英國dic診療指南解讀

1、英國DIC診療指南解讀,國際輸血及血液學雜志2010年第33卷第2期， 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科,定義,彌散性血管內凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)是一種在某些嚴重疾病基礎上，致 病因素引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導致微血管內彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓-出血綜合征。血

2、栓形成或單純性出血都不能被稱為DICDIC的臨床表現(xiàn)多樣、診斷無“金標準”且治療個體化差異較大，因此成為困擾臨床醫(yī)生的難題。,血小板和凝血因子消耗,DIC相關的基礎疾病,全身性凝血激活,廣泛性纖維蛋白沉積,微血管血栓,器官衰竭,血小板降低和凝血因子缺乏,出血,,,,,,,,DIC的發(fā)病機制,DIC是一種病理過程，本身并不是一個獨立的疾病，只是眾多疾病復雜的病理過程中的中間環(huán)節(jié)往往繼發(fā)于嚴重感染、惡性腫瘤、外傷、 心血管疾病，肝臟疾病

3、、產科并發(fā)癥、嚴重輸血反應和中毒等致病因素激活機體凝血系統(tǒng)從而引發(fā)凝血因子的消耗以及纖溶系統(tǒng)活化，最終表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙、微血管病性溶血及多臟器功能衰竭雖然DIC的發(fā)病機制復雜，但始終是以凝血酶的生成為中心關鍵環(huán)節(jié)。,與DIC相關的疾病,敗血癥/嚴重感染(任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經損傷，脂肪栓塞）器官損傷（重癥胰腺炎）惡性腫瘤產科意外羊水栓塞胎盤早剝,血管畸形大的血管瘤動脈瘤毒性和免疫損害蛇咬傷

4、 ABO血型不合輸血移植排斥反應嚴重肝功能衰竭,DIC的診斷,DIC的診斷不能依靠單一的實驗室檢測指標，需密切觀察臨床表現(xiàn)，結合并分析實驗室檢測結果加以綜合判斷。DIC是一個動態(tài)的過程，檢測結果只反映這一過程的某一瞬間，而且臨床狀況會影響檢測結果,DIC實驗室檢查,止血功能凝血酶原時間(PT)活化部分凝血酶原酶時間(APTT)血小板計數(shù)以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。纖溶系統(tǒng)的活化纖維蛋白降解產物(FDP)D

5、-二聚 體,DIC指標異常的概率,通過薈萃分析5個獨立的臨床研究、共超過900例DIC患者的實驗室診斷指標，結論指出診斷項目出現(xiàn)異常的概率由高至低分別為血小板減少、纖維蛋白降解產物增加、PT延長、APTT延長和纖維蛋白原降低,血小板計數(shù),血小板計數(shù)減少或進行性下降是診斷DIC敏感但非特異的指標，98％的DIC存在血小板減少，其中大約50％計數(shù)低于50×109/L。凝血酶生成誘導血小板積聚，導致血小板消耗。但單次血小板計數(shù)對

6、診斷幫助不大， 因為其可能在正常范圍，而血小板計數(shù)進行性下降對診斷DIC更有價值血小板計數(shù)減少 還可見于未合并DIC的急性白血病、敗血癥或血小板減少癥等。,纖維蛋白降解產物及D-二聚體,纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉化為纖維蛋白反映繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進 FDP是纖維蛋白原和交聯(lián)纖維蛋白單體的降解產物D二聚體僅為交聯(lián)纖維蛋白單體被纖溶酶降解的產物，對診斷DIC更有特異性。二者不做單獨診斷DIC的標準，須結合血小板與凝血時間 外

7、傷、近期手術或靜脈血栓栓塞時FDP和D二聚體均會升高FDP經肝臟代謝與腎臟分泌，肝腎功能 異常可干擾FDP的水平,PT和APTT,由于凝血因子的消耗與合成的減少肝功能異常、 VitK的缺乏、合成蛋白減少、大量出血50-60％的DIC中在疾病的某一階段存在PT和APTT的延長近半數(shù)DIC患者PT和APTT正?；蚩s短活化的凝血因子(如凝血酶或因子Xa)所致PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活，必須動態(tài)監(jiān)測TT并未包含于

8、ISTH評分系統(tǒng)中,纖維蛋白原(Fib),Fib測定對DIC的診斷幫助不大，因Fib屬急性期反應蛋白，盡管持續(xù)消耗，但在血漿中的水平仍可在正常范圍在臨床上，低Fib的敏感性在DIC中為28％，并且僅在極為嚴重的DIC患者存在低Fbg血 癥。Fib水平在高達57％DIC患者處于正常水平。,與DIC相關的疾病,敗血癥/嚴重感染(任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經損傷，脂肪栓塞）器官損傷（重癥胰腺炎）惡性腫瘤產科意外羊水栓塞胎

9、盤早剝,血管畸形大的血管瘤動脈瘤毒性和免疫損害蛇咬傷 ABO血型不合輸血移植排斥反應嚴重肝功能衰竭,ISTH的DIC診斷評分系統(tǒng),顯性DIC評分系統(tǒng)風險評估：病人是否有已知與明顯DIC相關的基礎疾??？如果是：繼續(xù)如果沒有：不使用這種算法全面的凝血試驗PT,PC,Fib,D-dimer或FDP檢測結果得分PC （血小板計數(shù)） >100*109 =0; 3 6sec=2 Fib

10、 >1g/L=0; <1g/L=1 計算得分5分為顯性DIC，每天重復評分 <5分為提示非顯性DIC：1-2天后重復評分,國際血栓和止血協(xié)會The International Society for Thrombosis and Haemostasis,舉例,患兒霍子涵，主因發(fā)熱10天入院的。入院時的凝血實驗檢查PC （血小板計數(shù)） 44 *109 /L (

11、100sec (>6sec=2 )Fib （纖維蛋白原 ）100sec (>6sec=2 )Fib （纖維蛋白原 ） 0.32g/L (<1g/L=1 )D-dimer mg/L (明顯增加=3）總評分8分,舉例,第二天給予血小板、凝血酶原復合物、冷沉淀、冰凍血漿及肝素鈉等治療后再次復查凝血實驗檢查

12、PC （血小板計數(shù)） 65 *109 /L (6sec=2 )Fib （纖維蛋白原 ） 0.69g/L (<1g/L=1 )D-dimer 0.8 mg/L (中度增加=2）總評分6分,ISTH評分系統(tǒng),存在引起DIC的潛在疾病 是應用該積分系統(tǒng)的前提與專家評估的DIC相比，該積分的敏感性為91％、特異性為97％，并且適用范圍廣，可

13、用于急性或慢性DIC、感染或非感染因素所致 DIC的診斷由于該診斷標準簡單易行，能在全球任 何地區(qū)推廣。,DIC的治療,指南強調原發(fā)病治療是終止DIC病理過程的最關鍵措施在某些情況下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊亂往往能自行糾正。但多數(shù)情況下，相應的支持治療，特別是糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的重要措施。,替代治療,替代治療并非單純建立在實驗室檢查結果的基礎上，而是主要根據(jù)臨床狀況來決定。如果患者有活動性

14、出血，或有高度出血風險，或患者需要進行創(chuàng)傷性診療，都是替代治療的適應范圍。替代治療是否有效主要依靠觀察出血癥狀的改善情況，并反復監(jiān)測血小板計數(shù)和凝血相關實驗。,血小板,輸注指證未出血患者血小板計數(shù)低于(10-20)×109/L存在活動性出血且血小板計數(shù)低于50×109／L血小板輸注要求足量，首次用量至少在l個治療量,新鮮冰凍血漿(FFP),FFP所含血小板及凝血因子濃度比新鮮全血高1倍，并可減少輸入液體總

15、量、避免紅細胞破壞產生膜磷脂等促凝因子進入患者體內，是DIC患者較理想的凝血因子補充制劑。 冰凍血漿的輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應證一般凝血因子缺乏初次劑量在15ml/Kg大出血的初次劑量在30～60ml/Kg多數(shù)凝血因子水平將上升25%～50%。,血漿,凝血酶原復合物濃縮劑(PCC),PCC具有容 量小的優(yōu)點，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊亂，發(fā)生血栓栓塞，故應謹慎使用從血中提取，內含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，適用于治

16、療和預防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或繼發(fā)性纖溶亢進時可用，每血漿當量單位相當于1ml新鮮血漿中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量，一般每瓶200-300當量單位。,纖維蛋白原濃縮劑和冷沉淀,適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴重者3g纖維蛋白原濃縮劑預期可以使血漿纖維蛋白原提高1 g／L200mL新鮮冰凍血漿制備1個單位冷沉淀。體積為(20±5)ml，其中因子Ⅷ≥80IU、Fib 15

17、0～200mg以及血管性血友病因子、纖維結合蛋白等,重組的FⅦa,有關于重組的FⅦa成功治療 DIC和危及生命的出血的報道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需謹慎使用基因重組活化凝血因子Ⅶ制品(γFⅦa)，商品名稱諾其(Nonoseven)，由丹麥諾和諾德公司研制生產，并于1996年開始應用于臨床,抗凝治療,基于DIC為機體凝血系統(tǒng)的廣泛激活，理論上講抗凝治療應為合理的治療手段。目前為止還沒有臨床隨機對照研究證實肝素的使用能夠

18、降低DIC患者的死亡率。小樣本的非對照研究有提示低分子肝素能夠糾正DIC相關的實驗檢測指標異常。,肝素,指南推薦，明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象，如皮膚、黏膜栓塞性壞死，動靜脈血栓形成致急性腎功能和呼吸功能衰竭等是治療劑量肝素應用的適應癥。對于合并DIC的危重病人，若無活動性出血，可使用預防劑量的普通或低分子量肝素，以預防靜脈血栓栓塞。,肝素－一種硫酸粘多糖,與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)結合，增強AT-Ⅲ對活化Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用

19、阻止血小板凝集和破壞妨礙凝血激活酶的形成阻止凝血酶原變?yōu)槟敢种颇?，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白,兒科DIC應用肝素的用法及用量：,肝素鈣 每次10u/kg q6h ih 比較安全的劑量肝素鈉 5-15u/kg/h 泵點 普通或低分子量肝素兩種，目前主張用普通肝素肝，原因是作用時間短，而且如果過量的話，可以用魚精蛋白拮抗，但是低分子肝素鈉作用時間長，且過量后無應對措施。應用期間密切觀察血常規(guī)血小板計數(shù)、

20、凝血功能如有活動性出血或出血傾向要慎用或者不用。,抗纖溶治療,通常不推薦用于DIC所致的出血,指南推薦：診斷方面,DIC的診斷應該結合臨床表現(xiàn)和實驗室信息。 (Ⅳ級，C級) 國際血栓形成和止血學會DIC評分系統(tǒng)為DIC 診斷提供了客觀的手段，該評分系統(tǒng)與臨床表現(xiàn)和結局相關性好。(Ⅳ級，C級) 動態(tài)監(jiān)測實驗室結果和臨床觀察是至關重要的。 (Ⅲ級，B級),指南推薦：治療方面,治療DIC的關鍵是治療基礎疾病或消除誘因 (Ⅳ級，C級)

21、對于DIC患者，血小板或血漿成分的輸注不應該主要依據(jù)實驗室結果，一般而言應該給有活動性出血的患者(Ⅳ級，C級) 對于DIC患者，有活動性出血，或者存在出血的高風險(如術后或接受有創(chuàng)性診療的患者)，和血小板計數(shù)低于50×109／L，應該考慮血小板輸注。 (Ⅳ級，C級)對于無出血的DIC患者，不主張進行預防性的血小板輸注，除非患者存在出血的高風險。(Ⅳ級，C級),指南推薦：治療方面,對于有出血的DIC患者，PT和APTT，可給

22、予新鮮冷凍血漿。輸注指征不應單純依據(jù)實驗室檢查結果，而應考慮到患者是否存在活動性出血和需要接受有創(chuàng)性診療。并沒有證據(jù)證實輸注血漿會導致凝血活化。 (Ⅳ級，C級) 如果因限制液體入量而無法給出血的患者輸注新鮮冷凍血漿時，可考慮用凝血因子濃縮物比如凝血酶原復合物濃縮劑。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原復合物濃縮劑僅包含部分凝血因子，因此該制 劑僅能部分糾正凝血因子缺失。(IV級，C級) 新鮮冷凍血漿替代治療若無法糾正嚴重的低纖維蛋

23、白癥血癥(<1g／L)，可考慮使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀。(IV級，C級),指南推薦：治療方面,對于危重非出血DIC患者，推薦使用預防劑量的肝素或低分子量肝素預防靜脈血栓栓塞。(I b級，A 級)一般而言，DIC患者不推薦使用抗纖溶治療。(IV 級，C級),英國血液學會DIC指南推薦分級系統(tǒng),證據(jù)質量分級I a 來源于隨機對照研究的臨床薈萃分析結果I b 來源于≥ 1個隨機對照研究的分析結果Ⅱa 來源于≥1個設計良