小兒困難氣道管理牛居輝剖析

1、小兒困難氣道管理蕪湖市第一人民醫(yī)院牛居輝,小兒困難氣道管理,一、小兒氣道管理的回顧二、困難氣道的定義三、小兒困難氣道管理1、小兒氣道的解剖和生理特點及常見的病理性困難氣道 2、可預期的困難氣道管理 3、非預期的困難氣道管理,小兒困難氣道管理,4、“不能通氣、不能插管”的應急處理四、小兒困難氣道管理的器具①聲門外氣道 ②纖維支氣管鏡和可視喉鏡 五、困難氣道的拔管,小兒氣道管理的回顧,,困難氣道的定義,定義：經過傳

2、統培訓的麻醉醫(yī)生所面臨的一種臨床情景——面罩通氣困難、氣管插管困難或者兩種情況同時發(fā)生 （美國，2013年）,困難氣道的定義,Roland Amathieu等根據面罩通氣困難程度，將其分為四級：I級: 不需要口咽通氣道等；II級: 需要口咽通氣道；III級: 通氣困難，需要兩人，或單人及呼吸機 協助通氣；IV級: 呼末二氧化碳和胸壁活動度顯示無有效 通氣。,小兒困難氣道的管理,小兒氣道的解剖和生理特點1、較大的

3、頭部； 2、較多的軟組織和較大的舌體 ；3、小兒喉頭位置較高（C3、4 水平；成人C5 ～6 ） ；4、扁桃體和腺樣體普遍較肥大 （學齡前）5、張口度小、U形寬大的會厭 ；,小兒困難氣道的管理,6、高代謝和低氧儲備 小兒常見的病理氣道小兒困難氣道通常伴隨著明顯的畸形特征，術前評估容易識別。 1、下頦發(fā)育不良 2、頭后伸受限和舌體肥大,小兒困難氣道的管理,3、頸圍大的小兒更容易打鼾，但頸圍與困難直接喉鏡暴露之間并沒有聯系

4、 （原文）4、張口受限 （如面部燒傷、口腔腫瘤和Freeman-Sheldon綜合征等 ）5、部分小兒聲門遠端存在嚴重結構異常（喉蹼 、損傷、氣道感染及過敏引起的水腫和腫瘤等 ）,小兒困難氣道的管理,麻醉前，需要詳細詢問病史，必要時請耳鼻喉科醫(yī)生會診，并做相關檢查以確定氣管異常改變的部位、程度及性質等。,小兒困難氣道的管理,可預期的困難氣道管理 與成人不同，小兒清醒氣管插管極為少見，可預期的困難氣道都是在麻醉誘導或深度鎮(zhèn)靜

5、下實施的 。間接證據表明麻醉不足是導致呼吸方面不良事件的主要因素，即使正常的小兒群體也是如此[7],小兒困難氣道的管理,和成人一樣，對于小兒困難氣道的處理是否使用肌松劑也一直存在爭議 [8] 七氟烷聯合肌松劑可能降低由于插管導致的呼吸系統不良事件的發(fā)生率[9] 但在病理氣道 ，保留自主呼吸更為重要 。如果保留自主呼吸，插管前行利多卡因氣道表麻能減少喉痙攣的發(fā)生率 ，,小兒困難氣道的管理,但Hamilton等[10]研究提示使用利

6、多卡因表麻卻能增加喉痙攣、嗆咳及低氧飽和度等風險的發(fā)生。,小兒困難氣道的管理,非預期的困難氣道管理非預期的困難氣道是困難氣道管理中極具挑戰(zhàn)性的 。無法根據現有的氣道預測方法進行預測，可能與肌松劑、個體差異等有關 一旦出現非預期的困難氣道，應及時識別并盡快啟動困難氣道管理程序 。,小兒困難氣道的管理,過多次的嘗試插管可能引起醫(yī)源性損傷，特別是喉頭水腫及出血，也可能誘發(fā)喉及支氣管痙攣等 。Weiss M 等[11]提出了小兒非預期的

7、困難氣道管理方案，強調避免因試探插管次數過多而引起的不必要損傷；及早使用替代技術；整合聲門外氣道以應急通氣以及考慮用喉罩協助纖維支氣管鏡插管等。如果采用以上方法仍無效，應考慮喚醒患兒，以保證患兒生命安全。,小兒困難氣道的管理,非預期困難氣道管理的關鍵在于慎重對待每一例插管患者，做好困難氣道準備，根據困難氣道與否進入不同氣道的管理流程。,小兒困難氣道的管理,“不能通氣、不能插管”的應急處理對于出現“不能通氣、不能插管”的患兒，其救援方案

8、極其有限。 小兒呼吸道具有特殊性，通過環(huán)甲膜穿刺或氣管切開的方法來解決氣道梗阻的效率很低，新生兒和嬰幼兒更為如此。,小兒困難氣道的管理,在“不能通氣、不能插管”的情況下，侵入性的急救措施風險很高，而且耗時過多，可能導致不可逆的缺氧性損害的發(fā)生 小兒環(huán)甲膜的平均長約2.6 ±0.7毫米，寬約3 ±0.63毫米，限制了侵入性器具的尺寸[12],小兒困難氣道的管理,在一項動物實驗研究中， 30個醫(yī)生被要求在4分鐘內用1

9、6或者18號套管針完成小豬（8千克）的環(huán)甲膜穿刺[13] ，只有8位醫(yī)生完成了實驗 。平均用時68秒。而采用氣管切開的10例中有8例取得成功，平均用時89秒，提示氣管切開術可能要優(yōu)于經皮環(huán)甲膜穿刺。,小兒困難氣道的管理,,小兒困難氣道的管理,目前，還沒有單一的方法或者技術能解決所有的困難氣道 最有效的小兒困難氣道管理是在專家共識的基礎上，結合本科室資源建立一套小兒困難氣道管理方案。,小兒困難氣道的管理,一、小兒困難氣道管理的器具1、

10、聲門外氣道（Extra-glottic airway EGA） ●1988年喉罩在英國率先應用，作為面罩替代品的喉罩被用于各個年齡段的患者相當流行，并在誤吸、黏膜損傷、正壓通氣、以及氣道安全性等方面不斷改進 ；●大多數小兒喉罩只是單純被縮小的尺寸而不是根據小兒氣道解剖特點來進行優(yōu)化的,小兒困難氣道的管理,●在嬰幼兒和兒童中，使用喉罩有較高的對位不良和移位的發(fā)生率?！裉啄覂茸钚×康某錃庖灿锌赡馨l(fā)展為囊內高壓。體外研究表明，套囊內充

11、入最大氣體容量的一半能產生高于60cmH2O的壓力[14] ●過高的套囊壓力可能與粘膜損傷、咽喉腫痛和氣道密閉不嚴等相關,小兒困難氣道的管理,●喉罩已經成為小兒臨床氣道管理中不可或缺的組成部分,EGA廣泛使用也增加了其并發(fā)癥的發(fā)生率。,,一項對成人使用喉罩情況的研究表明，與喉罩通氣相關的并發(fā)癥的總體發(fā)生率約為1.1%，其中2/3為嚴重的并發(fā)癥（包括誤吸）。,小兒困難氣道的管理,2. EGA在小兒臨床麻醉中的應用●某些喉罩可

12、以防止正壓通氣所引起的胃腸脹氣 。PLMA （小兒食管引流型喉罩）喉罩重新設計了氣囊和引流管道，解決了正壓通氣時胃充氣的問題,小兒困難氣道的管理,●小尺寸的PLMA喉罩提供了比同類尺寸的CLMA(經典喉罩)較低的粘膜壓力和更好的密閉性[17],小兒困難氣道的管理,● LMAS（laryngeal mask airway supremeTM，LMAS）喉罩是由PCV材料做的一次性喉罩，由一個稍硬、可彎曲的通氣管道和位于中央的引流管構成，有

13、各種規(guī)格供小兒使用,小兒困難氣道的管理,●一項隨機對照研究發(fā)現2號的LMAS喉罩和2號的PLMA喉罩功能相似[18],小兒困難氣道的管理,● i-gelTM喉罩（Intersurgical Inc., Berkshire, UK）是一種柔軟舒適的麻醉喉罩，有可供小兒選擇的尺寸，僅1.5號以上的i-gel喉罩有引流管，而用于2～5kg嬰兒的1號則無。 ●一項關于i-gel喉罩與經典喉罩的研究顯示：在6～30kg的小兒中，在使用肌松劑的情

14、況下，發(fā)現前者具有插入更快且通過纖支鏡能提供更好的聲門視野[19]。,小兒困難氣道的管理,● FLMA喉罩（Flexible Laryngeal Mask Airway，FLMA）還可以用來完成扁桃體摘除和牙科等手術[22,23]。由于樣本量較少，尚不能確定在該類手術中喉罩和氣管插管是否有同樣的安全性及可靠性。,小兒困難氣道的管理,3.EGA也可用于特殊檢查，如纖支鏡檢查[20]、胃鏡檢查[21]。,小兒困難氣道的管理,4.EGA用于急

15、救工具 ●在一些困難氣道管理指南中，EGA被作為第一或第二采用的方案[11] ●喉罩通?？梢愿纳泼嬲滞饫щy，與面罩相比，其更具有氣密性，能克服聲門上梗阻[24]。,小兒困難氣道的管理,●在困難插管時， EGA可以維持通氣，為后續(xù)氣道管理方案保駕護航。而且，插管喉罩可以引導氣管插管[25] ●但只適用于體重超過10kg的小兒。對小于7kg 的嬰幼兒，有Air-QTM插管氣道輔助纖支鏡引導成功插管的報道[26]。,小兒困難氣道的管

16、理,二、纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopes ，FOB）和可視喉鏡 ●自從70世紀中期被引入臨床以來， FOB 已經成為困難氣道管理的“金標準”。 ●與成人相比，小兒FOB直徑更細（外徑為2.2毫米和2.8毫米），操作技術要求高、難度大，出血和分泌物等更容易影響視野，特別聲門較高時更是如此。,小兒困難氣道的管理,●如同FOB一樣，可視纖維硬質喉鏡可用于小兒氣管插管 ，視可尼喉鏡（Shikani optica

17、l stylet ,SOS）結合了光棒和FOB的優(yōu)點，可用于內徑2.5 mm以上的氣管導管，被廣泛用于一系列嬰幼兒困難氣道（如Goldenhar and Teacher Collin綜合癥和Pierre-Robin序列征等）的插管[28],小兒困難氣道的管理,●成人臨床試驗中， 比較了SOS和Glidescope在帶頸托患者中的氣管插管，都取得成功，但SOS粘膜創(chuàng)傷較輕[29] ?！衲壳坝辛N可視喉鏡供嬰幼兒使用 ①AirtraqT

18、M（Spain）②Pentax AWS® (Japan) ③Bullard （USA)視頻喉鏡 ④Glidescope® (Canada)、⑤Truview PCDTM(Israel) ⑥,,,小兒困難氣道的管理,AirtraqTM（Spain）,小兒困難氣道的管理,Bonfils,Bonfils,Bonfils,小兒困難氣道的管理,小兒困難氣道的管理,Glidescope®,小兒困難氣道的管理,Pent

19、ax AWS® (Japan),小兒困難氣道的管理,Truview PCDTM(Israel),小兒困難氣道的管理,VOIS,小兒困難氣道的管理,五、困難氣道的拔管困難氣道術后拔管面臨風險 在美國的一項不公開索賠分析中，因拔管引起嚴重氣道并發(fā)癥的發(fā)生率僅次于插管有關兒童患者的拔管尤其是手術期間的氣道并發(fā)癥的文獻較少,小兒困難氣道的管理,許多困難氣道患者的拔管是在ICU。拔管只有在小兒完全清醒時進行，而且需要豐富經驗的麻醉

20、醫(yī)師在場。由于聲門外氣道和可視喉鏡等新器具的廣泛應用，小兒困難氣道的管理已經取得了很大的成就，但是由于困難氣道本身發(fā)病率低和倫理問題等于聲門外氣道和可視喉鏡等新器具的廣泛應用，小兒困難氣道的管理已經取得了很大的成就，但是由于困難氣道本身發(fā)病率低和倫理問題等,小兒困難氣道的管理,小結：由于聲門外氣道和可視喉鏡等新器具的廣泛應用，小兒困難氣道的管理已經取得了很大的成就，但是由于困難氣道本身發(fā)病率低和倫理問題等，研究方面缺少RCT文獻，推薦