，其間充滿疏松組織，將甲狀腺向內上方牽引，在甲狀腺下動脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)域層層打開，就可以找到喉返神經。,,2. 在喉返神經入喉處尋找,喉返神經在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，它在此處位置最恒定，處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，將甲狀腺上極向內下方牽引，緊貼上極背側稍作分離，即可找到喉返神經及其入喉點。,,于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經入喉處尋找,,,,雙側喉返神經都經過環(huán)甲關節(jié)后方。術

22、中掀起甲狀腺側葉后切開后鞘即可見氣管食管溝內的喉返神經，多與甲狀腺下動脈分支交叉，左側多在血管后，右側多在血管前。,,,,甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經的標志,3. 在甲狀腺側后方尋找,喉返神經在甲狀腺假包膜背側，處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側由外向內分離，在開闊的術野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經已自然地在分離平面以外。,,4.右側喉返神經還可在頸動脈鞘內側緣尋找,緊貼頸動脈鞘內側緣層層打開臟層筋膜，可以找到頸動脈鞘后方的喉返神經以及其上方

23、的甲狀腺下動脈主干。,,5.以腫大淋巴結作為尋找喉返神經的標志,當喉返神經解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結時，往往可以將異常的淋巴結作為尋找喉返神經的標志，在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經旁淋巴結轉移的陽性率極高，此時喉返神經往往位于病變淋巴結的深面。,,,,,,,,,右側甲狀腺全切時于甲狀腺下動脈上方分離顯露喉返神經，切除后圖象,甲狀腺癌病人行氣管食管溝內淋巴結清掃。因轉移性淋巴結呈串珠狀腫大，且互相粘連成團，將喉返神經完全包繞其中，不得已剔除

24、大部分癌組織，而與神經相連的少量癌組織殘留。,,,,,,四. 醫(yī)源性喉返神經損傷特點（1）,主要原因,過度牽拉縫線結扎電灼鉗夾瘢痕粘連壓迫離斷術后水腫血腫壓迫,四. 醫(yī)源性喉返神經損傷特點（2）,損傷部位以近環(huán)甲關節(jié)處 甲狀軟骨下角前方，咽下縮肌下方的喉返神經入喉平面。此處的損傷約占 80%以上。甲狀腺中下部 而真正在神經跨過甲狀腺下動脈平面附近的損傷約占16%。,五. 預 防 （1）,采用頸從神經阻滯麻醉，

25、不僅麻醉效果良好，且可隨時了解聲帶發(fā)音功能，對監(jiān)測喉返神經損傷具有重要意義。熟悉正常解剖及變異。手術操作精細。在腺體背面內側向下分離時，不得超 過甲狀軟骨下角平面。,五. 預 防 （2）,分離甲狀腺下極和結扎甲狀腺下動脈時，采用膜內結扎法，即切除腺體的同時，在其背側固有膜內分別結扎甲狀腺下動脈各分支 。分離腺體背面及解剖甲狀腺下動脈主干時，切勿將腺體過于內翻，以免損傷位于腺體背面的喉返神經 。,五. 預 防 （

26、3）,甲狀腺峽部切斷后，分離腺體內側或鉗夾切除腺體時，不得過度深入腺體背面，必須保留腺體背面內側被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織 。腺體切面止血或縫合時．注意不要鉗夾過多組織，縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經，且縫線應與神經軸保持平行，以免誤扎神經 。,五. 預 防 （4）,鑒于右側喉返神經損傷的機會較多，作兩側腺體大部分切除時，右側可多保留些組織，左側可多切或全切腺體。 在甲狀腺后被膜（Be

27、rry韌帶）附近有較多來自氣管、食管的致血管分支，分離時要小心，出血時不能忙于嵌夾，以防副損傷。,五. 預 防 （5）,個體化顯露喉返神經 以下情況應解剖喉返神經： 甲狀腺癌需行甲狀腺全切時應常規(guī)解剖甲狀腺予以保護 良性病變如果位于后背膜部、氣管旁、病變廣泛或較大，與喉返神經接近 巨大甲狀腺腫行全切或次全切時，因常有喉返神經移位，估計操作困難，最好予以顯露保護無論良惡性疾病，擬行一葉全切時，均應顯露保護,六. 單側喉返神經損

28、傷治療,藥物治療 神經營養(yǎng)藥 糖皮質激素 擴張血管藥物 理療 超短波、針灸（透刺廉泉為主）等 聲音訓練杓狀軟骨撥動術聲帶內注射術 “最終”治療方法 單側喉返神經損傷神經修復術式,單側喉返神經損傷神經修復術,目的：選擇性地使麻痹的聲帶內收肌獲得再神經，恢復喉的

29、生理性發(fā)音功能？喉返神經減壓術喉返神經端端吻合頸襻主支與喉返神經吻合 頸襻神經植入術 頸襻神經肌蒂埋植術自體靜脈移植橋接法,單側喉返神經損傷神經修復術,評價：喉返神經減壓術效果最佳喉返神經端端吻合術、頸襻主支吻合術也能有效地恢復喉的發(fā)音功能喉返神經修復術式選擇應根據病程、神經損傷程度、類型而定,單側喉返神經損傷神經修復時機（1）,現(xiàn)在的觀點是通過肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經損傷，手術的最佳時機是： 探查越早越好，而不是傳統(tǒng)講

30、的等待六個月再治療。,單側喉返神經損傷神經修復時機（2）,術中懷疑喉返神經損傷，毫不猶豫地施行患側喉返神經全程探查，并根據傷情采用不同的手術方式予以一期修復。 手術后發(fā)現(xiàn)的神經損傷， 6個月內經喉內肌的神經肌電圖檢查判斷無望恢復聲帶運動功能的患者，主張在首次手術后3～6個月內進行。病程6個月以上的喉返神經損傷聲帶麻痹，要求環(huán)杓關節(jié)無固定。,七. 喉返神經術中實時監(jiān)控與功能評估,術中進行實時神經監(jiān)控可準確地進行神經定位和判定神經功能狀

31、態(tài)，并可對受損神經功能的預后提供安全可靠的客觀指標，從而減少醫(yī)源性神經損傷。喉返神經手術中的監(jiān)控開展較晚，國外自20世紀80年代后期開始應用于臨床，國內喉返神經術中實時監(jiān)護剛剛起步，這方面文獻報道很少。,1. 喉返神經實時監(jiān)控的方法（1）,喉返神經實時監(jiān)控需要神經監(jiān)護儀，其實質是一種誘發(fā)肌電圖儀，通過脈沖電流刺激喉返神經誘發(fā)其支配的肌肉的肌電活動，進而通過插入肌肉或肌肉表面的多道電極收集記錄肌肉動作電位，也就是肌電圖。,1. 喉返神經

32、實時監(jiān)控的方法（2）,神經功能監(jiān)護儀由放大器、示波器、刺激器、聲反應系統(tǒng)組成。將肌電圖活動放大后記錄下來，轉換成波形和聲音信號，并通過監(jiān)視器和揚聲器顯示出來，當手術醫(yī)師的手和眼用于手術時，可通過聽覺監(jiān)測神經功能。以喉返神經為例，神經受到單個機械的或電刺激時，顯示的喉肌肌電活動能確定喉返神經解剖走向，快速限制解剖范圍，從而縮短了手術時間，并可評估神經功能的完整性。,2. 喉返神經實時監(jiān)控的應用,1989年到1995年Echeverri等

33、在70例甲狀腺手術中用電生理神經刺激方法辨認喉返神經，發(fā)現(xiàn)有80側的喉返神經有被損傷的危險，這是臨床上首次應用電生理神經刺激方法術中辨認喉返神經 。2003年潘凱等在20例復雜甲狀腺手術中應用Neurosign100神經探測儀探尋定位和保護喉返神經，認為神經探測儀對保護喉返神經免于誤傷有著較大的臨床意義。,3.術中實時喉返神經監(jiān)控的問題與展望,術中實時喉返神經監(jiān)控無論多么先進高級，也不能代替詳盡的神經解剖知識，也不能代替熟練的手術技巧

34、和手術經驗。神經監(jiān)控儀器使用不當也可以造成并發(fā)癥。如刺激電流過大導致皮膚燒傷 。,4. 術中實時喉返神經監(jiān)控小結,術中實時喉返神經監(jiān)控可明顯減少醫(yī)源性喉返神經損傷，增加了手術安全范圍，此項技術在國外常規(guī)使用已使甲狀腺手術喉返神經損傷率降至1%以下。國內喉返神經的術中實時監(jiān)控才剛剛起步，進一步改進和完善監(jiān)護設備，建立統(tǒng)一的規(guī)范的監(jiān)控指標，最終達到顯著降低甲狀腺手術中醫(yī)源性喉返神經損傷是今后研究的重要課題。,The end,謝