膽管結石護理查房

1、查房,膽管結石的護理,普外六病區(qū) 楊甜甜 2018.6.14,,壹,病史匯報,,,壹,,,壹,查 體,,,壹,手 術,,貳,膽管結石相關知識,,Please enter the text you want to express.,添加文字,Please enter the text you want to express.,添加文字,Please enter th text you want to expres,

2、添加文字,Please enter the text u want to express.,,貳,Please nter the tet you want to express.,（由膽囊排入） 膽固醇結石,肝內膽管結石：廣泛分布肝兩葉膽管，以左外葉、右后葉為多見,,按部位分,肝外膽管結石： 多位于膽總管 下端,（膽管內形成結石） 膽色素結石、混合結石,,肝內膽管結石,,病 因,,貳,原發(fā)性肝外膽管結石,繼發(fā)

3、性肝外膽管結石,1、膽汁淤積2、膽道感染 3、膽道異物（蛔 蟲、縫線線結等） 4、膽管解剖變異,膽囊結石排入膽總管有關,,,,貳,臨床表現,肝內膽管結石：多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適，患者大部分因寒戰(zhàn)、高熱、腹痛就診。,,肝外膽管結石:取決于有無梗阻與感染；平時無癥狀，當結石阻塞膽管并感染時可出現Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）of,01,02,03,部位：右上腹、劍突下

4、疼痛性質：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，向右側肩背部放射消化道癥狀：惡心、嘔吐,膽管內壓升高，細菌及毒素入毛細血管，入肝竇及肝靜脈，進入體循環(huán)—全身感染，當病程中出現寒戰(zhàn)高熱—為弛張熱（39-40ºC）,,貳,臨床表現,腹痛,黃疸,寒戰(zhàn)高熱,膽管梗阻后即可出現黃疸1、 梗阻為部分性或間歇性—黃疸輕2、完全性梗阻合并感染—黃疸明顯進行性加深,,,輔助檢查,小清新風格,實驗室檢查：1、白細胞計數 ，中性粒細胞升高

5、2、血清膽紅素，1分鐘膽紅素比值升高3、血清轉氨酶，堿性磷酸酶升高4、尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失，糞中尿膽原減少,影象學檢查：B超（首選）、CT、MRCP、ERCP,,貳,,,,,,03,02,01,04,是最常用，最有效的方法,肝切除,是治療肝內膽管結石合并膽道狹窄、恢復膽汁通暢的有效手段,膽腸吻合術,僅對肝內膽管無擴張、未合并狹窄、結石在較大膽管或并發(fā)膽管炎，做膽道減壓和引流是采用,高位膽管切開取石,適用于全肝膽管充滿結石

6、無法取盡，且肝功能損害威脅病人生命時,肝移植,,貳,治療原則,肝內膽管結石,,,,,,03,02,01,04,單純膽管結石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變；膽囊有結石和膽囊炎—可切除膽囊,膽總管切開取石+T管引流術,膽總管結石合并膽總管下端短段（<1.5cm）狹窄或膽總管下端嵌頓結石的病人,ODDIS括約肌切開成形術,膽總管擴張大于或等于2cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術解決；上端膽管無狹窄,膽腸吻合術,膽石嵌頓于壺腹和

7、膽總管下端良性狹窄，尤其適用于結石數量不多、高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術的,微創(chuàng)外科治療,,貳,肝外膽管結石,治療原則,,叁,護理診斷與措施,,叁,,叁,,,1.做好入院和術前宣教，給予情緒支持，關心，同情，體貼病人，讓病人盡快適應環(huán)境。,,2.了解患者及家屬的認知能力及心理承受能力，給予更多幫助,,,,3.說明術后需要放置引流管和保留導尿，以及術后的注意事項，若術后疼痛可對癥處理。讓其對術后基本情況有一定的心理準備。,患者能如期

8、手術，配合治療和護理，焦慮、恐懼有所減輕。（2018.5.16）,焦慮、恐懼——與擔心手術及預后有關（2018.5.08）,,叁,護理評價：,護理目標：患者焦慮情緒減輕護理措施：,,,1.介紹疾病相關知識，告知護理目的。,,2.患者術后予術后宣教及飲食指導，告知相關注意事項。,,,,3.向患者示教如何更換引流管，帶管回家如有不適，如何處理。,患者能簡單說出疾病的相關知識及術后相關注意事項。（2018.5.16）,知識缺乏——缺乏疾病相

9、關知識（2018.05.08）,,叁,護理目標：患者對疾病知識和術后注意事項有所了解護理措施：,護理評價：,,,1.評估疼痛的性質、程度、伴隨癥狀，加強心理護理，給予精神安慰。轉移病人對疼痛的注意力。,,2.患者術后應用鎮(zhèn)痛泵48H，主訴疼痛明顯時應用雙氯芬酸利多卡因2ml肌注。,,,,3.安置病人半臥位，以減輕腹壁切口張力。指導病人咳嗽、深呼吸時用手按壓傷口。,患者疼痛得到有效控制，主訴疼痛減輕。（2018.5.20）,疼痛——與手

10、術刺激、留置各種導管、舒適改變及患者耐受性有關（2018.05.15）,,叁,護理目標：患者疼痛可耐受護理措施：,護理評價：,4、妥善固定各管道，嚴格無菌操作，防止因感染及管道牽拉引起 的疼痛。必要時使用止痛藥。,,,1.妥善固定引流管，保持其通暢。,2.囑咐患者及家屬不可自行拔除管道，提高患者依從性。并加強巡視觀察。,,,,3.準備記錄引流液量，顏色，性質。注意無菌操作。,患者引流管引流通暢，未發(fā)生打折、脫管等現象。（2018.5.

11、22）,引流管效能降低：與引流管扭曲、折疊、受壓有關。（2018.5.15）,,叁,護理評價：,護理目標：引流管保持有效引流護理措施：,4.及時傾倒，保持引流球負壓狀態(tài)。,,,,,,,1.向患者講解疾病的知識及引起疼痛的原因，做好患者的心理護理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應用藥物治療。,,2.指導患者在床上主動活動翻身。,,,,3.保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥。,患者舒適度得到改善。（2018.5.20）,舒適度改變——與疼

12、痛及留置管道有關（2018.05.15）,,叁,護理目標：患者處于舒適狀態(tài)護理措施,護理評價：,4.保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫牽拉。,,,1.指導病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時給予示范,2.保持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%.,,,3.協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰。咳嗽時按壓傷口，以減輕

13、疼痛和防止傷口崩裂。,患者能示范有效咳嗽，順利咳痰，于5.23停止霧化。（2018.5.23）,清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力。留置導管，痰粘稠、量多有關。（2018.05.15）,,叁,護理目標：患者能有效咳嗽咳痰護理措施,護理評價：,4.痰稠時給予超聲霧化吸入BID。,,,1.向患者講解疾病的知識及引起疼痛的原因，做好患者的心理護理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應用藥物治療。,,2.指導患者在床上主動活動翻身。,,,,3.保持病區(qū)

14、環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥。,患者舒適度得到改善。（2018.5.20）,舒適度改變——與疼痛及留置管道有關（2018.05.15）,,叁,護理目標：患者處于舒適狀態(tài)護理措施,護理評價：,4.保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫牽拉。,,,1.加強心理護理，必要時給予止痛劑,,2.維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補充營養(yǎng),,,,3.與病人共同商討制定活動計劃，按循序漸進的原則，以病人耐受程度為標準增加活動量,患者術

15、后第一天床上翻身活動，第二天下床活動，術后第四天在病區(qū)里活動。（2018.5.19）,活動無耐力——與疼痛，攝入不足有關。（2018.05.15）,,叁,護理目標：患者能進行適量活動護理措施,護理評價：,,,1.靜脈給予高營養(yǎng)補液，輸新鮮冰凍血漿及白蛋白，注意觀察輸液反應。,,2.鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質的代謝和作用，從而增加食欲。,,,,3.按醫(yī)囑囑患者進高營養(yǎng)，易消化的流質或半流質飲食。,患者營養(yǎng)狀況得到改善。（2018.5.2

16、1）,營養(yǎng)失調：低于機體需要量和攝入不足有關。（2018.05.15）,,叁,護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善護理措施,護理評價：,4.提供良好的就餐環(huán)境及患者喜愛的食物。,,,1.密切監(jiān)測患者體溫變化。,,2.換藥時注意無菌操作。,,,,3.遵醫(yī)囑應用抗生素。,患者術后體溫未出現高熱，未發(fā)生感染癥狀。（5.24）,潛在并發(fā)癥——感染,,叁,護理措施,護理評價：,,,1.觀察各導管引流液的量，顏色及性質。,,2.遵醫(yī)囑予止血藥物治療。

17、并觀察生命體征的情況。,,,,3.必要時，可行手術止血。,患者未發(fā)生出血癥狀。（5.24）,潛在并發(fā)癥——出血,,叁,護理措施,護理評價：,,,1.密切監(jiān)測患者生命體征。,,2.維持水電解質平衡，將漏出膽汁充分引流出體外。,,,,3.及時更換被膽汁浸濕的紗布，防止膽汁刺激皮膚。,患者未出現膽漏。（5.24）,潛在并發(fā)癥——膽漏,,叁,護理措施,護理評價：,,肆,健康指導,,肆,,,,,管道指導：試夾管期間，如有腹痛，發(fā)熱，黃疸等不適，