兒科腎病綜合征病例討論加治療結合當前最新指南kdigo,nelson,印度,美國指南

1、病史特點：1.患兒，男性，幼兒，1Y8M，因浮腫伴少尿1周入院。2.患兒1周前呼吸道感染后出現逐漸加重的浮腫，浮腫先從雙眼瞼開始，漸至雙下肢，伴尿量減少。無發(fā)熱，無咳嗽氣促，無吐瀉，無皮疹，當地醫(yī)院予“優(yōu)立新”抗感染等治療癥狀無好轉。3.既往史：患兒G2P2，出生史無殊，生長發(fā)育同正常同齡兒。家族中無腎臟病史，無其他遺傳病史。4.查體：T 36.5℃, P 120/min, R 30/min, BP 90/56mmHg正常

2、偏高, Weight 12kg。雙眼瞼及雙下肢浮腫，心肺聽診無異常，肝脾肋下未及腫大，移動性濁音陰性，全身未見皮疹。5.輔助檢查：Blood Routine: WBC 8.95*109/L, N 47.2%偏高, HB 129g/L, PLT 371*109/L偏高, CRP: <1 mg/L。Urine Routine: blood (-), protein 4+, specific gravity 1.035偏高, RBC

3、(-) ,WBC (-).,初步診斷：原發(fā)性腎病綜合癥（微小病變型首先考慮）,診斷依據：1.男性患兒，幼兒期，浮腫伴少尿1周。2.患兒1周前呼吸道感染后出現逐漸加重的浮腫，浮腫先從雙眼瞼開始，漸至雙下肢，伴尿量減少。無發(fā)熱，無咳嗽氣促，無吐瀉，無皮疹，當地醫(yī)院予“優(yōu)立新”抗感染等治療癥狀無好轉。3.既往史：患兒G2P2，出生史無殊，生長發(fā)育同正常同齡兒。家族中無腎臟病史，無其他遺傳病史。4.查體：T 36.5℃, P 120

4、/min, R 30/min, BP 90/56mmHg, Weight 12kg。雙眼瞼及雙下肢浮腫，心肺聽診無異常，肝脾肋下未及腫大，移動性濁音陰性，全身未見皮疹。5.輔助檢查：Blood Routine: WBC 8.95*109/L, N 47.2%（35%）, HB 129g/L, PLT 371*109/L, CRP: <1 mg/L。Urine Routine: blood (-), protein 4+（大于4g

5、/L）, specific gravity 1.035, RBC(-) ,WBC (-).,鑒別診斷：,全身性浮腫伴少尿,1.心源性浮腫。當各種心臟病發(fā)生右心衰竭時，由于靜脈血液不能順利回流，引起靜脈內壓力升高，體液漏出進入組織間隙，引起浮腫。臨床表現：尿量減少，肢體沉重，體重增加，水腫先從身體的下垂部位開始，逐漸發(fā)展為全身性水腫。一般首先出現下肢可凹陷性水腫，以踝部最為明顯，平臥后或晨起即可減輕。（該患兒是先從眼瞼開始）。伴有右心

6、衰竭的其他癥狀：心悸，氣喘。（該患兒無咳嗽氣喘）。心源性浮腫是慢性疾病，多有心臟病史，逐漸進展，長期會影響生長發(fā)育。（該患兒出生史無殊，生長發(fā)育同正常同齡兒）。體征：可伴有心臟瓣膜雜音，頸靜脈怒張，肝腫大，甚至胸、腹水等。（腎病綜合癥嚴重者也可有腹腔積液或胸腔積液，該患兒心肺聽診無殊，肝脾肋下未及腫大，移動性濁音陰性）進一步排除方法：心電圖，X線檢查，超聲心動圖，放射性核素與磁共振成像（MRI)檢查，運動耐量和運動峰耗氧量測定等

7、。,2.營養(yǎng)不良性浮腫。本病常有低蛋白血癥而伴發(fā)水腫。臨床表現：水腫出現前小兒已有營養(yǎng)不良癥狀，如生長發(fā)育落后，肌肉消瘦、松弛，蒼白無力，怕冷，精神不振或易激動，先貪食，后厭食。浮腫見于下肢，尤以足背為顯著。體重減輕，生長發(fā)育落后。且患兒多喂養(yǎng)不當、慢性消耗性疾病和長期蛋白質供給量不足的病史。體征：一般虛弱和精神抑郁，并缺乏抗感染的能力。皮下脂肪減少，組織松弛，皮膚干燥發(fā)涼，有鱗屑，或呈雞皮狀，失去彈性，易生褥瘡，傷口愈合也緩慢

8、。毛發(fā)干燥變黃，并易脫落。指甲生長遲緩。尿量減少。脈搏與血壓減低，心電圖各波的電壓都低下。進一步排除方法：（該患兒出生史無殊，生長發(fā)育同正常同齡兒）。不首先考慮。,鑒別診斷,腎性水腫急性腎小球腎炎 腎病綜合征,3.poststreptococcal glomerulonephritis：Manifestations of PSGN：PSGN occurs most frequently in children 2 to 12

9、years of age and is more common in boys. Less than 2 years old are rare.(the child is 1Y8M ).PSGN are typical of acute GN(Red Urine and Hematuria ,Proteinuria,Edema,Hypertension) (the child has no Red Urine, Hematuria or

10、 microscopic hematuria，though his blood pressure is a little high ,mild hypertion could be seen in 15% NS including MCNS) .PSGN develop 5 to 21 days (average 10 days) after streptococcal pharyngitis infections and 4 t

11、o 6 weeks after impetigo. (the child has respiratory infectious history ,but there is not a long time between the respiratory infection and edema.)examination:Urine Routine: 50-70%patients have Red Urine and Hematur

12、ia.almost 100% patients have microscoprc hematuria,some may find WBC . ESR and ASO increase.C3 decrease. 30%-80% patients have hypertion. renal function can damage.(the child has no Red Urine, Hematuria or microscopic

13、hematuria though his blood pressure is a little high ,mild hypertion could be seen in 15% NS including MCNS) ) .Elimination methods:Urine Routine，blood pressure the PSGN is not taken into consideration.,鑒別診斷,proteinu

14、ria protein 4+（大于4g/d）,4.physiological proteinuria： Transient proteinuria 一過性蛋白尿 can be seen after vigorous exercise, fever, dehydration, seizures, and adrenergic agonist therapy. Proteinuria usually is mild (UPr/Cr

15、3.5g/d;UPr/Cr >2.0.(the child had more than 4g/d protein in urine.)Elimination methods：UPr/Cr；Urine Routine5.Tubular proteinuria 腎小管性蛋白尿 is characterized by preponderance of low-molecular-weight proteins in the uri

16、ne and is suspected with acute tubular necrosis, pyelonephritis, structural renal disorders, polycystic kidney disease, and tubular toxins such as antibiotics or chemotherapeutic agents. examination: low-molecular-weigh

17、t proteins in the urine ;protein< 2g/dElimination methods：UPr/Cr；Urine Routine,腎病綜合征 原發(fā)or繼發(fā),6.過敏性紫癜腎炎：系指過敏性紫癜以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病引起的腎損害。臨床表現：有過敏性紫癜的皮膚紫癜的腎外表現，有腎損害的臨床表現如血尿，蛋白尿，高血壓，腎功能不全等。查體：皮膚紫癜輔助檢查

18、：腎活檢改變顯示系膜區(qū)IgA的沉積和系膜增生。排除方法：該患兒無過敏性紫癜的皮膚紫癜的腎外表現。7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：極少發(fā)生于嬰幼兒，人群總發(fā)病率無確切資料國外資料估計在6.5/10萬～48/10萬之間。臨床表現：全身性表現：80%以上有發(fā)熱，均有不同程度食欲不振、乏力體重下降。70%～80%狼瘡患兒有皮膚黏膜損害，可見蝶形紅斑，出血疹斑疹、網狀青斑、以及各種皮疹。多有貧血，外周報細胞數減少，血小板減少。腎臟表現：可有腎病綜

19、合征表現。查體：頰部紅斑，盤狀紅斑，光敏感，口腔潰瘍，關節(jié)炎，漿膜炎，神經系統(tǒng)異常。輔助檢查：尿常規(guī)，血常規(guī)，免疫學異常：LE細胞，抗dsDNA抗體，抗Sm抗體，抗核抗體。排除方法：該患兒無系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的身外表現。,7.乙型肝炎病毒相關性腎炎：是指HBV感染人體后通過免疫反應形成免疫復合物，導致腎小球損傷的疾病。臨床表現：起病多為兒童及青少年，男性居多。腎臟表現：腎病綜合征或腎炎綜合征。部分病人有大量腹水，40%有血壓升高

20、，20%有腎功能不全。身外表現：大多數病人肝功能正常。部分病人肝功異常和轉氨酶升高。查體：腎性水腫，部分病人有腹水。部分病人血壓升高。輔助檢查：幾乎所有病人血中HBsAg陽性，60%～80%HBeAg陽性。腎組織切片上找到HBV抗原（診斷最基本的條件）。排除方法：臨床表現上難以區(qū)別，輔助檢查：肝功能，HBsAg，HBeAg，腎活檢?；純阂呙缃臃N史（正常:出生，1月，6月接種乙肝疫苗）。,NS may be primary or s

21、econdary. A child with apparent primary NS, prior to renal biopsy, is considered to have idiopathic nephrotic syndrome. Minimal change nephrotic syndrome (MCNS) is the most common histologic form of primary NS in childre

22、n. More than 80% of children less than 7 years of age with NS have MCNS. Children 7 to 16 years old with NS have a 50% chance of having MCNS. Males are affected more frequently than females 。Typical MCNS is characteriz

23、ed by the absence of gross hematuria, renal insufficiency, hypertension (HTN), and hypocomplementemia［1］。[1] Nelson Essentials of Pediatrics (seventh edition) Chapter of nephrotic syndrome,原發(fā)性腎病綜合征（微小病變型首先考慮）,入院檢查

24、：,Urine Routine，Blood Routine， UPr/Cr serum protein，Cholesterolserum C3 complement （ A low serum C3 implies a lesion other than MCNS, and a renal biopsy is indicated before trial of steroid therapy. ） electrolytes, bl

25、ood urea nitrogen, creatinine, total protein, and serum albumin level （are performed based on history and physical examination features. ）Renal ultrasound.（is useful）Biopsy （is performed when MCNS is not suspected. Ty

26、pical MCNS is characterized by the absence of gross hematuria, renal insufficiency, hypertension (HTN), and hypocomplementemia. ）［1］,[1] Nelson Essentials of Pediatrics (seventh edition) Chapter of nephrotic syndrome,腎活

27、檢？Nelson:治療前：Biopsy is performed when MCNS is not suspected. steroid therapy may be initiated without a renal biopsy if a child has typical features of NS. Because greater than 80% of children less than 13 years of ag

28、e with primary NS have steroid-responsive forms (chiefly MCNS) .Typical MCNS is characterized by the absence of gross hematuria, renal insufficiency, hypertension (HTN), and hypocomplementemia[1]. 激素治療后：A renal biopsy i

29、s for noresponders becaouse steroid resistance dcreases the chance that MCNS is the underlying disease[1].印度和美國小兒腎病綜合征診療指南：有激素耐藥型Ns,無論初發(fā)或晚發(fā),在開始特異治療前,都應該進行腎活檢［4］。 KIGDO：SSNS腎穿刺活檢適應證(未分級）：遲發(fā)激素耐藥;高度疑似非微小病變;接受CNIs治療過程中出

30、現腎功能下降者。 指南不推薦FRNS和SDNS患兒腎臟穿刺檢查,因有研究表明對兒童腎病綜合征來說,最重要的不是腎臟病理改變,而是通過任何治療達到并維持病情緩解。指南推薦在常規(guī)使用CNIs時每年進行腎活檢檢查,在常規(guī)劑量CNIs治療時出現腎功能下降同樣建議腎活檢檢查［2］［3］。,不需要腎活檢：特發(fā)性NS無血尿、高血壓或腎功能損害者,不需要行腎活檢。頻復發(fā)或激素依賴的患兒,在開始用左旋咪唑、環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯前,不需要行腎活檢。 需

31、要腎活檢：用神經鈣蛋白抑制劑前要求行腎活檢。其他需行腎活檢的情況還有用每日激素療法到4周時蛋白尿仍持續(xù)的 患兒,起病時年齡小于1歲、肉眼血尿、持續(xù)鏡下血尿或低補體血癥、持續(xù)高血壓、非低廊容量所致的腎衰竭者, 以及懷疑為繼發(fā)性腎病者。,原發(fā)性腎病綜合征（微小病變型首先考慮）：,口服潑尼松［2］:60mg/(m2. d)或2 mg/(kg·d)(最大量不超過60 mg/d)(1D);每天1次頓服(1B)每日口服潑尼松至少4~6

32、周(1C),改隔日頓服,劑量為40 mg/m2或1.5 mg/kg(隔日最大劑量40 mg) (1D);以后逐漸減量；療程2—5個月(1B)。,94%尿蛋白4周內轉陰－－激素敏感型NS尿蛋白/肌酐比值小于0.2 mg／mg。,推薦糖皮質激素(潑尼松或潑尼松龍)治療至少12周(1B)。（中等質量循證資料支持潑尼松治療3個月能降低初發(fā)腎病綜合征患兒的復發(fā)率,且隨著治療時間延長至6個月,其復發(fā)率也明顯降低。94%的Ns患兒在激素治療4周內

33、緩解。）,[2] KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012. Chapter of nephrotic syndrome,入院后治療：,,,原發(fā)性腎病綜合征：,口服潑尼松［2］:60mg/(m2. d)或2 mg/(kg·d)(最大量不超過60 mg/d)(1D);每天1次頓服(1B)每日口服潑尼松至少4~6周(1C),上述劑量繼續(xù)維持治療

34、 不超過8周,尿蛋白4周內未轉陰－－激素抵抗型NS,[2] KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012. Chapter of nephrotic syndrome,95%的激素敏感型NS患者4 周時達緩解,另有3%再過4周獲緩解。由于諸如呼吸道感染、蜂窩織炎和腹膜炎等的全身感

35、染可能導致持續(xù)性蛋白尿,這一點會造 成誤診為激素耐藥型Ns,因此,應仔細排除全身感染。,入院后治療：,,,注意：1.激素治療前評估：對患兒進行詳細評價，應紀錄身高，體質量（檢測水腫的增加或下降），血壓，全身體檢（發(fā)現感染和潛在的全身性疾病）首次激素療法前應排除感染,控制感染有時會出現自發(fā)緩解,從而可避免用激素治療［4］。 2.激素治療后：由于諸如呼吸道感染、蜂窩織炎和腹膜炎等的全身感染可能導致持續(xù)性蛋白尿,這一點會造成誤診為

36、激素耐藥型Ns,因此,應仔細排除全身感染［4］。 3關于激素劑量：關于激素治療INS的合適初始劑量,尚無隨機對照試驗(RCT)文獻報道,因此,指南根據國際兒童腎臟病研究協作組ISKDC建議采用60 mg/(m2·d),相當于2 mg/(kg·d)［2］。4.激素不良反應潑尼松龍或潑尼松,飯后服用以減少胃腸道不良反應,不推薦用甲潑尼龍、地塞米松、倍他米松、曲安西龍或氫化可的松,這些藥物的效用有限。用12周

37、療法是考慮到激素最大的作用和最小不良反應［4］。,[2] KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012. Chapter of nephrotic syndrome[4] 周國平.印度和美國小兒腎病綜合征診療指南[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(17):1369-1372.,激素抵抗型NS：以潑尼松足量治療>4周尿蛋白仍陽性者［5］。,[4]

38、 周國平.印度和美國小兒腎病綜合征診療指南[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(17):1369-1372.[5] 中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(一):激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志,2009,47(3):167-170.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2009.03.003.,腎活檢,1.特異性治療：環(huán)孢素與潑尼松龍；他克莫

39、司與潑尼松龍；環(huán)磷酰胺；糖皮質激素沖擊治療2.血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑3.血脂水平及其治療［4］,注意：特異性治療的目的是誘導緩解,避免藥物的毒性,治療無效與腎功能長期預后差有關,由于兒童激素耐藥型NS的資料較少,治療指南差異較大,沒有一致的治療方法［4］。,入院后治療：,,,支持治療：1.休息：除水腫顯著或并發(fā)感染，或嚴重高血壓外，一般不需臥床休息。由于治療用糖皮質激素刺激食欲，應讓患者多活動，避免體質量增加

40、過多。2.飲食： 蛋白質：平衡飲食，蛋白質攝入1.5－2g/kg/d,供給充足的熱卡，持續(xù)性蛋白尿患者每天攝入2.0-2.5g/kg/d的蛋白質。高蛋白飲食并不能糾正低蛋白血癥，除非有嚴重的低血容量，一般不推薦靜脈用清蛋白。脂肪來源的熱卡因低于30%，避免飽和脂肪酸。 限鹽：大部分激素敏感型NS患者不需要限鹽，但持續(xù)水腫的患者需降低鹽的攝入到1-2g/d. 3.控制感染：首次激素療法前應排除感染,控制感染有時會出現自發(fā)緩解,

41、從而可避免用激素治療。由于諸如呼吸道感染、蜂窩織炎和腹 膜炎等的全身感染可能導致持續(xù)性蛋白尿,這一點會造成誤診為激素耐藥型Ns,因此,應仔細排除全身感染。 4.利尿：由于糖皮質激素在開始治療的5-10天可引起利尿，除非水腫非常嚴重，一般不要用利尿劑，對有腹瀉，嘔吐，或低血容量的NS患者也不要用利尿劑［4］。,[4] 周國平.印度和美國小兒腎病綜合征診療指南[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(17):1369-1372.,入院后治

42、療：,長期治療：,復發(fā)患兒及家長的教育預防接種 防治并發(fā)癥,1.非頻復發(fā)：連續(xù)3 d,晨尿蛋白由陰性轉為 (+++)或(++++).或24h尿蛋白定量≥50me/l‘g或 尿蛋白/肌酐(n∥mg)≥2.0。［5］ 潑尼松龍1.5（美）或2（印度）mg／kg ／d,用至尿蛋白連續(xù)3d微量或陰性, 接著潑尼松龍早晨單劑量隔日1.5 mg·kg,用4周。然后停藥。這樣,復發(fā)的一般療程是5~6周［4］。 至

43、今尚無非頻反復/復發(fā)SSNS治療的RCT研究資料［3］。,[3] 黃文彥,鈕小玲.2012年KDIGO兒童激素敏感型腎病綜合征臨床指南解讀及與國內現行指南比較[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(17):1281-1284.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.[4] 周國平.印度和美國小兒腎病綜合征診療指南[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(17):1369-1372

44、.[5] 中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(一):激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志,2009,47(3):167-170.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2009.03.003.,,2.頻繁復發(fā):指腎病病程中半年內 復發(fā)≥2次,或1年內復發(fā)≥3次。（激素依賴同頻繁復發(fā)。）激素治療：1.建議FRNS、SDNS患兒,每日口服激素治療

45、,直到CR至少3 d以上,然后改隔日激素治療,療程至少3個月(2c)。2.建議選擇能保持腎病持續(xù)緩解的最小隔日激素劑量, 且這一激素劑量無明顯不良反應前提下,使用相當長一段時間 (即國內稱為“拖尾療法”)(2D)。3.SDNS患兒隔日激素治療出現反復時,可以考慮選擇最小維持腎病緩解的激素劑量(且該劑量無明顯激素不良反應或允許最低程度激素不良反應),每日口服治療(2D)。4.建議隔日激素治療的FRNS或SDNS患兒,出現上呼吸道感染

46、或其他感染時,將激素改為每日頓服以減少反復的風險(2c) ［2］［3］。,[2] KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012. Chapter of nephrotic syndrome[3] 黃文彥,鈕小玲.2012年KDIGO兒童激素敏感型腎病綜合征臨床指南解讀及與國內現行指南比較[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(17):1281-128

47、4.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.,2.頻繁復發(fā): 免疫抑制劑治療：1.FRNS、SDNS患兒出現明顯激素不良反應時,推薦使用其他免疫抑制劑治療以代替激素(1B)。2.推薦使用烷化劑(CTX、苯丁酸氮芥)作為激素替代治療FRNS和SDNS(推薦和證據級別分別為IB和2C) 3.推薦左旋咪唑作為激素替代藥物（1B) 4.推薦CNIs(環(huán)孢素或他克莫司)作為激

48、素替代藥物 (1C) 5.建議霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)作為激素替代藥物(2C) 6.對于SDNS,僅在聯合使用激素和其他免疫抑制劑情況下仍然頻繁反復和(或)出現嚴重藥物不良反應時,建議使用利 妥昔單抗(rituximab)治療(2D)。 7.不建議使用咪唑立賓治療FRNS和SDNS(2C) 8.推薦不使用硫唑嘌呤治療FRNS和SDNS(1B) ［2］［3］,[2] KDIGO Clinica

49、l Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012. Chapter of nephrotic syndrome[3] 黃文彥,鈕小玲.2012年KDIGO兒童激素敏感型腎病綜合征臨床指南解讀及與國內現行指南比較[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(17):1281-1284.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.,患兒及家長教

50、育［4］：預后：兒童激素敏感型NS的長期結局令人滿意，大部分到青少年期持續(xù)緩解，腎功能正常，部分患者特別是早期起病，頻復發(fā)和需要用烷化劑或環(huán)孢素的患者，可能在青少年期后仍有復發(fā)，應告知家長，雖然有復發(fā)，但進展到需透析的終末期腎衰竭的可能性極小。檢測：復發(fā)期間、合并感染期問和有眶周水腫：每天早上用試紙法、磺柳酸法或加熱法檢查尿蛋白。緩解期間：尿檢查的頻率可降至每周1、2次,強調在發(fā)展到顯著水腫前檢測到復發(fā)的重要性。 日記：

51、紀錄尿蛋白結果，所用藥物和合并感染的情況預防感染：感染是發(fā)病的重要原因,[4] 周國平.印度和美國小兒腎病綜合征診療指南[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(17):1369-1372.,預防接種：患者需要完成初級免疫接種。患者在用潑尼松龍2 mg／kg／d或以上, 或20 mg／d或以上(10 kg以上的患者),用藥超過14 d,考慮為免疫抑制狀態(tài),這些患者不應該使用減毒活疫苗,但滅活的或死的疫苗是安全的。 NS患者

52、均應預防接種針對肺炎球菌的疫苗。KDIGO指南中非常詳細地介紹了INS患兒免疫接種,以求盡量避免并減少患兒感染的風險。,防治并發(fā)癥：感染 血栓高血壓低血容量性休克激素不良反應肥胖與生長,原發(fā)性腎病綜合征（微小病變型首先考慮）,糖皮質激素起始治療,潑尼松：60mg/(m2. d)或2 mg/(kg·d)(最大量不超過60 mg/d);每天1次頓服；每日口服潑尼松至少4~6周,,糖皮質激素緩慢減量,足量糖皮質激

53、素維持8周,復發(fā),頻繁復發(fā)型FRNS／糖皮質激素依賴型SDNS／糖皮質激素抵抗型SRNS,,非頻繁復發(fā)型NS,SRNS,,糖皮質激素,免疫抑制劑,腎活檢,,,,,[1] Nelson Essentials of Pediatrics (seventh edition) Chapter of nephrotic syndrome [2] KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulon

54、ephritis 2012. Chapter of nephrotic syndrome[3] 黃文彥,鈕小玲.2012年KDIGO兒童激素敏感型腎病綜合征臨床指南解讀及與國內現行指南比較[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(17):1281-1284.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.[4] 周國平.印度和美國小兒腎病綜合征診療指南[J].實用兒科臨床雜志,2010