腎血管性高血壓的診斷與治療

1、腎血管性高血壓的診斷與治療,內(nèi) 容,基本概念流行病學(xué)臨床特點(diǎn)診斷方法治療方法,基 本 概 念,基本概念常見病因常見類型,基本概念：,指一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支阻塞、狹窄病變?cè)斐赡I灌注壓下降，出現(xiàn)動(dòng)脈高壓。在繼發(fā)性高血壓中最多見，報(bào)道占高血壓0.2%-10%不等。(王海燕《腎臟病學(xué)》第三版),基本概念：,當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。通常認(rèn)為腎動(dòng)脈狹窄>50％才有血流動(dòng)力

2、學(xué)意義，≥70％會(huì)引起腎血管性高血壓。,常見病因：,動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ atherosclerotic renal artery stenosis ARAS）（71.1％）大動(dòng)脈炎（Takayasu disease）（20.8％）纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia FMD）（5－10％）,腎動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、先天性或創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺、創(chuàng)傷引起的階段性動(dòng)脈梗阻、嗜鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動(dòng)脈、轉(zhuǎn)移瘤

3、壓迫腎動(dòng)脈主動(dòng)脈縮窄、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。,其他少見原因：,常見類型：,ARAS :動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，多見于老年男性，常位于腎動(dòng)脈起始部，阻塞開口處或血管的近端，在動(dòng)脈內(nèi)膜形成大小、長(zhǎng)短不一的粥樣斑塊，偏心性多見,多累及雙側(cè)。,FMD :纖維肌性發(fā)育不全，多見于青年女性，常發(fā)生于腎動(dòng)脈中段或遠(yuǎn)側(cè)1/3處，常延及分支，血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。,流 行 病 學(xué),在歐美，RVH患者中2/3是因動(dòng)脈硬化所致。在我國(guó)，80年代以前

4、2/3的患者為大動(dòng)脈炎和纖維肌性發(fā)育不全，90年代以后動(dòng)脈粥樣硬化成為主要病因。,>50歲，腎動(dòng)脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。青年組(<30歲)，最常見的原因是纖維肌性發(fā)育不全及大動(dòng)脈炎。動(dòng)脈硬化男性病人多見；纖維肌性發(fā)育不全、大動(dòng)脈炎則女性病人較多，約與男性之比為3：1。,臨 床 特 點(diǎn),發(fā)病年齡輕，青年發(fā)病常小于30歲。有家族史者相對(duì)少見。經(jīng)3種降壓藥足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓。不明原因腎衰

5、，尿常規(guī)正常，特別是老年人。,,,,以 下 情 況 需 警惕,,,,,16％冠心病患者伴有ARAS。伴發(fā)周圍血管病變(主要包括靜脈曲張、精索靜脈曲張、血栓性靜脈炎、脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓形成、布加氏綜合征、雷諾氏綜合征等) ，特別在大量吸煙者中。,一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長(zhǎng)徑相差1.5－2.0cm。在>50歲者,平時(shí)相對(duì)穩(wěn)定的高血壓突然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓。高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高。,

6、抗高血壓治療時(shí)出現(xiàn)急性腎衰，特別是在適用ACEI或ARB時(shí)(兩月內(nèi)血肌酐升高>50％)。腹部、腰背部可聞及血管雜音。3－4級(jí)視網(wǎng)膜病變反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。,腹部血管雜音：,約2/3的病人可聽到，級(jí)別以Ⅰ-Ⅱ級(jí)多見。狹窄的程度與雜音的響度沒有絕對(duì)的相關(guān)性。性質(zhì)應(yīng)為高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音 。FMD較ARAS為多。,診 斷 方 法,腎動(dòng)脈造影彩色多普勒超聲螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影磁共振血管成像其他,腎動(dòng)

7、脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）造影指征：臨床有腎血管性高血壓，缺血性腎病，不穩(wěn)定心絞痛，三者之一存在加上以下條件之一：1、非侵入性檢查提示一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄>50％，或者有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變；2、高血壓發(fā)現(xiàn)在30歲以前或50歲以后；3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。,優(yōu)點(diǎn)：可以明確腎動(dòng)脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)的建立） 。缺點(diǎn)：有可能出現(xiàn)造影劑過(guò)敏，腎功能損害及膽固醇結(jié)晶栓塞等危險(xiǎn)，但可通過(guò)使用細(xì)導(dǎo)管，

8、減少造影劑用量和充分水化使這些危險(xiǎn)的發(fā)生率下降。,彩色多普勒超聲（CDS）優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用相對(duì)低廉，特別適用于腎功能損害及介入或外科手術(shù)前后對(duì)照及追蹤觀察。缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。,螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影（CAT）：優(yōu)點(diǎn):對(duì)腎動(dòng)脈及腎副動(dòng)脈顯影效果較好，對(duì)腎動(dòng)脈鈣化的定位及定量超過(guò)任何一種檢查方法（包括腎動(dòng)脈造影）。缺點(diǎn)：所需的對(duì)比劑劑量較大，為130－150ml，掃

9、描時(shí)要求注射時(shí)間達(dá)20－30S，而且腎動(dòng)脈狹窄患者常存在潛在腎衰可能，導(dǎo)致對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較大。,磁共振血管成像（MRA）優(yōu)點(diǎn)：敏感性和特異性分別為94-100％和93-99％，對(duì)腎動(dòng)脈近端狹窄診斷效果較好。缺點(diǎn)：對(duì)遠(yuǎn)端狹窄或腎副動(dòng)脈狹窄常易漏診，對(duì)分支的敏感性略差，特殊造影劑可能導(dǎo)致中到重度腎衰竭患者（GFR小于30ml/min。1.73m2）腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法對(duì)植入金屬支架患者進(jìn)行顯像。,卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像（ca

10、ptopril renal scintigraphy,CRS）：敏感性和特異性分別為71-92％和72-98.2％。同位素腎圖。靜脈腎盂造影（IVP）,其他：,治 療,介入治療藥物治療手術(shù)治療,支 架 置 入 術(shù),適應(yīng)癥：①急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；。,③有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及

11、合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者。球囊擴(kuò)張狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%，支架可使其降至15-20%。,并發(fā)癥：近期：穿刺部位出血，腎動(dòng)脈撕裂，腎動(dòng)脈血栓形成，造影劑腎病以及膽固醇結(jié)晶栓塞等。遠(yuǎn)期：再狹窄。,支架置入術(shù)的禁忌癥,①對(duì)不銹鋼過(guò)敏者；②有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；③對(duì)各種抗血小板藥物過(guò)敏者；④有嚴(yán)重鈣化且未充分?jǐn)U張的

12、病變；⑤大量血栓。,腎動(dòng)脈所置放支架的患者，術(shù)后降壓有效率以FMD療效最佳(90一100％)，動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄次之(約60～80％)，大動(dòng)脈炎最差。目前公認(rèn)的是,如果患者一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,且腎功能正常,降壓藥物效果好,可密切觀察而不進(jìn)行介入治療。,介入治療有可能獲益：,頑固性高血壓：即應(yīng)用3種降壓藥物足量仍不能控制的高血壓。應(yīng)用ACEI或ARB后出現(xiàn)的急性腎衰竭。進(jìn)展性的腎功能惡化。反復(fù)發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全

13、來(lái)解釋。,介入治療可能無(wú)益：,腎臟已經(jīng)明顯萎縮，腎臟長(zhǎng)徑0.8。患側(cè)腎臟GFR<10ml/min。明確的造影劑過(guò)敏或膽固醇栓塞病史。,藥 物 治 療,藥物治療仍是目前最常用的治療方法,但ARAS所致的腎血管性高血壓對(duì)一般降壓藥物反應(yīng)不佳。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致的腎性高血壓在其他降壓藥物療效不佳時(shí),應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)有可能延緩腎功能不全的進(jìn)展,但建議謹(jǐn)慎使用,因?yàn)檫@些藥物可降低

14、狹窄側(cè)腎血流量,使腎功能受損，甚至,誘發(fā)急性腎功能不全，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能變化，服藥后2-4周若測(cè)定血肌酐水平升高幅度>50%,則考慮停藥。對(duì)于禁用ACEI或ARB者，鈣離子拮抗劑較為安全有效，并可與β/α受體阻滯劑等其他類降壓藥物聯(lián)用?？傊幬镏委煂?duì)于單側(cè)ARAS患者可長(zhǎng)期有效控制血壓，并保護(hù)腎功能，但對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者療效不佳。,介入與藥物治療對(duì)ARAS患者的血壓控制、腎功能及長(zhǎng)期預(yù)后的影響有無(wú)顯著差異尚無(wú)定論。英國(guó)曼徹