肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療進(jìn)展

1、肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療進(jìn)展,肺栓塞(pulmonaryembolism, PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,(1)肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE發(fā)生肺出血或壞死者；(2)大塊肺栓塞(massivePE)：栓塞2個(gè)肺葉或以上者,或不小于2個(gè)肺葉伴血壓下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上)；(3)非大塊肺栓塞(non-MPE)與次大塊肺栓塞(subma

2、ssive PE)：右室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退者；(4)肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈原位血栓形成(insitupUlmonary thrombosis)。,其他相關(guān)定義：,臥床少動(dòng)、創(chuàng)傷、術(shù)后慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機(jī)制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異)等。,誘 因,PE的臨床表現(xiàn)多種多樣,實(shí)際是一較廣的臨床譜,主要決定于堵塞的肺段數(shù)。從輕癥患者的2～3個(gè)到嚴(yán)重患者15～16

3、個(gè)肺段不等,但基本包括以下幾種類(lèi)型：,臨床類(lèi)型及表現(xiàn),(1)急性肺原性心臟?。和话l(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死 感、低血壓、休克、右心衰竭等,見(jiàn)于栓塞2個(gè)肺葉以上的患者；(2)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔積液，常為外周血管阻塞所致；(3)“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小,是提示死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見(jiàn)；(4)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn) 為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全,是臨床

4、進(jìn)行性的一個(gè)類(lèi)型。,最常見(jiàn)的有：(1)呼吸困難(90％),尤以活動(dòng)后明顯； (2)胸痛(88％),有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜性疼 痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作；(3)咯血(30％)；(4)驚恐(55％)；(5)咳嗽(50％)；(6)暈厥(13％)等。 值得指出的是臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1／3。,癥狀,急性PE常見(jiàn)的一般體征有發(fā)熱,呼吸變快,心率增加,紫紺等。呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的體征有氣管向患側(cè)移位, 肺野

5、可聞及哮鳴音和干濕羅音,也可有肺血管雜音,并隨吸氣增強(qiáng),此外胸膜摩擦音等。心臟方面的體征有肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音, 后者易與二尖瓣關(guān)閉不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音,分別為室性和房性奔馬律；以及心包摩擦音等。最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、疆硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,可見(jiàn)到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，

6、肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少(Westermark征)；未受累部分呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(即肺血分布不勻)。肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周?chē)?rùn)性陰影,形狀不一,常累及肋膈角, 患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液(少量～中量)。上腔靜脈和奇靜脈影擴(kuò)大,肺門(mén)動(dòng)脈擴(kuò)張,有肺下動(dòng)脈橫徑可增寬,也可正?；蜃兗?xì),后者也有診斷意義。X線胸片也可“完全正常”。,胸部X線檢查,多為一過(guò)性的,動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。常見(jiàn)的心電圖改變是QRS電軸右偏,SI,QIII,TIII型,

7、 右胸前導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置,順鐘向轉(zhuǎn)位,完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。有時(shí)心電圖改變不夠典型、輕微。急性PE心電圖改變是一把“雙刃劍”,用得好有助于PE的診斷,反之,將是誤診其他心臟病,如冠心病的依據(jù),當(dāng)密切結(jié)合臨床加以判斷。,心電圖改變,為PE的篩選方法。 肺血管床堵塞15％～20％時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76％,PaO2也可完全正常； 93％有低碳酸血癥；86％～95％有P（A～a)O2（150－1.25× Pa

8、CO2－ PaO2)增大。后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。,動(dòng)脈血?dú)鈾z查,是安全、無(wú)創(chuàng)及有價(jià)值的PE診斷方法。肺灌注顯像的典型所見(jiàn)是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分 布者診斷價(jià)值受限。肺灌注顯像的假陽(yáng)性率較高,以下情況均可引起放射性核素灌注缺損：(1)血管腔外 受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)；(2)支氣管-肺動(dòng)脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)；(3)局部肺泡缺 氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)；(4)肺血管阻力增加(左心

9、充血性心力衰竭)；(5)肺組織纖維 化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)；(6)肺切除術(shù)后。,放射性核素肺顯像,為減少肺灌注顯像的假陽(yáng)性率,可做肺通氣顯像以提高診斷的準(zhǔn)確性。肺通氣／灌注顯像的常見(jiàn)結(jié)果：(1)肺通氣顯像正常,而灌注呈典型缺損,高度可能是PE；(2)病變部位既無(wú)通氣,也無(wú)血流灌注,最可能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病,不能診斷PE(肺梗死除外)；(3)肺通氣顯像掃描異常,灌注無(wú)缺損,為肺實(shí)質(zhì)性疾??；(4)肺通氣與灌注顯像均正常,可除外癥狀性PE。

10、,放射性核素肺顯像,適用于肺動(dòng)脈主干及其左右分支栓塞；可表現(xiàn)為右室擴(kuò)大,室間隔左移,左室變小,呈“D”字形,右室運(yùn)動(dòng)減弱,肺動(dòng)脈增寬,三尖瓣返流及 肺動(dòng)脈壓升高等。,超聲心動(dòng)圖,有相當(dāng)好的診斷價(jià)值。常用的有增強(qiáng)螺旋CT和電子束CT(超高速CT)檢查,其直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損(附壁),完全梗阻及軌道征；間接征象為主肺動(dòng)脈,左、右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張,血管斷面細(xì)小、缺支,堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期可呈瑪賽克征(m

11、osaic perfusion), 肺梗死灶及胸膜改變等。近年核磁共振成像術(shù)(MRl)也用于PE的診斷,成像與肺動(dòng)脈造影相似,結(jié)果 令人滿意。,增強(qiáng)CT掃描,是診斷PE最可靠的方法。有價(jià)值的征象是：(1)肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損；(2)肺動(dòng)脈分支完全阻塞(截?cái)喱F(xiàn)象)；(3)肺野無(wú)血流灌注；(4)肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。肺動(dòng)脈造影檢查有一定危險(xiǎn)性,特別是并發(fā)肺動(dòng) 脈高壓的患者,致殘率為1％,死亡率為0.01％～0.5％,因此,決定實(shí)施肺動(dòng)脈

12、造影前,應(yīng)權(quán)衡利弊, 慎重考慮。,肺動(dòng)脈造影,PE的栓子約70％～90％來(lái)自下肢深靜脈。有下肢深靜脈血栓形成(DVT)的患者約半數(shù)可能發(fā)生PE,因 此,DVT被認(rèn)為是PE的標(biāo)志,故下肢深靜脈的檢查對(duì)診斷和防治PE十分重要。一側(cè)小腿或大腿周徑比另一 側(cè)長(zhǎng)1厘米有診斷意義。,下肢深靜脈檢查,D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物,診斷的敏感性很高,但特異性不強(qiáng),因手術(shù)、炎癥、外傷及心肌 梗死等D－二聚體也可增加。其意義是小于500ug/L提

13、示無(wú)急性PE存在,有排除診斷的價(jià)值。,血清D－二聚體測(cè)定,血清D－二聚體測(cè)定,2014指南引入校正年齡后的D-二聚體值，用于排除各年齡段肺栓塞臨床患病概率低度或中度的患者。D-二聚體水平隨著年齡增長(zhǎng)而自然增加。對(duì)于年齡＜50歲的患者，D-二聚體的標(biāo)準(zhǔn)界值為500ug/L；對(duì)于年齡≥ 50歲的患者，指南推薦使用年齡校正的界值：年齡×10 ug/L（以65歲為例，D-二聚體界值為650ug/L）。,伴有休克或低血壓臨床表現(xiàn)

14、的患者，無(wú)論是否伴有右室功能不全表現(xiàn)的超聲心動(dòng)圖證據(jù)或肌鈣蛋白增高均屬于高危患者，其死亡率高于15%。無(wú)休克或低血壓臨床表現(xiàn)，但超聲示右室功能不全和（或）肌鈣蛋白水平升高者為中危人群，其死亡率約3%-15%。若患者無(wú)休克或低血壓臨床表現(xiàn)，且同時(shí)無(wú)右室功能不全的超聲學(xué)證據(jù)或肌鈣蛋白水平升高者為低危人群，其死亡率低于1%。,危險(xiǎn)分層,Gestall 方法：整體直觀評(píng)估日內(nèi)瓦預(yù)后評(píng)估指數(shù)：為8點(diǎn)（分）得分系統(tǒng)，有6個(gè)預(yù)后不良指標(biāo)：癌癥和

15、低血壓各為2分；心力衰竭、既往有深靜脈血栓（DVT)形成、動(dòng)脈低氧血癥及血管超聲檢查證實(shí)有DVT各為1分。積分越多預(yù)后越不好。,臨床評(píng)估,治 療,密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾茸兓?。使患者安靜,絕對(duì)臥床(2～3周), 建立有效抗凝治療者臥床時(shí)間可適當(dāng)縮短吸氧胸痛重者可給止痛劑保持大便通暢,勿排便用力應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防PE并發(fā)感染。,一般處理：,合并休克者給予多巴胺5～10ug·kg-l&

16、#183;min-1、多巴酚丁胺3.5-10.0ug·kg-l·min-1等。迅速糾正引起低血壓的心律失常,如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療,爭(zhēng)取病情迅速緩解。需指出,急性PE 80％死亡者死于發(fā)病后2小時(shí)以?xún)?nèi)，因此治療搶 救須抓緊進(jìn)行。,急救措施,指征是：1)大塊PE； 2)PE伴休克；3)原有心肺疾病的次大塊PE引起循環(huán)衰竭者。溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，愈早愈好，2周以上也可能有

17、效。常用的成人溶栓方法：①尿激酶2萬(wàn)U/kg/2h，靜脈滴注；②rt-PA50－l00mg／2h，靜脈滴注。溶栓治療結(jié)束后常規(guī)繼以肝素和華法林治療，后者達(dá)到目標(biāo)值后停用肝素。,高危患者－溶栓治療,溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性胃腸道出血,兩個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血,顱、脊柱術(shù)后。相對(duì)禁忌證主要的有10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩,近期嚴(yán)重胃腸道出血,肝腎功能衰竭,嚴(yán)重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓＞ 26.7kPa(200mmHg),舒張壓＞14.7kPa

18、(110mmHg)； 次要的有心肺復(fù)蘇,左房血栓,感染性心內(nèi)膜炎,肝腎疾病,出血性疾病,妊娠及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。,高?；颊撸芩ㄖ委?意見(jiàn)不一致?lián)?jīng)驗(yàn)，用尿激酶2萬(wàn)U/kg/2h和rt-PA50－l00mg／2h溶栓方案安全有效，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)積極實(shí)施溶栓療法，以盡快恢復(fù)肺組織灌注和右心功能，并減少肺栓塞復(fù)發(fā)。,中?；颊撸芩?？抗凝？,常用的抗凝藥物有肝素和華法林。肝素常用持續(xù)靜脈滴注,負(fù)荷劑量為2000～30

19、00IU／h,繼之 750～1000IU／h或15～201U·kg-1.h-1維持,根據(jù)部分促凝血酶原激酶激活時(shí)間(aPTT),調(diào)整劑量。亦可應(yīng)用低分子量肝素。肝素一般與華法林合用5天以上，國(guó)際正?；嚷手?.0～2.5之間后，然后停用肝素治療。亞急性感染性心內(nèi)膜炎、惡性高血壓、腦血管病、近期手術(shù)及有潛在出血性疾病患者忌用。,低危患者－抗凝治療,PE的經(jīng)典治療—抗凝治療(肝素、碘達(dá)肝癸鈉、華法林、利伐沙班、達(dá)比加群酯、阿哌沙

20、班)溶栓治療：高危及少數(shù)中高?？鼓委煵∏閻夯幕颊呓槿牒褪中g(shù)治療：存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危和中高危血流動(dòng)力學(xué)失代償患者，可以行外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)(IIb C),也可以推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動(dòng)脈血栓切除或碎栓術(shù)(IIb B),急性肺栓塞的治療,抗凝治療—初始抗凝,疑診PE中-高概率的患者等待檢查結(jié)果時(shí)即應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。通常選擇LMWH或磺達(dá)肝癸鈉，主要由于其大出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)發(fā)生率較低。對(duì)于高?；颊邷?zhǔn)備實(shí)施

21、溶栓，或患者存在嚴(yán)重的腎功能不全(30ml/min)，以及嚴(yán)重肥胖者推薦給予普通肝素。這主要因?yàn)閁FH半衰期短，藥效便于監(jiān)測(cè)以及魚(yú)精蛋白可以快速將其逆轉(zhuǎn)。,溶栓治療需注意的幾點(diǎn)問(wèn)題,“肝素不宜與鏈激酶或尿激酶同時(shí)使用，但可與阿替普酶同時(shí)使用”rt-PA 100mg，2h靜點(diǎn)與快速輸注(0.6mg/Kg，15min)方案比較，2h給藥方案有輕微加快癥狀改善并輕微增加出血率的趨勢(shì)，但兩者無(wú)明顯差異。溶栓后(2-4h)，待APTT小于基礎(chǔ)

22、值的2倍，應(yīng)重新開(kāi)始給予肝素。,長(zhǎng)期抗凝—華法林,目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件；避免早期華法林的促凝作用，聯(lián)合應(yīng)用肝素(單用華法林VTE發(fā)生率是合用肝素的3倍)；在合用肝素的情況下華法林可首劑負(fù)荷量；此后每日2.5-3mg口服，根據(jù)INR調(diào)整劑量，將其控制在2.0-3.0之間；合用肝素至INR達(dá)治療水平2天后停用肝素(或至少5天)。,新型口服抗凝藥(NOACs),指南首次就新型口服抗凝藥物在急性肺栓塞中的應(yīng)用作了全

23、面推薦：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用于初始抗凝治療(I B)利伐沙班和阿哌沙班可以作為單藥治療(利伐沙班:15mg 2次/d，3周后改為20mg 1次/d；阿哌沙班：10mg 2次/d，7天后改為5mg 2次/d)；達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝至少5天后才能予以應(yīng)用(達(dá)比加群：150mg 2次/d，＞80歲患者：110mg 2次/d)。,指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)這4種新型口服抗凝藥物均不能用于嚴(yán)重腎功能損

24、害的患者(III A)對(duì)腫瘤患者，低分子量肝素(6月)可安全有效地替代華法林。新型口服抗凝劑無(wú)相關(guān)循證證據(jù)，尚無(wú)明確建議。,新型口服抗凝藥(NOACs),長(zhǎng)期抗凝時(shí)程,新版指南對(duì)急性肺栓塞長(zhǎng)期抗凝治療的時(shí)程未做修訂：由臨時(shí)或可逆性誘發(fā)因素(服用雌激素、妊娠、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù))導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月(I B)。對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者(特發(fā)性靜脈血栓)建議抗凝至少3個(gè)月(I A)，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)

25、險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療(IIa B)。對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝(I B)。,阿司匹林,新版指南提高了阿司匹林在APE二級(jí)預(yù)防中的地位。阿司匹林可以降低30%-35%的靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)率(IIb B)。對(duì)于不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物的患者，可以考慮口服阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。,當(dāng)右房壓升高,有明顯右心衰竭時(shí)可應(yīng)用地高辛、利尿劑、抗醛固酮制劑、血管緊

26、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。,心力衰竭的治療,用豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎巨大PE或抽吸取栓,同時(shí)也可并用局部溶栓藥。48小時(shí)后肺動(dòng)脈平均壓明顯下降,有效率為60％,死亡率為20％。多用于溶栓和抗凝治療禁忌或無(wú)效患者。,介入治療,體外循環(huán)下肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)已成為急性肺動(dòng)脈栓塞治療的主要方法。 手術(shù)適應(yīng)癥為：診斷明確并危及生命者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如休克、右心衰竭等；大面積肺栓塞者，肺動(dòng)脈主干或主要分支全部堵塞；有溶栓禁忌癥或溶栓及其他治療方法不滿意