讀經典做臨床

1、讀經典做臨床,第二中醫(yī)臨床學院內科教研室毛以林 博士生導師,中醫(yī)參與治療前2012-6-26 2010-12-2,中醫(yī)能治療重度心衰嗎？病人：甘肅省古浪縣人，女性，37歲,求助記錄：毛教授您好！ 我是前幾天在您的好大夫個人網站（還給您發(fā)了個手機短信）向您為我妹妹求助的甘肅省古浪縣人，我叫××，我妹妹叫×××?，F(xiàn)在

2、我把妹妹的有關情況發(fā)到您在好大夫個人網站上留的聯(lián)系郵箱中，請您抽時間看看，幫幫我的妹妹；如果可以的話，我把診療費給您打過來，您給中藥治療一下，因為我們要來找您就診不太容易。我妹妹，37歲，彩超檢查：先心房缺，肺動脈高壓，心臟增大，心功能差。 5個多月前（5月13日）剖腹產生孩子，醫(yī)生讓人工喂養(yǎng)孩子，第7天出院；坐月子時沒有恢復好，身體、精神、飲食都很差，6月底又住省城醫(yī)院治療一個月，期間因室顫搶救一次，非常成功，出院時醫(yī)囑繼

3、續(xù)吃藥，休息恢復身體，身體恢復好后外科手術治療房缺，9月中旬復查時醫(yī)生說是手術的最佳時候，10月初再次住院，通知準備手術時，因彩超檢查心功能較差未做，說先糾正心功能再檢查考慮手術，現(xiàn)在彩超檢查心功能有些好轉，但肺動脈高壓降不下來，醫(yī)生說風險太大，不能手術，又讓回家吃西藥治療，休息恢復，恢復一段時間后再去做心導管檢查，看能否手術。這里的醫(yī)生說他們和來本院的美國醫(yī)療隊也交流了，說應該生孩子一年后手術，若不能手術的話，就得移植心臟了（我們無語

4、、無奈，未告訴妹妹）?，F(xiàn)在病人身體、精神、飲食都可以，就是汗多，早搏時難受。西藥對肺高壓和心功能的療效不太明顯。我能表述的我妹的情況是：血壓100/70，心率90-105次/分，胸悶、氣促、心慌，腳發(fā)冷，上身易出汗，稍冷即咳，咳白色泡沫痰，怕冷，易感冒，易疲倦，衣著多于常人，晚上口苦，有室性早搏，早搏時即出汗，飲食、二便基本正常，舌看起來正常。以上表達不知夠不？請您幫幫我們！感謝毛教授！我的聯(lián)系方式：手機郵箱：QQ:,,,,,中醫(yī)

5、參與治療后2011-1-14,贏得了手術機會：術后敬的毛教授您好！非常感謝您用精湛的醫(yī)術為我妹妹張紅梅治療（房缺、擴心、心衰），她今年8月份在蘭大一院心外科做了房缺修補術和三尖瓣成形術，9月2日出院，現(xiàn)在恢復的很不錯，我們一家人都很高興也非常感謝您，祝您和家人假日愉快、生活幸福！   甘肅古浪 張滄海   2011.9.29,,,宗氣“貫心脈司呼吸”。《內經》“陽化氣，陰成形”。 《內經》

6、“病痰飲者，當以溫藥和之”。《金匱》,,中醫(yī)的基本思維,象----認識事物的鑰匙學習中醫(yī)的基本要求：上知天文，下知地理，中知人事。自然界是一個大天地，人是一小天地。“上則觀象于天，下則察法于地”、“遠取諸物，近取諸身” 。 《素問氣·交接變?yōu)榇笳摗罚荷蒲蕴煺?，必應于人；善言古者，必驗于今；善言氣者，必彰之物；善言應者，同天地之化；善言化言變者，通神明之府也”?明陰陽之道—學好中醫(yī)的第一步,陰陽者，天地之道

7、也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，故治病必求于本。天---是由列星、日月、四時、風雨等組成的自然界。陰陽是可測的，并非哲學的概念，中醫(yī)學是一個時間醫(yī)學。陰、陽是與太陽、月亮相關的理論。,明陰陽之道—學好中醫(yī)的第一步,十月歷：中原文化，已生失傳，但在彝族、苗族中還保存著。十月歷可以完美的解釋陰陽五行、天干地支的來源。前半年為陽，后半年為陰。彝族：冬至一陽所生，夏至一陰所生，苗族：陽旦一陽所生，陰旦一陰

8、所生,冬至----一陽所生,夏至---一陰所生,秋分—陰陽相等,春分—陰陽相等,,,陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，生殺之本始，神明之府也，故治病必求于本…,陰陽四時者，萬物之始終，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起,明陰陽之道,太陽線從南回歸線到北回歸線：氣候由寒變溫（春）、由溫變熱（夏）太陽線從北回歸線到南回歸線：氣候由熱變涼（秋）、由涼變寒（冬）陰陽消長：陽極生陰，陰極生陽。四時之變，寒暑之勝，重陰必陽，重陽必陰，

9、故陰主寒，陽主熱，……寒生熱，熱生寒，此陰陽之變也?！彼臅r乃成，萬物春生、夏長、秋收、冬藏。萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始。離離原上草，一歲一枯榮人以天地之氣生，四時之法成。,明陰陽之道,陰陽四時者，萬物之始終，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起。人之養(yǎng)生：法于陰陽，和于術數(shù)。《素問·生氣通天論》：蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陰陽固，雖有賊邪，弗能害也，此因時之序。人之用藥：法則：謹察陰陽所在而調

10、之，以平為期，正者正治，反者反治。用寒遠寒，用溫遠溫?！端貑?#183;六元正紀大論》：無失天信，無逆氣宜，無翼其勝，無贊其復，是謂至治。,明陰陽之道,《周髀算經·陳子模型》：“陰陽之修，晝夜之象，晝者陽，夜者陰?！薄端貑?#183;金匱真言論》：“ 平旦至日中,天之陽,陽中之陽也;日中至黃昏,天之陽,陽中之陰也;合夜至雞鳴,天之陰,陰中之陰也;雞鳴至平旦,天之陰,陰中之陽也?！鄙蹈〕?，四季如此，，一日如此。出入廢

11、則神機化滅，升降息則氣立孤危,病案1.發(fā)熱,某女, 教師,50 余歲。病發(fā)春日, 感受風寒發(fā)病, 癥見發(fā)熱( 體溫39. 5 ℃) , 惡寒, 頭痛, 肢節(jié)酸痛, 口干, 微苦, 舌質淡紅苔白, 脈浮。辨證為外感風寒濕邪, 內有蘊熱, 方用九味羌活湯。服藥1劑, 熱退, 惡寒除, 肢節(jié)疼痛緩解。但患者出現(xiàn)兩目脹痛難忍, 以頭頂墻, 口干苦, 脈弦。提問：為什么熱退出現(xiàn)目脹？用什么方？,病案1.發(fā)熱,女人以“肝為先天之本”,

12、古有云“人過四十, 陰氣自半”。女性年過五十,陰血尤顯不足, 肝經之陰血虧虛, 則肝陽易張, 適逢春日, 正是肝氣上升之時, 辛溫發(fā)散之品其性多升, 最易帶動肝陽上沖。故使用辛溫發(fā)散的九味羌活湯后, 雖然風寒表證得解, 但肝陽亦隨辛溫發(fā)散之力上沖, 肝開竅于目, 故目痛難忍。表證既解, 證遂全屬里證, 病之關鍵在于肝陽上沖, 故予龍膽瀉肝湯加羚羊角清泄肝陽而獲效。此等手法, 非學驗俱豐者不能!,病案2,某患者, 女性, 教師

13、,35 歲。 病起受寒, 隨即發(fā)熱, 在某市人民醫(yī)院治療半個月, 經抗菌、對癥治療發(fā)熱不退, 也未能確診。患者10 余年前因患慢性腎小球腎炎在我院住院治療得以臨床完全緩解, 其后一直未發(fā), 所以患者就轉來我院診治。 入院經檢查, 各項生化、物理檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常, 只好診斷為“發(fā)熱原因待查”, 經服用中藥銀翹散加減方, 并結合西醫(yī)抗炎10 余日, 病情依舊。,,問診：患者說發(fā)病以來, 每日

14、下午3 時開始發(fā)熱,熱勢很快就到40 ℃, 凌晨2 時左右汗出熱退, 熱退則有虛脫之感,上午精神尚可, 納差, 二便可。查舌質淡紅, 苔薄白, 脈細弱。病機是什么？用什么方？,▲《內經》中對汗的生理病理的精辟論述： “心為汗。” “陽加于陰謂之汗?！?病案3.腋下汗出,某男，30歲，左腋下汗出，記住只有這地方汗出，每小時可用小酒杯（八錢）接上一杯汗，癥已1年，極為苦惱，證見偶有口干，時有舌質潰瘍，舌痛。舌

15、質偏紅，苔薄黃。前醫(yī)各法盡用，什么益氣固表，滋陰清熱，疏肝解郁，調理陰陽，調和營衛(wèi)無不用盡。如何辨證？用什么方？,,,,,心主神明、主血脈、在志為喜、在液為汗，開竅于舌，心與小腸相表里……,腋下汗出口干，時有舌質潰瘍舌痛，舌質偏紅，苔薄黃,,學好經絡,《靈樞·經脈》曰：“經脈者，所以決生死，處百病，調虛實，不可不通。”《靈樞·經脈篇》說：“夫十二經脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治

16、，病之所以起，學之所始，工之所止也”。馬元臺《黃帝內經素問靈樞注證發(fā)微》說： “十二經脈…… 實學者習醫(yī)之第一要義，不可不究心熟玩也”。 徐靈胎說:“不知經絡而用藥 ,其失也乏 ,必無捷效。執(zhí)經絡而用藥，其失也泥”,,病案4.發(fā)作性嗜睡癥,求診信： 昨天有幸有書店看到您的《步入中醫(yī)之門》，買回來看了幾頁后就被內容吸引住了，我相信中醫(yī)，但中醫(yī)卻不能解決我女兒上課嗜睡的病情，也找遍了全國名中醫(yī)，但似乎都不

17、能給我一個好的答案，我也研究過他們的藥方，但都似乎都沒有您所提到的經絡辨證，而我恰恰認為我女兒長期的嗜睡可能正是因為沒有經絡辨證施治以致吃了一年半的中藥卻沒有明顯效果所致。您的書我看懂了，但又全沒看懂，我認為我女兒可能是足陽明胃經病侯，但又不夠專業(yè)，我救不了她，而別人又不相信經絡辨證，所以別人也救不了她，現(xiàn)在也只有你能救她了！ 我女兒現(xiàn)年9歲，以前活潑可愛，也非常上進、要強，因為瞌睡纏身，喝了近一年半的藥卻沒有一個盡頭，而瞌

18、睡卻讓她無法完成正常的學業(yè)，這將毀了她一生，作為父母的我們實在心痛，所以無論如何您百忙之中一定救救我女兒。 無論如何，請毛教授百忙之中給予關心，如果方便的話，告知您的聯(lián)系方法。 謝謝！  一個沒有辦法的父親：邵德裕,08年11月：璐黨參12，焦白術10，當歸8，黃芪15，柏棗仁各10，茯苓神各10，制附片6，粉草5，五味子6，前胡

19、6，杏仁5，桑螵蛸12。 09年6月：黨參、黃芪、丹參、檀香、法夏、瓜婁仁、干解白、柏棗仁、遠志肉、查曲、藿香、珍珠母 09年7月：黨參、焦白術、廣木香、查曲、法夏、炒芩、六一散、柏棗仁、黃芪9年8月：太子參、焦白術、云苓、黃芪、粉草、黃精、陳皮、當歸、肉桂、升麻。 服藥后，小孩仍嗜睡、吐舌、早中晚均嗜睡，尤其是飯后易睡，氣色好，但發(fā)胖，剛睡時腿象條件反射一下彈起，腳大趾象蛇一樣扭動，但各種現(xiàn)象均比以前

20、好轉，夜里只有呼氣聲音無吸氣聲音。09年9月：到北京請北京老中醫(yī)裴學義診治，認為是脾胃虛弱，忌油、炸、冷、甜、粘食物，處方如下：僵蠶、勾騰、蓮心、竹葉、燈心、菖浦、竺黃、杭菊、荷葉、郁金、川貝、白術、寄生、炒梔子、谷稻芽，服用至10月底（一劑藥分兩天喝，小孩好受些），小孩舌頭似乎小些，基本不吐舌，瘦些不再發(fā)胖，入睡時腿不再動彈、腳趾不扭動，但仍動，夜里易醒、氣短，似胸式呼吸，似憋氣，并發(fā)出類似憋氣的聲音，只聽到呼氣聲音并無吸氣聲音，仍

21、嗜睡。09年11月：電話開處方如下：僵蠶、勾騰、蓮心、竹葉、燈心、菖浦、杭菊、荷葉、郁金、川貝、合歡花、寄生、生麥芽、雞內金、黃精，情況如以前，沒有太大變化,女兒，現(xiàn)9歲多，5歲時就有一上車就睡覺的習慣，08年春季開始夜里喜歡趴著睡，（以前喜歡側睡、仰睡），并無其他不良反應，但從5月份開始，老師反映小孩上午上課打瞌睡（一般晚上8：45睡早晨6：40起床，但晚上喜歡看電視，看到電視就吃飯不香、脾氣不好、易生氣），于是我們開始關注小孩。我

22、們發(fā)現(xiàn)小孩放學后表現(xiàn)得很疲憊、總想睡覺、大笑及飯后一不小心雙腿打軟、跌倒或攤坐在地上，（一般做完家庭作業(yè)后特別明顯、天氣不好時這種癥狀也較突出）。 天氣轉冷，小孩瞌睡加重，現(xiàn)在上午上學打瞌睡、上午上課至少兩節(jié)課有打瞌睡現(xiàn)象，上午、下午放學路上仍打瞌睡，而且會容易跌跟頭。小孩夜里喊冷，會夜里醒來，手腳有點涼。有時舌苔發(fā)黃。動腦筋也顯得易累，做完作業(yè)后似乎有行為定向障礙，手腳無力、走路、拿東西都不太穩(wěn)，如果沒有吃飯、做作業(yè)，則所有的癥狀

23、無論何時都不會發(fā)生。夜將被子蹬開，夜里一入睡就開始做夢，同時腿動、手動、眼動且睜開（自己不知道），又象受了驚嚇一樣，腳大趾象蛇一樣扭動 ，這種狀態(tài)一直到第二天天亮，夜里做夢時，有時會發(fā)怒、叫喊、舞動雙手，有恐懼感。 2009年12月9日：上周六小孩跟我講，以后不看怕人的電視了，她說以前電視中的木乃伊畫面現(xiàn)在也很害怕，夜里老是做夢，以前是惡夢，比如木乃伊、骷髏什么的。,1.小孩曾有弄舌、吐舌習慣，當從肝風、心火考慮.2.足大趾曾在睡

24、時出現(xiàn)不停的扭動，大趾為肝經起點；3.疲憊、總想睡覺、大笑及飯后一不小心雙腿打軟、跌倒或攤坐在地上。4.孩睡覺的樣子就象是受驚嚇的樣子，如腿一驚一驚的，說明小孩的睡眠質量很差，可由此可能出現(xiàn)睡后疲勞難以恢復，從而嗜睡，肝主藏魂，受驚恐則魂魄不安，是有上證。5.北京的老中醫(yī)其方主要走肝經，化痰熄風有效，也可作為佐證。結合舌脈，可以考慮系肝陽不足。治療上我的看法是先讓小孩獲得好的睡眠質量，看是否能改善白天的嗜睡，此為變法。,辨證思路

25、：足厥陰肝經……起于大趾叢毛之際。肝為羆極之本，羆者，疲也?！鹅`樞》曰：肝者筋之合也，筋者聚于陰器，而脈絡于舌本。諸風掉眩，皆屬于肝。肝主藏魂膽主決膽,辨證要點,2009年12月10日：桂枝10  生白芍10  炙甘草10  大棗10  生姜3片， 生龍骨20（先煎） 生牡蠣20（先煎）柴胡10 法夏10  黃芩6  黨參152009年12月14日：毛教授,我是懷

26、著比較輕松的心情給您寫這封郵件的。您10日的處方目前已服用三劑,從第一劑開始始,小孩夜里睡覺踏實多了（可以用立竿見影來描述）,夜里入睡深多了，呼吸聲均勻多了,（以前總是聽到呼氣的聲音,聽不到吸氣的聲音，）現(xiàn)在也不怎么發(fā)火了,嗜睡似有減輕，但仍容易疲勞，容易鼻塞。從08年5月到現(xiàn)在，我是現(xiàn)在才看到中醫(yī)的希望的，真乃真正的神醫(yī)！在此先受我一拜！謝謝了！2009年12月16日：我這幾天比較開心，小孩下午不瞌睡了，早上也就是一節(jié)課，做作業(yè)時

27、也開始有思路了，我真的很開心！,案5.腎病綜合征---從經絡現(xiàn)象入手診斷,患者，男，40歲，東北人。 就診時述說10天前，在膝內側的上部出現(xiàn)一寸長的線條狀帶，其后向兩端發(fā)展，感到疼痛。經檢查發(fā)現(xiàn)，線條狀帶下面并無明顯的腫脹、也無硬結及條索狀硬物，只是表現(xiàn)為皮膚的色素沉著，但沿線條狀帶有明顯的壓痛。 起病的始時候，患者曾在我院皮膚科就診看過，當時皮膚科醫(yī)生未沒給出明確的診斷，給予開點抗生素、，外敷消

28、炎散治療，然未能阻止病情的發(fā)展。后患者就診于看內科，內科醫(yī)生給予活血化瘀的方藥也未見效。,“腎足少陰之脈，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循內踝之后，別入跟中，以上踹內，出月國內廉,上股骨內后廉,貫脊屬腎，絡膀胱……”。,由此我斷定患者的腎病綜合征復發(fā)了，一查查小便常規(guī)：尿蛋白（＋＋＋），24小時尿蛋白再次增加到7.5克/天，果不其然。 同時伴有兩足發(fā)冷，雖是九月天氣，兩足必需以棉被包裹，且兩脛內側下1/3以下輕度凹陷

29、性水腫，腰酸，小便清長，舌質淡紅，苔白，脈沉細等情況，考慮為腎陽虧虛，陽虛寒凝，經脈瘀阻。 制附片10g 桂枝10 g 山萸肉15g 懷山藥10g 熟地20g 芡實20g 菟絲子10g 丹參20g 桃仁10g 患者服藥，漸感兩足逐漸變溫，隨著兩足冷感減輕，水腫消退，到10月14日，腿部內側的帶狀帶逐漸變淺，8劑而后消失。,知氣血運行之節(jié)律,在《靈樞》經中，“五十營篇”“營氣篇”“脈度篇

30、”“營衛(wèi)會生篇”，連續(xù)4篇都是專門討論這些問題的。《靈樞·營衛(wèi)生會篇》：受氣于谷。谷入于胃，乃傳于五臟六腑，五臟六腑皆受于氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)，榮行脈中，衛(wèi)行脈外，……陰陽相貫，如環(huán)之無端，……衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而知。 此段講解了營氣、衛(wèi)氣的產生、性質和運行特點。指出了衛(wèi)氣“行于陰二十五度，行于陽二十度”，五十而復大會。,那么營氣是怎么運行的呢？《靈樞

31、3;營氣篇》：黃帝曰：營氣之道，內谷為寶。谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者，行于經隧，常營無已，終而復始，是謂天地之紀。故氣從太陰出注手陽明，上行注足陽明，……與太陰合……從脾注心中；循手少陰……合手太陽……合足太陽……注足少陰……循心主脈……合手少陽 ……注足少陽……合足厥陰，上行至肝，從肝上注肺……。,后世的醫(yī)家結合臨床病例的觀察，將其發(fā)展為十二時辰配屬十二經脈的子午流注納支法，即營氣每天循行十二經脈一周，營氣流行

32、灌注各臟腑組織具有潮水一樣的時間節(jié)律，當某時辰氣血灌注到某經脈臟腑時，該經脈臟腑就處在功能最旺盛之時。其規(guī)律如下：寅時（3～5點）手太陰肺經， 卯時（5～7點）手陽明大腸經，辰時（7～9點）足陽脈胃經， 巳時（9～11點）足太陰脾經，午時（11～13點）手少陰心經， 未時（13～15點）手太陽小腸經，申時（15～17點）足太陽膀胱經，酉時（17～19點）足少陰腎經，戌時（19～21點）手厥陰心包經，亥時（21～2

33、3點）手少陽三焦經，子時（23～1點）足少陽膽經， 丑時（1～3點）足厥陰肝經。,肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，申膀酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通。,周某，女，68歲。2010年11月10日初診。訴6個月以來，每日上午8、9時（辰時）左右喉癢，胸悶，必咳出兩塊白色黏痰，其證方解，全天其他時間不咳，胸亦無不適。經治半年，病無改善。后入住我科，住院醫(yī)師予抗生素治療，前后10多天，病情無好轉跡象，后請我為其處方。進一步問診得知：平素胃脘

34、不適，畏冷，受涼則腹部不適。舌質淡嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。,病案6 巳時咳嗽,辨證思路：患者胃脘不適，感冷受涼則腹部不適，舌質淡嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細，證屬脾胃虛寒。手太陰肺經“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，中焦之虛寒每每循經脈上凌犯肺，損傷肺陽，陽不化津而為痰，辰時為經氣流注胃經之時，故病位定在肺胃。結合脈舌，斷為肺胃虛寒，《素問·咳論》有云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至則肺寒，肺寒則內外合邪，因

35、而咳之，則為肺咳?！?斷為肺胃陽虛，痰濁內阻。方以附子理中丸合苓甘五味姜辛湯加減。附子10g，黨參10g，干姜6g，白術10g，茯苓15g，五味子10g，細辛3g，炙甘草10g。5劑。服首劑，腹瀉水樣便2次，胃部不適緩解，感腹中舒暢，3劑而咳止，后予前方5劑鞏固之。故方以附子理中丸溫散中焦之虛寒，以苓甘五味姜辛湯溫肺化飲。一劑胃陽得振，逐陰外出，故見服瀉且感舒適，藥中病機，故其效也著。《素問咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”,

36、病案7.肩胛間疼痛我科住院的老年女性患者，楊女，70歲，入院的主訴是兩肩胛骨內緣之間的部位疼痛難忍，入院后主治醫(yī)師進行了胸片、脊柱CT、磁共、風濕全套及免疫相關抗體等檢查，未能查出明確的病因，因此也就沒下出個明確的診斷來。入院半月，每日靜滴“血塞通”，再就是給點非甾體類抗炎藥。中藥予以活血化瘀的方子，治療半月，病情毫無好轉。2011年5月6日通過四診，發(fā)現(xiàn)這個病人兩肩胛內側痛很有規(guī)律性。一天24小時中，只是每日夜間1點左右發(fā)作，兩

37、肩胛內側緣之間部位疼痛難忍，持續(xù)2小時左右癥狀自行緩解，體查亦無陽性發(fā)現(xiàn)。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。,辨證思路：象這樣局限于某個部位的病證，一定要學會運用經絡辨證，在肩胛內緣內側所循經的經脈只有太陽膀胱經，督脈是循脊而行，所以，就把病位定在太陽經。病在子時發(fā)作，根據(jù)納支法推算，當是氣血流注膽、肝經之時。所以方以桂枝加葛根湯疏利太陽經氣，緩急之痛，方中另加入羌活、蘇木走太陽，祛風活血止痛。另以小柴胡湯和解少陽。,桂枝10g，生白芍10

38、g，炙甘草10g，生姜 3片，大棗10枚，葛根60g，羌活10g，蘇木10g，柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g。服藥當天疼痛大減，次日病解，其后再也未發(fā)作，5劑而出院。,病案8 珠網膜囊腫開窗手術后頜下劇痛 患者駱某，男，11歲。小孩于2012年4月因蛛網膜囊腫破裂在上海做了神經內鏡開窗手術，術后一月下頜淋巴結腫大并疼痛難忍一個多月不能緩解，痛的時候手術部位、耳廓后部位、下頜都痛，在湘雅二醫(yī)院驗血沒有炎癥

39、，B超下頷，有腫大。小孩他自己說痛的時候可以摸到結，不痛的時候又沒有。在醫(yī)院消炎效果不好，又請中醫(yī)治療也沒好轉。咨詢手術醫(yī)生說兩者之間沒有關聯(lián)，因手術部位腦部有積液，每天螺內酯利尿，促進積液吸收。 手術打孔的位置在眼角往后兩公分右顳部。,患者駱某，男，11歲。2012年6月14日初診：小孩形體健壯，活潑可愛，并無明顯病態(tài)。訴右側下頜至咽部疼痛，幾乎每天晚上9時后發(fā)作，疼痛極端難忍，如刀割樣，必待與鎮(zhèn)痛藥物方能緩解。

40、不發(fā)則全身無明顯不適，納可，寐安，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈沉而有力。右眼角往后兩公分右顳部可視及直徑0.5CM的園形手術遺痕。頜下未捫及腫大淋巴結。,辨證思路：本案有兩個特點，手少陽之脈：“從膻中上出缺盆。上項，系耳后，直上出耳角，以屈下頰至. 其支者：從耳后入耳中，出走耳前，過客主人，前交頰，至目銳眥?！币皇遣≡谑稚訇柸菇浢}，患者痛的部位在手術部位、耳后，咽部右側，正在手少陽三焦經循行的部位上。手術打孔部位在耳和髎與絲竹空之

41、間，而此二穴均為三焦經穴位。第二個特點是：發(fā)病在晚上9點以后，9點為亥時，正系氣血灌注手少陽三焦經之時，手術損傷，影響經氣，氣血運行不暢，故定時而發(fā)病。診斷為手術損傷少陽經脈，以致少陽經氣不利，治以和解少陽，理氣止痛。方用柴胡、黃芩和少陽，芍藥甘草湯酸甘緩急以止痛，白僵蠶、元胡索、赤芍活血通絡以止痛，合桔梗甘草湯引藥至咽部治療該部疼痛。,柴胡10g，黃芩10g，赤芍10g，生白芍15，白僵蠶10g，元胡索10g，桔梗10g，甘草1

42、0g.×5付就診當日晚，再發(fā)疼痛，其父電話咨詢可有新辦法處理，在電話中可以聞及小孩疼痛難忍嚎淘大哭聲，告其暫與鎮(zhèn)痛劑。6月21日，其父帶著小孩的母親（濕疹）、祖父（中風后遺癥）前來就診，告知小孩病情緩解，除就診當天發(fā)作一次疼痛外，未再發(fā)作，病情已愈。,學好經方,《傷寒雜病論》為方書之祖?！爸倬爸?，能約萬病”。主張“傷寒之中有萬病，仲景約法能合諸病”。 學好《傷寒雜病論》是做好臨床的最最基本功。,舉例1.病痰飲者

43、，當以溫藥和之。少陰之為病，脈微細，但欲寐。,患者，余某，女，70歲，2007年10月初，前右股骨粗隆間骨折，既往有冠心病、心臟擴大病史，骨折后長期臥床，并發(fā)了褥瘡，其后又出現(xiàn)重度肺部感染，經1周4聯(lián)抗生素治療病情日漸加重，患者于10月1日由骨科被轉入內科。 證見神志欠清，靜臥不煩，呈昏睡狀態(tài)，右下肢架在勃朗氏架上做骨牽引，上半身平仰臥于床，面部蒼白浮腫，很遠的地方就可聞及喉間痰鳴，咳嗽，不斷咯出大量白色

44、泡沫痰，但不能自吐，其女不斷的用手指在患者口中掏痰，護士也在一邊不斷的使用吸痰器，捫之四肢不溫，問之小便量少，已3日未曾進食，大便未解，唇紺，張口呼吸，舌底淡紅而干，以壓舌板撬開口腔，舌面淡而多津，苔少而白，脈沉細。雙肺可聞及大量痰鳴羅音。心電監(jiān)護示：竇性心律，110次/分，血氧飽合度87％，呼吸30次/分。,病例9.重度肺部感染,,請問病機是什么？該如何立法？用何方加減？,,該如何辨證的呢？《傷寒論》說：“少陰之為病，脈微細，但

45、欲寐”。根據(jù)患者神志欠清，靜臥不煩，呈昏睡狀態(tài)，脈沉細無力。與“但欲寐”便是極為相似。因此，首先考慮患者屬少陰病，喉間痰聲漉漉，吐大量白色痰涎，四肢不溫，小便量少，陽虛不能蒸騰氣化，津液代謝失常，液聚而為痰，痰蓄于肺!斷為少陰陽氣衰危。,,如何立法？《金匱要略》說：“病痰飲者，當以溫藥和之”。待患者陽回，飲邪自化，不祛痰則痰飲自祛，痰祛則無痰蒙蔽心神，神當自清，用方絕不將化痰作為首先考慮，而是從整體出發(fā)，不著眼于肺部感染的局部，

46、根據(jù)患者陽氣虛衰的主要病機把扶陽放在第一位。此正合“治病當求之于本”的宗旨。 方以四逆湯回陽，苓桂術甘湯溫陽化飲，加桔梗、薏米化痰排痰，細辛加強溫陽化飲的作用。抗生素保留頭胞吡胺，停用其他3種，聯(lián)用阿米卡星。,制附片6 g，干姜6g， 炙甘草10g，桂枝10g，茯苓20g，桔梗15g， 細辛3g， 生黃芪30g， 薏米30g。 1劑，鼻飼。中午服藥，2小時后咳吐大量白色泡沫痰，足有一痰盂，患者神志就轉清。 10月2日9時再診：患者

47、神志轉清，訴口干，仍咳白色泡沫痰，昨日入夜小便5次，色清，大便已解，色黃軟，舌質淡而干，脈沉細。心電監(jiān)護：竇性心律，93次/分，血氧飽合度98％，呼吸22次每分，雙肺羅音較前大量減少?；颊呖诟伞⑸噘|淡而干有痰津傷的征象，隨轉方如下：上方去附片，加前胡、紫菀、冬花、五味子各10g，1劑，鼻飼。,,10月3日：患者咳嗽好轉，已能和醫(yī)者可以進行交談，效不更方，前方再進1劑。至此，一個重度肺感染的老年患者，僅3天不到，就步入了坦途，這是單用

48、西醫(yī)很難做到的，其后，病情逐漸好轉，10月8日，停用抗生素，10月12日，可進食正常飲食，大便成形，色黃軟，偶咳，少痰，雙肺未聞及干濕羅音。以參苓白術散加減繼續(xù)鞏固?；颊叩拇笈畠菏峭瑵t(yī)科大學的一個護士，在患者轉入內科治療的次日說了一句很味的話，她說：“我是從不相信中醫(yī)能治大病的，你們讓我開眼界了”，呵呵!,病案10---長期發(fā)熱,我最初在一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。有一段時間，每天下午我都看見一個50余歲的農民抱著被子來輸液，前前后后，有2

49、0余天。那天下午他的主治醫(yī)生不在，我值班，這病人來開輸液，我就問，怎么老看你天天來打點滴，怎么了？他和我說，發(fā)熱20多天了，一直不能退熱。我就問怎么發(fā)熱？他說，每天晚上發(fā)熱，早晨退熱。,,病機是什么？該用何方？夜熱早涼是陰虛發(fā)熱最典型的癥狀，是陰虛發(fā)熱嗎？青蒿鱉甲湯，有效嗎？,舉例2： 少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。 傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，

50、或腹中痛，或脅下痞革更，或心下悸，小便不利……”，,5劑無效?；颊咦谖颐媲?，面色極為沉默，話語極少，我不問他決不說一字。 “默默然!”，突然一個靈感上來了，于是《傷寒論》的條文立即就浮現(xiàn)在腦海里?！皞辶?，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞革更，或心下悸，小便不利……”，“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。 吃飯怎么樣？答：不想吃。口苦嗎？答：口苦。咽干嗎？答：咽干!小柴

51、胡湯證! 每日一發(fā)熱，寒熱往來的特殊類型!當然了，結果是2劑熱邪盡退!,熟悉《難經》,1～22難論脈，23～29難論經絡，30～47難論臟腑，48～61難論病，62～68難論穴道，69～81難論針法。全書內容簡要，辨析亦頗精微。論法以“獨取寸口”為主，對經絡學說和臟腑中命門、三焦等論述則在《內經》的基礎上有所推進和發(fā)展。,說說《難經》十四難對臨床的指導作用,病案11.冠脈介入支架術后汗出不止案,唐毅， 男， 45歲，長沙市人

52、。2012年4月12日首診：2個月前因急性心肌梗死在湘雅付二院急診行心臟支架植入術后，周身入夜出汗不止，屢經西醫(yī)治療無效，不得已改求中醫(yī)，刻診：汗出不止，惡風，疲乏氣短，口干，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。病機是什么？該如何立法？如何組方？,,中醫(yī)診斷：汗證病機：心氣陰虧虛，營衛(wèi)不和治法：補益氣陰，調和營衛(wèi)，方藥：生脈散合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。黃芪30g， 白參5g， 麥冬10g， 五味子10g， 桂枝10g， 白

53、芍10g， 煅牡蠣30g， 煅龍骨30g， 生姜3 片，大棗10 枚，炙甘草10g。 ×7劑 水煎服，日1劑2012年4月12日二診：服藥2劑汗止，疲乏減，口不干。效不更方，守方5劑鞏固。,患者病起急性心梗介入術后，心氣大傷，宗氣受損?！夺t(yī)旨緒余?宗氣營氣衛(wèi)氣說》：“宗氣者，為言氣之宗主也，此氣搏于胸中，混混沌沌，人莫得而見其端倪，此其

54、體也。及其行也，肺得之而為呼，腎得之而為吸，營得之而營于中，衛(wèi)得之而衛(wèi)于外?！弊跉馓搫t在外之衛(wèi)氣亦不足，以致營衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，常有營陰外泄，每致心胸汗出不止。汗為心之液。《難經·十四難》說：“損其心者，調其營衛(wèi)?！惫室怨鹬育埞悄迪犝{合營衛(wèi)，收斂止汗，汗出不僅傷陰，而且耗氣，故以生脈散加黃芪益心氣，養(yǎng)心陰。,病案12.肺癌術后盜汗案,曾某，女，40歲，湖南省婦幼保健院醫(yī)師。2013年12月23日初診，素無某些顯不適，

55、2月前年度體檢發(fā)現(xiàn)左上肺占位性病變，手術切除，病理檢查確診為肺癌。手術后出現(xiàn)氣短，乏力，惡風，且每夜周身盜汗不止，需換衣3、4套，極為煩惱，納可，二便可，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。病機是什么？該如何立法？如何組方？,,中醫(yī)診斷：汗證辨證：肺氣虧虛，營衛(wèi)不和治法：益氣補肺，調和營衛(wèi)方藥：桂枝龍骨牡蠣湯加參、芪白參10，黃芪30，桂枝10，白芍10，煅牡蠣30（先煎），煅龍骨30（先煎），浮小麥10，麻黃根10，生姜3片，大棗

56、10枚，炙甘草10.另以五倍子打粉，陳醋調，敷神闕穴。,,手術損傷肺氣，肺氣虧虛，故氣短，乏力。肺氣虧虛，衛(wèi)氣不固，營陰不能內守，津液外泄，故汗出而惡風?！峨y經·十四難》云“損其肺者，益其氣”，故治以參、芪補肺氣，汗出惡風，營衛(wèi)不和，予桂枝湯調和營衛(wèi)，煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥、麻黃根、五倍子斂汗止汗。2013年12月31日復診：訴服上方1劑汗大減，2劑汗即止，嘆服中醫(yī)之療效云云。,損其腎者，益其精。傷寒派、火神派：溫陽不挾

57、陰藥張景岳：陰中求陽。前者立論在陰邪：四肢不溫，冷汗淋漓，下利清谷不止。后者立論在精虧：四肢不溫，畏寒，頭 暈耳鳴，腰膝酸軟，遺尿，陽萎。,學好溫病學,《溫病條辨·卷二·中焦篇·十七》：陽明溫病,下之不通,其證有五：應下失下,正虛不能運藥,不運藥者死,新加黃龍湯主之。喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之。左尺牢堅,小便赤痛,時煩渴甚,導赤承氣湯主之。邪閉心包,神昏舌短,內

58、竅不通,飲不解渴者,牛黃承氣湯主之。津液不足,無水舟停者,間服增液,再不下者,增液承氣湯主之。,病案13 肺部感染,王某，男，70歲，2011-9-25初診：咳嗽半月，經西藥抗生素治療病情未見明顯好轉?？淘\證見：胸悶，咳嗽痰白稠，難以咯出，腹脹難忍，大便干結，十余日未解，舌紅，苔黃，脈細弦。素有慢性支氣管炎病史。病機是什么？該如何立法？如何組方？,證系上有痰熱蘊肺，下有陽明腑實，治應清肺化痰，瀉腑通便雙管齊下。當時，根據(jù)患者咳

59、嗽同時有便秘十余日不解，腹脹難忍，決定將通瀉大腸使腑氣下降，作為首診的治療重點，為什么？肺與大腸相表理，陽明大腸不通，腑氣必然循經上迫于肺，以致肺氣難以下降清肅，則咳嗽難止，胸悶難除。方以吳瑭宣白承氣湯意化裁。以大黃、厚樸、枳實、萊菔子通腑瀉熱，理氣除脹使便通肺氣自降，杏仁、瓜蔞仁化痰止咳，且二味有潤腸通便之功。,中醫(yī)診斷：咳嗽辨證：痰熱蘊肺，腑氣不通治法：通腑瀉熱，清肺化痰方藥：宣白承氣湯加減。大黃10g,，厚樸10g,，枳

60、實10g,，萊菔子30g,，杏仁10g,，瓜蔞仁15g.9月26日二診：1劑瀉下大便盈盆，腹脹即消，胸悶亦減，舌紅苔少，脈細弦。轉方如下：沙參10g, 麥冬10g, 天花粉10g,玉竹10g,扁豆10g，前胡10g，紫苑10g，冬花10g，蘆根20g.7劑，咳大減，再進5劑咳愈,急性腸梗阻案,周某，男，91歲，2013年5月21日初診，住院病人?；颊咚赜泄谛牟?，10天前以“陣發(fā)性胸悶反復發(fā)作，再發(fā)伴喘息氣促、肢體水腫”入院，入院

61、診斷為“冠心病，心衰3級”，經強心、利尿、擴血管治療，喘減、腫消，心衰緩解。然入院10余日大便未解，近2日出現(xiàn)腹痛腹脹，X線腹部平片檢查：腸腔積氣，有多個液平。外科會診斷為急性腸梗阻，予補液、胃腸減壓、肛管排氣處理，因其年事已高，心功能差不考慮手術。下午4時會診：證見形體消瘦，神疲肢倦，腹部脹滿，腹痛難忍，大便10余日未解，呻吟不止，不思飲食，舌質淡而干萎，舌中有少量燥苔，脈沉細無力。,,病機是什么？該如何立法？如何組方？,,“六

62、府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，故“六腑以通為用”。若腑氣不通，濁氣、水液、積滯存留體內，常常變證叢生，每每危及生命?！端貑?#183;標本病傳論》說“先病后生中滿者治其標，先中滿而后煩心者治其本，……小大不利治其標，小大利治其本”。 《素問·陰陽應象大論》說：“中滿者瀉之于內”。,,患者病重，長期臥床，“久臥傷氣”，氣耗在前，無力鼓動腸道潤動，此其病因一也；心衰水腫，大劑利尿，津液耗損，腸道失潤，此其成病之二因。

63、氣陰耗損，故見形體消瘦，神疲肢倦，舌質淡而干萎，脈沉細無力。腸道失潤，故見大便不通，腹部脹滿，腹痛難忍，燥屎內結，濁氣上犯故見舌中見少量燥苔。,,西醫(yī)診斷：急性腸梗阻中醫(yī)診斷：腹痛辨證：氣陰兩虧，腸道失潤治法：益氣養(yǎng)陰，增液行舟方藥：增液承氣湯加白參、黃芪。麥冬30g，生地30g，玄參30g，大黃10g，芒硝10g，白參5g，黃芪20g，萊菔子20g。住院無法急煎，以配方顆粒劑等量配伍，開水沖服。×1劑2013年

64、5月22日8時查房：訴服上方，晚8時便通，瀉下大便盈盆，腹痛腹脹遂除，舌質淡干，脈沉細無力，予四君子湯合益胃湯益氣健脾，養(yǎng)陰潤燥。,,溫病特點：熱甚動風熱甚傷陰,病案14.高熱抽搐,林醫(yī)師之婊兄，男，46歲，2014年4月30日開始發(fā)熱，發(fā)熱前曾患有中耳炎，經治痊愈，其后牙痛，曾與撥牙，撥牙術后4日開始發(fā)熱。在當?shù)刂委熃?，其熱不退。?月下旬轉至湘雅學院附屬醫(yī)院感染科，經多項檢查影像學未發(fā)現(xiàn)感染病灶，多次腦脊液、血培養(yǎng)亦為陰性，除

65、血常規(guī)白細胞27.5×109／L，中性89.2％外，其他各種生化、免疫檢查未發(fā)現(xiàn)異常。經美平、萬古霉素等多種抗生素治療，病情無明顯緩解，經全院大會診，未作出明確診斷。病至6月5日，患者開始頻繁出現(xiàn)抽搐。不得已求林醫(yī)師支招，林為我院外科醫(yī)師，求問與我，遂建議中藥參與治療。,,2014年6月6日晚初診：患者病重，素每日熱不退，晨起熱輕，下午3、4時熱勢增高，常高達40度，近2日雖經鎮(zhèn)靜劑治療，但每日抽搐多達7、8次，無頭痛嘔吐，

66、雙眼球結膜充血水腫，口干口苦，喜冷飲，小便黃，舌質干萎，苔黃膩，脈細數(shù)。病機是什么？該如何立法？如何組方？,,西醫(yī)診斷：發(fā)熱查因中醫(yī)診斷：痙證辨證：肝火動風治法：清肝瀉火，熄風止痙方藥：羚羊鉤藤湯加減 羚羊角6（先煎），鉤藤30、白僵蠶15，霜桑葉10、 川貝母10、竹茹10、生地黃30、菊花10、柴胡10， 黃芩10，青蒿10，白芍12、生甘草10。×2劑,,晚7時、12時連進兩煎，熱勢即有下降之勢

67、，與前期同時間段比較明顯減輕，次日晨7時進第2劑，其熱上午退凈，仍與前方煎服，未再發(fā)熱。6月8日電話告知，7日不發(fā)熱，但仍抽搐2次，抽搐次數(shù)大為減少，告其原方再進2劑。6月10日電話告知，近兩日未發(fā)熱，亦未再抽搐，告其原方去羚羊角再進2劑，后隨訪其后步入坦途。,辨證思路：經云：“諸風掉眩，皆屬于肝”?；颊呔脽岵煌?，導致熱極生風，高熱、抽搐，眼球結膜充血水腫，口干口苦，喜冷飲，小便黃，均為肝火內熾，熱極動風之證，故以羚羊鉤滕湯加

68、減治療清瀉肝熱，息風止痙。舌干萎，為熱極傷陰，故方中生地重用，以在甘寒養(yǎng)陰。熱勢每日以下午3、4時定時增高，苔黃膩，說明兼有少陽濕熱內蘊，取蒿芩清膽湯之意，以柴胡、黃芩、青蒿和解少陽。另加僵蠶增強風止痙之功。,病案15發(fā)熱查因,黃某，男，36歲。岳陽市人。2013年8月1日初診：患者訴2月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高至40攝氏度，呈陣發(fā)性發(fā)作，癥狀反復至今，在多家省市醫(yī)院就診，經多項檢查未查明病因，經抗病毒、抗炎診斷治療，病情無明顯

69、改善，后去北京協(xié)和醫(yī)院就診，仍診斷為“不明原因發(fā)熱”，遂返回，改求中醫(yī)?？淘\見：發(fā)熱，神疲乏力，倦怠，口干口苦，喜飲冷，飲之不多，咽痛，唇裂痛，納差，大便可，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機是什么？該如何立法？如何組方？,西醫(yī)診斷：發(fā)熱查因中醫(yī)診斷：濕溫病病機：中焦?jié)駸釆A毒治法：清熱利濕解毒，芳香理氣化濁選方：甘露消毒丹加減 白寇仁10g， 藿香10g（后下）， 茵陳15g， 滑 石30g， 通草1