缺血性腦血管病診治進展

1、缺血性腦血管病診治進展----急性缺血性腦卒中診治指南 2014 解讀 賈進輝,卒中的壽命損失率（YLL）2010年躍居第1位,Lancet 2013; 381: 1987–2015,中國卒中復發(fā)率高，需遵循指南規(guī)范化治療,*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復發(fā)率為16

2、%，即每6個患者中就有1人復發(fā)。,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-6,,,,,,1年內,,3-5年,25%-33%的卒中患者將在3-5年內再次發(fā)作2,每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中復發(fā)1,院前腦卒中的識別,,卒中？,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,現(xiàn)場處理及運送,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧

3、,評估有無低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,現(xiàn)場處理及運送,應避免,,,應獲取,應盡快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,缺血性卒中分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,,,,修訂原則,,,,參考國際規(guī)范；結合國情；可操作性,當前研究證據(jù)的歸納和分析評價,依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素,中華神經(jīng)科雜志，2010，

4、43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,個體化處理,,,,結合新的進展,,綜合患者具體病情,,主要內容,一.院前處理,二.急診室處理,三.卒中單元,四.急診期診斷與治療,五. 早期康復,六. 早期開始二級預防,,,,,從急診就診到開始溶栓（door to drug)應爭取在60min內完成。,二.急診室處理,診斷：是否為卒中；是出血性還是缺血性卒中；是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在3h、4.5h（

5、2014版新增）或6h內。,此部分內容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應重視早期處理和其后的病因/發(fā)病機制分型及管理。,評估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,?病史和體征?腦病變與血管病變檢查?實驗室檢查及選擇?急性缺血性腦卒中的診斷標準?病因分型?診斷流程,?呼吸與吸氧?心臟監(jiān)測與心臟病變處理?體溫控制38℃?血壓控制?血糖?營養(yǎng)支持,?改善腦血循環(huán)?神經(jīng)保護?其他療法?中

6、醫(yī)中藥,?腦水腫與顱內壓增高?梗死后出血?癲癇?吞咽困難?肺炎?排尿障礙與尿路感染?深靜脈血栓形成和肺栓塞,急診期診斷與治療,診 斷,急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上,腦CT或MRI排除腦出血和其他病變,腦CT或MRI有責任梗死病灶,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,3.特異性治療,,特異性治療,,,中醫(yī)中藥,,改善腦血循環(huán),,神經(jīng)保護,,其他療法,,,,,,,,,,,,,,,,

7、溶栓,抗血小板,抗凝,降纖,其他改善腦血循環(huán)藥物（2014版新增）,,,,,,,,,擴容,,擴張血管,,,,我們是不是應該重新審視治療方案？,?,?,?,抗血小板,抗凝,溶栓,?,其它治療方案,依據(jù)指南：目前急性期的治療策略,,診斷和評價,緊急藥物治療：靜脈溶栓,預防復發(fā)防止并發(fā)癥,可能的藥物治療:動脈溶栓抗血小板神經(jīng)保護其他非藥物方法影像指導下的靜脈溶栓,0小時,<4.5小時,4.5---8小時,8-48小時,,溶

8、栓治療適應證,,,A.年齡≥18歲(rtPA)或≤80歲(尿激酶)B．發(fā)病4．5h以內(rtPA)或6h內(尿激酶)C．缺血性卒中導致的腦功能缺損癥狀持續(xù)存在超過1 h，D．腦CT無早期腦梗死低密度改變E．患者或家屬簽署知情同意書,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療禁忌癥,,,1、近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史；2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；4、既往有顱內出血；5

9、、顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；6、近期有顱內或椎管內手術；7、血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg；8、活動性內出血；9、急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100x109／L或其他情況；,,,10、48h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；11.已口服抗凝藥INR>1．7或PT>15S ；12、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT,INR,PLT,

10、ECT,TT或Xa因子活性測定等）；13、血糖＜2.7mmol/L；14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內有大型外科手術或嚴重外傷5、近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個月內有心肌梗死史,相對禁忌證(rtPA） 3小時內

11、 3-4.5h,1、年齡>80歲2、嚴重卒中（NIHSS評分>25分）3、口服抗凝藥（不考慮INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史,溶栓治療推薦意見,,,對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5 h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療,,,rtPA 0．9 mg／ks(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在

12、最初1 min內靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內應嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,,,如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。,,,尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15

13、2,溶栓治療推薦意見,,,發(fā)病24 h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù)),,,溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24 h后開始(1級推薦，B級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,血管內介入治療,◎靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）◎發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適

14、合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）?！蛴珊笱h(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內使用的經(jīng)驗，但也應盡早進行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,◎機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可

15、能是合理的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）?！驅τ陟o脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?！蚓o急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,,,,10,15,25,60,,,就診到CT檢查 25分鐘,就診到治療 60分鐘,,就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生 15分鐘,,就診到體檢 10分鐘,,,,急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時,DNT<

16、;60分鐘,分秒必爭！,,,公認目標(問題)的完美(最優(yōu)方案)與手段的遺憾第一時間(時間窗) 單純而深刻；崇拜溶栓，推廣灌注。,,,1.6%5.0%15%20%,,發(fā)病到再灌注的時間與治療效果之間有很強的交互作用,N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7,32,發(fā)病到治療處理的時間(hrs),發(fā)病到再灌注的時間(hrs),TOT時間窗：數(shù)據(jù)絕對差異提示：治療延遲每一小時，治療效果約下降4%,TOR

17、時間窗：數(shù)據(jù)的絕對差異提示：再灌注治療延遲每一小時，治療效果約下降7%,,,發(fā)病到再灌注時間與動脈內治療療效分析結論,研究結論：從發(fā)病到再灌注的時間與治療效果之間有很強的交互作用這一交互作用雖然不具有統(tǒng)計學意義，但是具有生物學上的可能性治療每延遲一個小時，獲得良好收益的幾率迅速降低再灌注治療應爭取完成在6小時的治療時間窗內結果提示：急性缺血性卒中患者應盡快接受血管造影并給予合適的處理措施,N Engl J Med. 201

18、5 ;372(1):76-7,33,溶栓推薦意見（2014版新增）：,（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內治療都應盡可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）。（2）機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦；B級證據(jù)）。(3）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內）可能是合理的（Ⅱ級推薦；B級證據(jù)）。,,以病人為中心，以效果為

19、導向，解放思想次優(yōu)方案的現(xiàn)實需求繼續(xù)堅持第一時間改善組織灌注。,,,1.6%5.0%15%20%,98.4%95.0%85.0%80.0%,,,,抗血小板,,2014版：（1）不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150 ~ 300 mg/d(Ⅰ級推薦, A級證據(jù))。急性期后可改為預防劑量(50 ~325 mg/d)。,抗凝,2014版推薦意見新增：,對缺血性卒中同側頸內

20、動脈有炎癥狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。,1,2,降纖,,,擴容,擴血管,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,其他改善腦血循環(huán)藥物,,2014版指南中，丁基苯酞被歸類在特異性治療的改善腦血循環(huán)部分中，肯定了它改善腦血循環(huán)的作用。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,,,,,,,,,,,,,,onset,6hou

21、r,48小時,30天,6個月,目標1: 血管再通，改善血流灌注，挽救半暗帶，減輕神經(jīng)功能損傷,目標2：干預腦缺血損傷的關鍵靶點及超微結構，促進神經(jīng)功能恢復，減少機體殘障,,,,在缺血性卒中的藥物治療中，應關注不同階段的治療核心,治 療 目 標,,,急性缺血性腦卒中患者普遍存在半暗帶,,,0小時,3小時,6小時,,,,,18小時,90%-100%的腦?；颊咴?-3小時存在半暗帶1,75%-80%的腦?；颊咴?小時后存在半暗帶

22、1,44%的腦?；颊咴?8小時后存在半暗帶2,不同患者缺血半暗帶的存活時間短至3小時，長至48小時不等,1. J Clin Neurosci 2009;16(2):178-187. 2. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7(4):395-403.,,,,,中國腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改

23、善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。,,快速改善腦血流灌注的核心途徑,,側支循環(huán),溶解血栓,靜脈注射恩必普第一時間恢復缺血區(qū)軟腦膜微動脈管徑，增加血流,恩必普20mg/kg 觀察管徑40-70μm,,,,恢復側枝管徑,,,,,,3.特異性治療——神經(jīng)保護2014版新增,,依達拉奉,胞二磷膽堿,Cerebrolysin(舊稱腦活素）,他汀類藥物（2014版新增藥物）,另一項評價胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中療效的隨機、安慰劑對照

24、試驗未顯示2組間差異。,他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護等作用。急性期短期停用他汀與3個月時死亡或殘疾增加相關。,,,推薦意見（2014版新增）,,缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,3.特異性治療——中醫(yī)中藥,,推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中

25、成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,4.急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內壓增高,1,臥床，床頭可抬高至20°— 45°。避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）,2,可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,3,對于發(fā)病48h、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者，可請腦