常見臨床檢驗項目的臨床意義及標本采集

1、常見臨床檢驗項目的臨床意義及標本采集,一、常見臨床檢驗項目的臨床意義,內(nèi)容,二、標本采集,1.采血順序、抽血常見問題2.CA、RAAS采血注意事項3.血氣分析采集4.尿標本的采集5.血氣分析采集6.咽拭子培養(yǎng)的采集方法,CRPESR3.血糖4.電解質(zhì)5.心肌酶6.甲免7 乙肝8.BNP9.D二聚體,,概述,C-反應蛋白（CRP)是一種急性相蛋白，且是在歷史上首先被認識的急性相蛋白之一。其血清或血漿濃度的增加是由

2、炎性細胞因子如IL-6釋放所致，它幾乎恒定不變地顯示有炎癥存在 。由于C-反應蛋白通常在細菌感染后增高，而病毒感染時不增高，所以常用來作為鑒別細菌和病毒感染的一個首選指標。,認識C-反應蛋白,人類C-反應蛋白結(jié)構(gòu)圖,,CRP的生理功能,,常規(guī)CRP、hsCRP 、全程CRP的區(qū)別,CRP的臨床應用,CRP與疾病的活動性及檢測的臨床意義,常用感染指標的比較,細菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性：,常用感染指標的比較,CRP,＞,WBC,＞,

3、ESR,hsCRP的臨床應用,hsCRP的臨床應用,hsCRP可用于監(jiān)測他汀類藥物的療效最為理想的他汀類藥物治療效果被認為是同時將LDL-C和hsCRP分別降至100mg/dL和2mg/L以下，這種“雙重目標”的治療概念已經(jīng)被引入心血管疾病的臨床實踐中,把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查:1)、提高對心血管風險預測的水平，而不再單獨依賴于LDL-C的預測2)、hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正常，但未來心血管病事件的高風險

4、無癥狀者,1. 對健康人群首發(fā)心血管事件的預測,hsCRP的臨床應用,聯(lián)合hsCRP和LDL-C預測心血管事件的生存率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565,心血管事件的生存率,當冠心病患者血清中hsCRP 濃度每增加一個標準差時，發(fā)生非致命性心肌梗死的相對危險增加45 % hsCRP 可作為冠心病患者病情惡化及發(fā)生心梗危險的獨立預報因子，提示可利用hsCRP 來區(qū)分高危險

5、和低危險患者,2. 冠心病患者再發(fā)心血管事件的預測,hsCRP的臨床應用,Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6.0 %,9.6 %,12.3 %,2.3 %,0.4 %,0 %,0 %,15.3 %,0 %,5 %,10 %,15 %,20 %,<3mg/L,3-5mg/L,5-11mg/L,>11mg/L,,Death,,MI,

6、(n=216),(n=218),(n=227),(n=216),**,*,hsCRP Quartiles (mg/L),hsCRP預測冠狀動脈支架置入患者的預后,,,,,,1,2,3,4,,,,,,,,0,1,2,3,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,安慰劑,hsCRP 四個水平濃度,,,3. 監(jiān)測藥物療效,hsCRP升高（>2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未來心梗危險降低60%,心肌梗死相對發(fā)生率,

7、阿司匹林,hsCRP的臨床應用,研究報道患者在入院時hsCRP濃度>5 mg/L，則任何原因?qū)е碌乃劳雎示?0％至330％不等如入院時患者hsCRP濃度>10 mg/L，死亡危險性成倍增加,４. 預測所有因素的死亡率,作為一項獨一無二的死亡危險性分選標志物， hsCRP應在患者入院時進行常規(guī)檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果來分選出需要特別監(jiān)護的高?；颊?Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-

8、349.,建議：CRP———到心內(nèi)科、急診科,hsCRP的臨床應用,hsCRP的檢測費用遠小于其他心血管疾病檢查項目的費用，hsCRP篩查是高度有效的美國一些臨床醫(yī)師已將hsCRP檢測作為每年健康體檢的內(nèi)容之一,hsCRP的臨床應用,在一級預防中，將hsCRP與HDL-C、 LDL-C、TC一起檢測，特別是結(jié)合LDL-C或TC/HDL-C進行分析在二級預防中，將hsCRP同cTnT一起檢測。特別適合急診有胸痛癥狀、但cTnT正常的患

9、者，此時hsCRP升高預示著短期和長期的發(fā)病危險增加,hsCRP的臨床應用,美國疾病控制預防中心（CDC）與美國心臟協(xié)會（AHA）建議，可根據(jù)hs-CRP水平對患者進行心血管病危險分類：即3.0mg/L為高度危險,hsCRP的臨床應用,紅細胞沉降率的測定（Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR ）,ESR 指紅細胞在一定條件下的沉降速率。 ESR用于一些疾病的鑒別診斷及病情觀察；亦是反映紅細胞聚集性的

10、一項常用指標之一,１、紅細胞因素：1)RBC的數(shù)量：2)紅細胞形態(tài)：3)紅細胞的聚集狀態(tài)：,影響血沉的因素,,,,緡錢狀,緡錢狀,２、血漿因素： 紅細胞能相當穩(wěn)定的懸浮于血漿中，這一特性稱為紅細胞的懸浮穩(wěn)定性。 這種穩(wěn)定，決定于血漿中白蛋白與球蛋白、纖維蛋白原的比例。 纖維蛋白原、球蛋白、膽固醇等可引起血沉增快。 白蛋白、糖蛋白、卵磷脂使血沉減慢。,臨床意義,（一）生理變化新生兒:紅細胞含量較高

11、而纖維蛋白含量低 ，血沉較慢 12歲以下兒童:紅細胞生理性低下，血沉較快 老年人:隨著年齡的增長（50歲以后）纖維蛋白含量逐漸增高血沉開始高于青壯年時期，女性高于男性,ESR的臨床意義,（二）病理性血沉加快 各種炎癥組織損傷惡性腫瘤自身免疫性疾病高球蛋白血癥高膽固醇血癥貧血,ESR是一項靈敏但缺乏特異性的指標，很多疾病均表現(xiàn)為ESR加快，但對無癥狀人群的篩檢率很低，約4％~8 ％. 故ESR不能用來診斷疾

12、病，亦不能作為健康人群的篩檢指標。,注意,血沉變化大多是由于血漿中蛋白質(zhì)變化所致，而這種變化一旦發(fā)生并不能迅速消除，因此復查血沉的間隔時間不宜太短，至少應間隔1周以上,血糖類—主要用于糖尿病的診療 1、GLU： 空腹GLU≥7.0mmol/L、服糖2h后GLU≥11.1 mmol/L）為診斷糖尿病的標準，可能需要糖耐量試驗（糖尿病服糖后峰值增高并后移）診斷兩種糖尿病早期病變：空腹GLU6.1~7.0mmol/L為空腹血糖受損

13、（IFG）；伴服糖2h后GLU 7.8~11.1 mmol/L為糖耐量受損（IGT）,住院患者血糖控制目標,非ICU病房:餐前血糖<7.8mmol/L隨機血糖<10mmol/L若血糖水平<5.6mmol/L，為避免發(fā)生低血糖，必須重新評估胰島素治療方案偶爾，患者的血糖可以維持在上述臨界點以上或以下,低血糖：BG <3.9mmol/L嚴重低血糖：BG <2.2mmol/L,Moghissi ES,

14、 et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf,餐后與空腹,注意: 當做血糖儀和生化儀之間對比時,一定要注意是空腹狀態(tài)下.,外源性物質(zhì)對氨基

15、乙酚Vc多巴胺麻黃素龍膽酸布洛酚 L-多巴甲基多巴,四環(huán)素甲磺氮草脲 甲糖寧各種(血樣的)保護劑氟化鈉檸檬酸鈉EDTA(乙二胺四乙酸),外源性干擾物質(zhì),一、家庭測試：不建議使用任何消毒劑，只要清潔采血部位即可,關(guān)于是否使用75%乙醇或其它消毒劑的問題,1、由于使用一次性安全采血針，一人一針，且血糖試紙也是一次性的， 血糖測試過程中不會發(fā)生與其他患者交叉接觸血樣,2、 有機溶劑或是強氧化性的物質(zhì)，可能

16、會干擾反應進而導致血糖測 試結(jié)果發(fā)生偏差甚至錯誤,二、醫(yī)院測試：一般有關(guān)于消毒管理規(guī)定，我們推薦采用極易揮發(fā)完全的乙醇溶液 進行消毒工作，待采血部位完全干燥后進行相應的血糖測試操作。,原因：,3. 局部疼痛加劇甚至傷口會難以愈合,一、不建議棄置第一滴血樣而測試第二滴血樣,第一滴血樣or第二滴血樣?,1. 使用不易揮發(fā)完全的消毒劑(如，碘酒)時，棄第一滴血樣，可以減少碘殘留,2. 采血部位不干燥，導致血樣彌散

17、時，棄置第一滴血樣，以獲得飽滿的血樣,3. 采血部位不干凈(如含有糖分、油漬等)時，棄置第一滴血樣，以避免干擾,二、特殊情況：,原因：擠壓采血部位，導致組織間隙液進入血樣影響測試結(jié)果。,,,電解質(zhì),4,生化檢測項目與臨床應用,心肌損害指標心臟標志：1、肌紅蛋白-心梗后1~4小時出現(xiàn)，持續(xù)不足1天2、肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）-心梗后4小時可檢出，并持續(xù)1周3、CK-MB（心梗后4小時可檢出，并持續(xù)4天）這些指標在發(fā)生胸痛6

18、小時內(nèi)呈陽性對診斷有價值，胸痛發(fā)生10小時仍然陰性可排除心肌梗死的可能；若胸痛發(fā)生在24小時前，測定cTnT即可； 心肌酶譜：包括CK、CK-MB（活性）、LDH、AST、a-HBDB等，價值不 如以上“心梗組合”,甲狀腺功能：垂體前葉分泌：TSH（促甲狀腺激素）甲狀腺分泌的激素：T4、T3、fT4、fT3,（一）甲亢治療前血清激素濃度的變化：◇ 診斷價值程序 TSH—FT4—FT3—TT3—TT4

19、（二）甲亢治療后血清激素的變化： 甲狀腺激素下降順序一般為 FT4> T4 > FT3 >T3>TSH 甲亢是否得到控制的主要指標：T3；◇ T3（FT3）高，T4（FT4）低于正常：未完全控制；◇ FT3正常，TT4低于正常：甲亢被控制而無甲減；◇ T3、T4都低于正常：可判定為藥物性甲減；◇ 甲亢復發(fā)T3(FT3)首先上升,可作為先兆指標； ◇ 早期隨訪時用TSH，F(xiàn)T3、FT4

20、取代TT3、TT4；,,BNP BNP 是一個由32 個氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類神經(jīng)激素,分子量為3500。其氨基端第7 位和第23 位氨基酸殘基(均為半胱氨酸) 通過二硫鍵形成一個環(huán)型結(jié)構(gòu),此即為BNP 的功能域。BNP 通過此構(gòu)象與其相應的受體結(jié)合,在諸多生理過程中發(fā)揮作用。它具有利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓的作用，是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系的拮抗劑。,,7,急性呼吸困難患者,心衰 可能性2％,急性呼吸困

21、難診斷思路,小結(jié),BNP 血漿濃度與心功能狀態(tài)密切相關(guān),正常BNP 濃度可以在很大程度上否定存在心功能受損。但是,由于不同實驗室條件不同,采取的測定方法和研究方法不盡相同,所得的正常值均有差別,還需進一步完善。而且要注意BNP 不是特異性的診斷工具,因為升高的血漿BNP 濃度并不一定由心衰引起,腎衰、肝硬化等也可使血漿BNP 濃度升高。,小 結(jié),所以當BNP升高時應綜合考慮患者臨床情況，如進行心臟彩超、胸片、心電圖等以證實診斷。盡管受到

22、一定限制,但BNP 對于心功能的診斷、預后及治療已展示了良好前景。尤其是在篩選心肌梗死后危險度評價方面、出院后再入院治療風險及ACS（急性冠脈綜合征）后死亡率預測表現(xiàn)出明顯優(yōu)越性.,小結(jié),總之,隨研究深入,血漿BNP 濃度測定很有可能作為評估心功能的一項重要補充,成為一項簡便易行的常規(guī)檢查。特別是BNP與肌鈣蛋白和C反應蛋白聯(lián)合檢測對臨床應用更有價值.,正常范圍定性 陰性； 定量 小于200μg／L。,BNP,臨床意義,D二聚體主要

23、反映纖維蛋白溶解功能。 　增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。 　只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致D-二聚體升高。,D-二聚體檢測的臨床應用,1、DIC的

24、早期診斷2．深靜脈血栓（DVT）的篩查3．肺栓塞病人4．冠心病,（不穩(wěn)定型心絞痛病人比急性心絞痛高，AMI患者溶栓治療時D-二聚體增高，對溶栓治療很有意義。）,采血順序,,,,,,推薦采血順序,若患者需采集多管標本，建議采用以下順序 ： 1、血培養(yǎng)管或血培養(yǎng)瓶2、紅頭管(不含添加劑)3、淺蘭頭管 (凝集管 )4、含添加劑的其它采血管,B-D標本采集系統(tǒng),,,采血管血樣混勻次數(shù),,錯誤混勻方式,正確混勻方式,采血及混勻流程,

25、抽血的常見問題,（1）發(fā)生溶血： ①原因：有些病人的紅細胞脆性增加，而真空管的負壓相對較大；血液流入管底速度快，紅細胞相互撞擊可致破裂。 ②措施：采集血標本時，傾斜雙向采血針采血管側(cè)針頭，使其靠近采血管側(cè)壁，血液沿管壁緩緩流下，避免紅細胞直接撞擊造成破裂 。,（2）漏血：①原因：雙向采血針采血管端乳膠護套松動或針頭刺出乳膠護套，至使雙向采血針密封不嚴。靜脈穿刺時，血液沿雙向采血針采血管端漏出。②措施：采血前檢查并緊固乳膠護套，遇

26、有針頭刺出則重新套好針頭，以保持其密閉性。,（3）血流不暢：①原因：穿刺針頭貼于血管壁或采血管內(nèi)無負壓。②措施：在保證靜脈穿刺成功的前提下，調(diào)節(jié)針頭方向至血液流入采血管，若無效則更換采血管。,（4）采血量不足：①原因：采血管內(nèi)負壓不足或采血不暢。②措施：將注射器針頭自采血管膠塞處刺入，抽吸采血管內(nèi)空氣使之形成負壓至采足血標本；原有血容量較少時也可直接更換采血管；如果血量不足量較少時也可以直接拔出采血針后讓軟連接管中的血液緩慢流入真

27、空管中。,（5）穿刺針頭脫出： ①原因：機械牽拉所致，尤其是在多個采血管采血時。 ②措施：一次采血使用采血管較多時，注重有效固定。可用右手的小拇指壓著針柄固定,左手拿真空采血管,右手食指和大拇指將針頭插入采血管膠塞中,更換采血管時，動作幅度要小，以防針頭脫出增加病人痛苦。,、、,一、預防穿刺部位皮下淤血的護理 “兩點”按壓法較傳統(tǒng)按壓法能有效預防穿刺部位淤血 , 即以皮膚針眼為起點,示指、中指和無名指并攏按壓皮膚針眼及其上方

28、(向心方向) 1～2.5 cm, 能全部按住兩個針眼。達到使皮膚進針點和血管進針點同時受壓的目的. 此外, 因血小板凝聚時間為2～5 min , 故一般末梢靜脈按壓時間大于5 min , 如選大靜脈則按壓時間延長10 min , 以達到良好止血作用. 同時告知患者, 在抽血1h 內(nèi)避免用力握、提、拉、推等劇烈肢體活動.,,經(jīng)驗交流,1.有關(guān)止血帶止血帶使用時間應少于1分鐘，如止血帶使用3分鐘，Alb、Ca、ALP、AST 、chol、

29、Fe等濃度可分別升高5-10％，BUN濃度下降4％2.采血時避免針頭在血管內(nèi)探來探去，造成靜脈血管周圍局部血腫和標本溶血。嚴格掌握標本采血量，尤其是加有抗凝劑的標本。血液注入試管時，沿管壁緩緩注入，以防溶血。 如需抗凝的血標本要上下輕柔搖勻8次，及時安全送檢。,,3.抽血失敗的原因及處理無回血：繼續(xù)沿靜脈進行皮下搜索針頭穿透血管壁（血腫）：將針頭輕輕退出一些或重新穿刺針頭沒有完全進入靜脈，造成血液滲透到組織內(nèi)靜脈塌陷：

30、 松開止血帶，重新系上,CA采血注意事項,1.靜脈查CA必須用專用的CA管。2.CA管由服務中心領取備用。3.CA管需放置在冰箱內(nèi),采血完畢后也需放于冰箱內(nèi)，及時送檢。4.采血量6ml。5.CA分普通CA和發(fā)作時CA，抽血前注意核對。6.發(fā)作時CA做好交接班。,RAAS采血注意事項,1.RAAS有管專用的RAAS管,由兩個部分組成。2.RAAS管由服務中心領取，一單一管。3.RAAS管需放置在冰箱內(nèi),采血完畢后也需放于冰箱

31、內(nèi)，及時送檢。4. RAAS管使用前注意核對有效期。5.采血量共6ml，大管5ml，小管1ml。6.體位（需要申請單及報告單上注明）： （臥位）：受試者進普通飲食，采血前臥床過夜或臥位1.5～2h后再采血， （立位）：保持立位，活動2h后采血，,血氣分析的采集,采集基本要求1合理采血部位（撓動脈、肱動脈、股動脈)2嚴格的隔絕空氣3標本采集后立即送檢4吸氧患者若病情允許應停止吸氧30分鐘后再采集否則應標記給氧濃度與

32、氧流量5采血時不能產(chǎn)生氣泡6劇烈活動和洗澡后要休息半小時后才可采血7血液必須于管壁上的抗凝劑充分混勻,尿標本的采集,采集方法：標本采集應力爭在未使用抗生素之前．注意避免消毒劑污染標本，方法有：清潔中段尿：最好留取早晨清潔中段尿標本，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會陰部，女性應用手分開大陰唇，男性應翻上包皮．仔細清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，中段尿約10-20ml直接排入專用的無菌容器中，立即

33、送檢，2h內(nèi)接種。,,尿標本的采集,（2）留置導尿管收集尿液：利用留置導尿管采集標本時，應先消毒導尿管外部，按無菌操作方法用注射器穿刺導尿管吸取尿液，操作時應防止混入消毒劑，注意不能從尿液收集袋中采集尿液。長期留置導尿管的患者應在更換新管時留取尿標本。,血培養(yǎng),對入院的危重患者未進行系統(tǒng)性抗生素治療前，應及時進行血液培養(yǎng)，患者出現(xiàn)以下體征時可作為采集血培養(yǎng)的重要指征：1． 發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）。2． 寒戰(zhàn)。3．

34、白細胞增多（>10×10  9/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細胞增多。4． 粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1×10  9/L）。5． 血小板減少。6． 皮膚粘膜出血。7． 昏迷。8． 多器官衰竭。,血培養(yǎng),皮膚消毒嚴格按以下步驟進行：1． 首先用70-75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鐘以上。2． 然后用一根碘酊或碘伏棉簽消毒皮膚（1%-2

35、%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），從穿刺點向外以1.5cm~2cm直徑畫圈進行消毒。3． 最后用70-75%酒精脫碘。嚴格執(zhí)行三步消毒后，可行靜脈穿刺采血。注意對碘過敏的患者，只能用70-75%酒精消毒，消毒60秒鐘，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。,血培養(yǎng),血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間 成人一套血培養(yǎng)應包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶，（兒童因為厭氧菌感染比較少見只用一個需氧瓶）一次血培養(yǎng)應抽取2-3套（每套換一個皮膚穿刺點）成人

36、每套血培養(yǎng)瓶采血量為20毫升（需氧瓶10毫升，厭氧瓶10毫升），,血培養(yǎng),注意事項：1.無菌針管抽：先打厭氧瓶再打需氧瓶（因為有的厭氧菌在有空氣的情況下很容易死亡）2.真空采血針：先打需氧瓶再打厭氧瓶，建議用真空采血針采集血培養(yǎng)，能降低污染率,,,血培養(yǎng),注意事項：3.采集時機：盡可能在用抗菌藥物前;盡可能在寒戰(zhàn)時或發(fā)熱高峰前1小時采集血液，這個時候是菌血癥細菌入血的高峰期，在30-60分鐘內(nèi)或同時于不同部位采集2～3 套血培養(yǎng)（

37、每一套標明采血位點）,,,,血培養(yǎng),注意事項4不推薦血入瓶前換針頭5.血標本接種到培養(yǎng)瓶后,輕輕顛倒混勻以防血液凝固。立即送檢,切勿冷藏！ 6.經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導管采血培養(yǎng)標本時，每次至少采集兩套血培養(yǎng)，其中一套從獨立外周靜脈采集，另外一套則從導管采集。兩套血培養(yǎng)的采集時間必須接近（小于等于5分鐘），并作標記,咽拭子培養(yǎng),治療盤內(nèi)備：無菌咽試子培養(yǎng)管、酒精燈、火柴、壓舌板、化驗單（標明病室、床號、姓名）,操作流程,1、攜用物至

38、患者床旁，核對患者床號、姓名，確認患者2、用清水漱口，檢查試管有無破損，點燃酒精燈，讓患者張口發(fā)“啊”音，必要時使用壓舌板輕壓舌部3、取出培養(yǎng)管中的長棉簽輕柔、迅速地擦拭兩腭弓、咽及扁桃體,,,,,操作流程,4、試管口在酒精燈火焰上消毒，然后將棉簽插入試管中，塞緊，防止標本污染5、整理用物，洗手，防止交叉感染6、記錄，將化驗單標簽貼于標本瓶上，連同化驗單立即送檢,注意事項,1、操作過程中，應注意瓶口消毒、保持容器無菌；棉簽不要觸