心臟驟停后綜合征的應(yīng)對策略

1、心臟驟停后綜合征的應(yīng)對策略,Post–Cardiac Arrest Syndrome 北京世紀壇醫(yī)院 陳 煒,,,2024/3/7,3,Elijah將自己壓在小孩身上三次后使孩子蘇醒過來,公元175 年出現(xiàn)的風(fēng)箱通氣，指出風(fēng)箱通氣可引起肺擴張。,復(fù)蘇=通氣（圣經(jīng)時代）,2024/3/7,4,馬背復(fù)蘇受難者俯趴在馬背上，在馬跑動時，受難者的胸部得到周期性的按壓,,酒桶復(fù)蘇酒桶滾動時，淹溺受難者的

2、胸部被動的受壓和舒張而引起通氣，同時也巧合地產(chǎn)生胸部按壓,2024/3/7,5,電除顫時代（ 1960s之前）,1899年，Prevost和Battelli發(fā)現(xiàn)低電壓的交流電可誘發(fā)室顫，而高電壓的交流電能終止室顫1940年，Wiggers用動物實驗證實交流電能除顫有效1947年，Claude Beck成功的在病人身上進行了除顫1962年，Lown等證實直流電比交流電除顫更安全,2024/3/7,6,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇（1960s以

3、后）,Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺復(fù)蘇的假說：“胸外按壓不僅能夠產(chǎn)生血壓而且有助于血流和自主循環(huán)的恢復(fù)”1960年他們明確宣布心肺復(fù)蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫,2024/3/7,7,心肺復(fù)蘇會議的里程碑,1966年-國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)首次召開會議，制定CPR & ECC標準2000年-ILCOR 主辦第一次大型會議，制定CPR & ECC 國際指南200

4、5年-心肺復(fù)蘇和心血管急救科學(xué)治療推薦意見國際共識美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和與心血管急救指南2008年10月-來自國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)及美國心臟學(xué)會(AHA)等的專家就當前對心臟驟停后綜合征已有的研究成果和治療達成共識并發(fā)表聯(lián)合聲明2010年1月-2月-ILCOR 和AHA召開2010心肺復(fù)蘇指南暨心血管急救（ECC）國際科學(xué)共識推薦會，著手制訂 2010 年國際心肺復(fù)蘇指南 , 預(yù)定于2010年10月正式出臺,美國心臟協(xié)會

5、2010 年《心肺復(fù)蘇指南》制定進程,2024/3/7,9,盡早開始 —生存的第一環(huán)節(jié),是指將接受過培訓(xùn)的 人員和適當?shù)难b備迅速 地帶到受難者身邊如病人無意識、無運動、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看作無效呼吸），應(yīng)開始CPR包括循環(huán)衰竭的識別、決定呼叫、呼叫和派送公眾良好的教育和有效的急診通訊系統(tǒng)可以強化這一環(huán)節(jié),,2024/3/7,10,盡早心肺復(fù)蘇 —重要的第二環(huán)節(jié),旁觀者心肺復(fù)蘇 （bystander CPR）

6、可以 使室顫患者心臟有效挽救 的時間延長10－12分鐘在基本救助人員（包括警察、保安人員、消防隊員等）到達之前，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇足以維持生命基礎(chǔ)生命支持是通向除顫的橋梁,,2024/3/7,11,盡早除顫 —最關(guān)鍵的第三環(huán)節(jié),自動體外除顫器的出現(xiàn) 使得非專業(yè)人員能安全 地除顫基本救助人員（包括警 察、保安人員、消防隊員等）要比EMS的一線人員提前數(shù)分鐘到達現(xiàn)場為了縮短開始除顫的時間，應(yīng)該是基本救助人員而不應(yīng)該

7、是醫(yī)護人員開始除顫,,2024/3/7,12,盡早高級生命支持 —最后的一個環(huán)節(jié),訓(xùn)練有素和裝備齊全的 工作小組在救護車或其 他交通工具上進行盡早 的干預(yù)治療工作小組成員包括：醫(yī)生、護士、其他衛(wèi)生人員以及接受過培訓(xùn)的院前急救人員呼吁臨床醫(yī)師和社區(qū)急救醫(yī)護人員加強對心臟驟停后早期的關(guān)注，建議制定科學(xué)、嚴謹?shù)脑缙谂R床干預(yù)措施及預(yù)后判定標準。,,2024/3/7,13,TIME IS LIFE !,

8、開放氣道--Airway,1、復(fù)蘇者應(yīng)用仰頭舉頦開放氣道。手指摳挖法僅適用于在咽喉部看見實物，懷疑氣道阻塞的無意識病人 2、胸部推擊、背部捶擊、腹部推擊對有意識的成人和1歲以上的兒童緩解FBAO是有效,14,,,人工呼吸--Breathing,1、口對鼻，口，氣道造瘺通氣， 2、設(shè)置潮氣量和通氣頻率；,15,胸部按壓--Compression,16,手的位置 在胸骨下1/3按壓比在胸骨中部按壓能產(chǎn)生更高的血壓，利

9、側(cè)手與胸骨接觸可提高按壓效果按壓頻率 增加胸部按壓頻率可提高生存率，推薦減少胸部按壓中斷的發(fā)生 ，達100次/分或120次/分，至少不能低于70次/分。按壓時胸壁回彈 兩項臨床實驗表明，使用阻抗臨界裝置和完全胸壁回彈技術(shù)可使ROSC、存活入住急診科和ICU的患者增加,2024/3/7,17,2010心肺復(fù)蘇指南暨專家共識推薦：按壓深度：歐洲復(fù)蘇學(xué)會（ERC）/AHA推薦，對成人心臟驟?；颊叩陌磯荷疃葢?yīng)

10、為4~5cm，臨床研究表明，按壓深度達4cm即可提高除顫成功率及恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）動物研究顯示，當按壓深度從4cm增加至5cm時，冠脈灌注壓（CPP）可從7mmHg升至14mmHg，但卻不改善心肌血供。推薦對成人和兒童的按壓深度不同，成人為5cm，兒童為4cm。,AMSA 技術(shù)用于除顫治療 有望能在 2010 年的心肺復(fù)蘇指南中得 以推薦,Weil 心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對于 VF波形的分析研究取得突破性進展 組合心電波形幅度

11、與頻率數(shù)值的幅度譜面積 (AMSA) 技術(shù) , 根據(jù) VF 波形分 析決定優(yōu)先除顫、還是先行 CPR 后再除 顫整合 AMSA 技術(shù)的新一代智能商品化自動體外除顫器現(xiàn)已進入臨床試驗階段 AMSA 分析表明當前的 VF波形已達到除顫閾值 , 將提示醫(yī)務(wù)人員 給予除顫 否則,不考慮除顫 , 繼續(xù)給予 CPR,電除顫--Defibrillation,19,2005的CPR指南推薦使用150~200 J除顫2010指南則推薦使用低能雙向

12、波除顫，即先使用低能量120 J，再依次遞增為150 J、170 J，最后達最高能量。與單向波除顫相比，雙向波除顫可以改善短期預(yù)后，但不改善存活率；與多次除顫相比，單次除顫較佳，并推薦低能量除顫。,除顫時間與 搶救成功率,時間（分）成功率（%）-----------------------院前急救人員 12 .4消防隊員 9 .6 警察 <6 .58 賭場人

13、員 <37.4------------------------,2024/3/7,20,一線復(fù)蘇藥物,腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮,二線復(fù)蘇藥物,利多卡因鎂制劑碳酸氫鈉,二線復(fù)蘇藥物指CPR已獲初步成果時或ALS階段所應(yīng)用的藥物。,2024/3/7,21,心臟驟停后綜合征的死亡率 —2008年國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)及美國心臟學(xué)會(AHA)等的專家就當前對心臟驟停后綜合征已有的研究成果和治療達成共識

14、并發(fā)表聯(lián)合聲明認為與多方因素有關(guān),1.人選人群的組成、種族差異明顯；2.用于統(tǒng)計死亡率的分子和分母的標準不相同，例如有些研究將自主循環(huán)恢復(fù)時間定義為持續(xù)>30秒，有些定義為>20分鐘，直接影響死亡率的計算；3.復(fù)蘇的地點可能會對患者自主循環(huán)的恢復(fù)產(chǎn)生影響，越早接受專業(yè)的復(fù)蘇治療，自主循環(huán)恢復(fù)的可能性越大；4.缺血后代謝產(chǎn)物對腦等多臟器功能可產(chǎn)生影響，也會對長期預(yù)后和生存率產(chǎn)生影響。5.院內(nèi)死亡率還受到復(fù)蘇和放棄治療的

15、時間的影響； 無論如何，過去50年內(nèi)心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后患者的院內(nèi)死亡率無明顯下降。,In-hospital mortality in 13,263 survivors of out-of-hospital cardiac arrest in Canada.,Am Heart J. 2010 Apr;159(4):577-583.e1,加拿大一項研究,復(fù)蘇后綜合癥,無論是在院外現(xiàn)場還是院內(nèi)，心臟驟停后的治療必須爭分奪秒、有

16、條不紊。最好配備一支訓(xùn)練有素的專業(yè)搶救隊伍，能最大限度利用周圍所有的資源，并能對不同嚴重程度猝死進行治療。治療中應(yīng)著重于盡早逆轉(zhuǎn)復(fù)蘇后綜合癥的病理生理學(xué)表現(xiàn):缺血及恢復(fù)自主循環(huán)后的再灌注損傷是導(dǎo)致多臟器功能障礙是主要原因，主要病理生理改變包括心臟驟停后腦損傷、心肌功能異常、系統(tǒng)性缺血／再灌注反應(yīng)及并發(fā)疾病等。,,,,,,,復(fù)蘇后綜合癥的治療（Treatment）具體措施,監(jiān)測

17、 改善血流動力學(xué)氧療通氣循環(huán)支持急性冠脈綜合征,亞低溫治療 鎮(zhèn)靜劑預(yù)防癲癇發(fā)作感染腎功能衰竭控制血糖,一、監(jiān)測,監(jiān)測重點,,,,,呼吸 呼吸機參數(shù) 血氧飽和度 動脈血氣,,,,,中樞神經(jīng) BIS,,,,,循環(huán)PICCO,呼吸功能監(jiān)測指標

18、 通氣功能監(jiān)測 （潮氣量、每分通氣量） 呼吸動力監(jiān)測 （氣道阻力、順應(yīng)性） 換氣功能監(jiān)測 ( P（A-a)O2） 動脈血氣監(jiān)測,循環(huán)監(jiān)測---脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）,PiCCO技術(shù)的臨床應(yīng)用——診斷治療樹,全心舒張末容積或胸腔內(nèi)血容積,血管外肺水,每搏量變異,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測--腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測（BIS）,BIS是腦電雙頻譜，一種數(shù)字量化的腦電，其值從0～100. 能準確反映大腦皮

19、質(zhì)功能狀況及麻醉藥效應(yīng)，被公認為是評估意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜深度最敏感、準確的客觀指標。,二、氧療和通氣,氧療：應(yīng)避免過度吸氧所致的高氧血癥，尤其在猝死后復(fù)蘇的早期。通過調(diào)整吸入氧濃度(FIO2)將血氧飽和度維持于94％~96％。通氣：大量證據(jù)表明高通氣能產(chǎn)生氣道壓力，引起顱內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致腦血流減少，加重腦缺血。所以應(yīng)監(jiān)測動脈血氣維持正常碳酸血癥，潮氣量至≥6 mL/kg 。,心臟驟停后心肺復(fù)蘇患者 Pa O2 ≥ 300 mmHg 死亡

20、風(fēng)險高,Association Between Arterial Hyperoxia Following Resuscitation From Cardiac Arrest and In-Hospital Mortality,JAMA. 2010;303(21):2165-2171,三、血流動力學(xué)的優(yōu)化和循環(huán)支持,1.盡早改善血流動力學(xué)： ※平均動脈壓應(yīng)維持于65mmHg～100mmHg， ※中心靜脈

21、壓應(yīng)維持五8mmHg～12mmHg。 ※混合靜脈血氧飽和度>70％， ※每小時尿量>1mL／Kg體重， ※血乳酸水平不應(yīng)高于正常水平 ※血紅蛋白濃度的研究報告建議是9~10 g/dL,2.循環(huán)支持,復(fù)蘇后血流動力學(xué)不穩(wěn)主要表現(xiàn)為發(fā)生心律失常、低血壓及低心輸出量?！蛐穆墒С?--藥物、起搏器或植入ICD治療。 ◎低

22、血壓、低心輸出量---補液 收縮性藥物及血管升壓藥 機械循環(huán)輔助裝置,3.體外膜肺氧合治療（ECMO）,冠心病患者在CPR后常發(fā)生頑固性、惡性心律失常,心臟的血液供應(yīng)未改善，擴大心臟驟?；颊叩?“ 救治窗 口 ”--- 即在ECMO的支持下對急性心肌梗死患者行緊急冠脈支架置入術(shù)；只是一種短期 生命支持的方法,主動脈球囊反搏（IABP）,體外膜式氧合系統(tǒng) （ECMO）,4.急性冠脈綜合征（ACS）的治療若患者出現(xiàn)S

23、T-T抬高的心肌梗死的心電圖表現(xiàn)應(yīng)立即進行冠脈造影檢查，必要時PCI治療。心臟驟停后心肌梗死的發(fā)生率很高，因此所有疑似ACS的患者均應(yīng)作造影檢查若無法進行PCI，應(yīng)嚴格按照ACS的標準立即溶栓治療。,歐洲正在進行一項臨床治療研究主動的治療,對發(fā)生心跳驟停的患者 , 無論是否復(fù)蘇成功 , 還是正在進行復(fù)蘇 首先送人心導(dǎo)管室進行 PCI 治療研究結(jié)果表明血管再通治療顯著改善心跳驟停患者的預(yù)后 證實積極主動的治療較傳統(tǒng)消極治療方

24、法能顯著改善患者預(yù)后。,四、抗感染治療,,因吸痰或者機械通氣而導(dǎo)致的肺炎很可能是心臟驟停后昏迷患者最重要的并發(fā)癥，院外心臟驟?；颊叩姆窝装l(fā)生率會達到50%，與其他插管的危重病患者相比，心臟驟停后患者插管第一個48小時內(nèi)發(fā)生肺炎的危險性顯著增加。心目中的理想治療方案：----及時起效，降低死亡率----縮短總療程，降低花費----減少繼發(fā)感染和細菌耐藥的出現(xiàn),2024/3/7 >>,44,,１.呼吸機相關(guān)性肺炎(V

25、AP)位居首位,,,,銅綠假單胞菌和不動桿菌--臨床最常見的兩類非發(fā)酵菌,,,２.心臟驟停后綜合征的感染規(guī)律,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌，真菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),可能病原體推薦抗菌藥物**,AJRCCM

26、 2005；171：388,４.感染經(jīng)驗性治療的抗生素選擇,,,,衛(wèi)生部48號令解讀--特殊使用的抗菌藥物,第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑，伏利康唑，兩性霉素B含脂制劑。,五、控制

27、血糖,心臟驟停后的高血糖血癥很常見。需密切監(jiān)測血糖水平，并給予胰島素治療，研究發(fā)現(xiàn)心臟驟停后以把患者血糖濃度控制在上限 8 mmol/L（144 mg/dL）為宜研究發(fā)現(xiàn)這樣不但能降低復(fù)蘇后的院內(nèi)死亡率，而且能有效改善中樞和周圍神經(jīng)的功能。,１.能量補充原則,急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）

28、只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持；任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。,六、營養(yǎng)支持治療,2.支持途徑與選擇原則,在血流動力學(xué)、水電解質(zhì)和酸堿失衡糾正后給予營養(yǎng)支持避免過度喂養(yǎng)注意監(jiān)測血糖和代謝狀態(tài)，控制血糖EN時采用幽門下腸內(nèi)營養(yǎng)，減少誤吸MCT/LCT的混合使用對重癥病情有利腸外營養(yǎng)支持時應(yīng)加用谷氨酰胺,,3.營養(yǎng)支持原則,呼衰：應(yīng)盡

29、早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)；應(yīng)適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例； 心衰：營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監(jiān)測心臟功能。腎衰：應(yīng)額外補充丟失的營養(yǎng)素；肝衰：營養(yǎng)支持時應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例；非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。,4.出現(xiàn)多臟器衰竭的營養(yǎng)支持選擇,鎮(zhèn)靜劑：患者接受機械通氣輔助呼吸及低溫治療時均需適用鎮(zhèn)靜劑。尤其可預(yù)防低溫過

30、程中的顫抖。若需持續(xù)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，應(yīng)注意監(jiān)測心電圖。,七、鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌肉阻滯,八。連續(xù)性血液凈化,更好地保持血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、達到液體平衡和器官保護，同時還有著清除炎癥介質(zhì)的作用，因此是目前常用的治療。,九。亞低溫治療,Therapeutic hypothermia should be part of a standardized treatment strategy for comatose survivors of ca

31、rdiac arrest.Unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital VF cardiac arrest should be cooled to 32°C to 34°C for at least 12 to 24 hours. Most experts currently recommend cool

32、ing for at least 24 hours.Shivering should be treated by ensuring adequate sedation or neuromuscular blockade with sedation.,九．亞低溫治療,心臟驟停后血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)保持體溫輕度降低昏迷成人患者最好將體溫維持于32℃-34℃至少12～24小時。專家現(xiàn)多推薦至少低溫治療24小時，且盡早開始，以改善神經(jīng)

33、系統(tǒng)的預(yù)后。若低溫治療過程中患者出現(xiàn)顫抖，可給予鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑治療。 2010CPR指南暨ECC共識推薦將溫度誘導(dǎo)降至32℃-34℃，并維持24小時或以上，可能使在院外發(fā)生室顫、ROSC但無意識的心臟驟?；颊攉@益。并應(yīng)盡早開始，采用迅速滴注冷液體30ml/(kg.h)的方法簡單有效．,亞低溫治療的禁忌證,<18 歲孕婦藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷心源性休克平均動脈壓 <90 mmHg 體溫 <

34、30 ℃等等,亞低溫治療的方法,冰袋裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯通過頸動脈冷卻 液體灌注一側(cè)頸動脈體外冷卻血液灌注具有化學(xué)冷卻作用的頭盔含-30 ℃ 溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗理想的低溫誘導(dǎo)方法和時間仍無定論 , 也是目前研究的主要方向。,心臟驟停后綜合征影響預(yù)后的因素,,年齡健康狀況性格血糖水平體溫血球壓積,再灌注壓血氣情況血漿滲透壓血液成分分布麻醉劑和各種藥物腦外合并癥,2024/3/7,57,心臟驟停后綜合

35、征的預(yù)后判斷,標準實驗室分析預(yù)測值（CK-MB、乳酸、PH等）神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）和蛋白S－100b軀體感應(yīng)－誘發(fā)電位腦電圖或腦電雙頻指數(shù)（BIS）多功能檢測指標APACHE II評分，神經(jīng)功能評分,2024/3/7,58,長程生命支持,◎維持循環(huán)功能　◎維持呼吸功能◎維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡◎監(jiān)測腎功能 ◎監(jiān)測顱壓◎胃腸系統(tǒng),2024/3/7,59,重要進展,成立醫(yī)學(xué)急救小組（METs）是防止院內(nèi)心臟