某三甲醫(yī)院血管內導管相關性感染的診斷、治療

1、主要內容,血管內導管類型,,血管內導管類型,血管內導管類型,●動脈導管多選擇橈動脈穿刺，也可穿刺、腋、肱、脛后動脈長度＜8cm發(fā)生感染危險低，很少引起血行感染,●導管病原菌定值？,導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養(yǎng)，確認有微生物生長（＞CFU）。,血管內導管相關感染,,出口部位感染,隧道感染,皮下囊感染,導管相關血行感染CRBSI,出口部位 沿導管隧道

2、 皮下組織 菌血癥,導管相關性血流感染-CRBSI,指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次出現陽性結果，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染。,CRBSI,外周靜脈導管相關血流感染發(fā)生率很低，而CVC血管導管相關的嚴重感染密切相關。,CRBSI發(fā)病機制,,1,,插管部位周圍皮膚細菌移位生長,2,,導管因素,3,,內源性感染,4,,治療過程被污染,大多數C

3、VC的感染是皮膚定植菌遷移所致，細菌多來自皮膚穿刺處周圍。據報道，插管后7～9d內就可以有細菌移位生長。,有研究表明,導管因素,聚氯乙烯、硅膠類、聚酯類等導管材料易粘附微生物，某些針管表面不規(guī)則易引起甘些微生物粘附,體外研究表明,念珠菌在含糖液體中會產生“焐物質”，可以抵抗縮主防御機能和抗真菌藥物作用。,最近研究發(fā)現,微生物的粘附性與感染密切相關,血栓形成,導管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導管內壁沉積，細菌可粘

4、附其上，并迅速形成生物膜包裹，形成血栓，發(fā)展為細菌移位生長和感染。,內源性感染,細菌來自體內其他部位的感染灶，如患者基礎疾病是感染性病變，細菌可經血流種植在管尖形成的纖維套中而導致感染。,,藥液混合過程中,不正確的無菌技術操作方法和消毒方法0,加用藥物溶液放置時間,溫度不適宜,溶液PH值過高或偏低,增加輔助設備（過濾器、延長管）,治療中受到污染,血管內導管相關感染,一種常見的醫(yī)院感染 一種嚴重危害患者安全的醫(yī)院感

5、染 一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染 一種完全可以預防的醫(yī)院感染,血管內導管相關感染,后果嚴重但可以預防的感染?臨床診斷?符合下述三條之一即可診斷。1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑2）沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3）經血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。?病原理學診斷：導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生

6、物。,CRBSI的實驗室診斷,●快速診斷：僅需100ml血，30min●導管培養(yǎng)診斷：是診斷CRBSI的金標準●血培養(yǎng)診斷：適用于病情危重或在并按位置重新置管危險較大時,血管內導管相關感染,后果嚴重但可以預防的感染?計算方法：每1000個中心靜脈導管口的導管相關性感染數

7、 感染例數?CRBSI= ———————— 中心靜脈導管留置日×1000,流行病學,●感染發(fā)生率：各種類型導管血行感染發(fā)生率不同，以千導管留置日統計，為（2.9～11.3）/1000導管日。CRBSI不僅與導管類型有關，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導管留置時間有關。,常用深靜脈導管相關感染危險性為：股靜脈＞左側頸內靜脈＞右側頸內

8、靜脈＞右側鎖骨下靜脈＞左側鎖骨下靜脈,發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導管及帶鋼針的周圍靜脈導管，而經皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導管的感染率較低；以導管感染發(fā)生百分率來計算，長期留著置隧道式帶套囊透析導管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。,流行病學,●病死率：病原菌的各類與病死類有一定相關性，金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死

9、亡率較低，約為0.7%。真菌所致導管相關感染的死亡率國內外尚無統計數據。,CRBSI的臨床表現,●缺少特異性和敏感性：發(fā)熱、寒顫、置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出?！馛RBSI的臨床表現不典型：診斷需重視臨床表現結合實驗室檢查,血流感染的危險因素,●環(huán)境●多腔導管●白血球減少的程度●免疫抵制劑●完全胃腸外營養(yǎng)●脂肪輸注●充血性心衰,血流感染的危險因素,,環(huán)境,多腔導管,白細胞減少,營養(yǎng)液,充血性心衰,治療,導管相關

10、感染的處理,1,抗生素治療,2,CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理,3,導管相關感染的處理,●評估是否拔除或者更換導管的決定●懷疑周圍導管相關感染，應立即拔除導管●中心靜脈導管大多數情況需要臨床經驗和流行病學資料做出判斷。,治療,●CRBSIR 的初始治療通常是經驗性治療?？咕幬锏倪x擇主要根據患者臨床疾病的嚴重程度、感染的高危因素、可能的致病菌等?！駥τ趦H短期留置導管者，一旦診斷為導管相關感染，應該拔除導管。,預防導管相關性感染,

11、●各種導管及插管因結構復雜或管道細長，不耐熱力滅菌，管道內污染不易清除，常規(guī)化學消毒方法達不到滅菌要求，或在使用過程中污染而引起的感染。選擇正確的導管和置管護理工作非常關鍵！,預防導管相關性感染,●手衛(wèi)生●穿刺導管時提供最大無菌屏障●使用氯已定消毒皮膚●選擇最理想的置管位置●每日檢查患者是否需要保留導管●其他建議,手衛(wèi)生,●在觸摸插管部位前、后、以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序?！?/p>

12、在進行插管和維護操作時須無菌操作?！襁M行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可?！襁M行行動脈導管、中心靜脈導管及中線導管置時，必須佩戴無菌手套?！窀鼡Q導絲操作時，在接觸新的導管前，應更換無菌手套?！窀鼡Q敷料時，佩戴清潔或無菌手套。,最大無菌屏障,●無菌隔離衣●帽子●手套●面罩●寬大的無菌簾,“最佳無菌隔離”,皮膚消毒,●在進行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡

13、萄糖酸氯已定）進行清潔皮膚?！裨谶M行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，首選含氯已定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒?！裆袩o研究比較酒精+氯已定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。●關于氯已定在＜2月嬰兒中的應用安全性和有效性尚無推薦意見?！窀鶕a商的規(guī)定，應保證在進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。●2%氯已定、70%乙醇或10%碘伏嚴格消毒并覆蓋無菌巾都能降低CRBSI發(fā)生率，有報告15%洗必泰醇用于新生兒皮膚消毒

14、優(yōu)于10%碘伏。,導管及托管部位選擇,●外周及中線導管（midline catheter）●成人，應選擇上肢部位進行插管。 兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）●根據插管目的、維持時間、了解相關感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個人經驗等因素，選擇導管種類?！癖苊庠诮o藥或輸液時使用鋼針?！裰委煶^6天，應使用中線導管或經外周中心靜脈導管。,導管及插管部位選擇,●中心靜脈導管（CVC）●置管前，須權衡降低感染并發(fā)癥

15、和增加機械操作并發(fā)癥的風險。成人，避免選擇股靜脈?！癯扇耍撬淼朗街行撵o脈置管操作時，應選擇鎖骨下靜脈，對于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見?！駥τ谘和肝龌蚪K末期腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈部位?！駥τ陧毥邮荛L期透析的慢性腎功能衰竭患者，應采用造瘺或植入等方式而非CVC。●使用超聲波引導進行中心靜脈置管?！袷褂媚軡M足病人處理的最少數量端口或腔道的CVC?！癞敓o必要時，應及時拔除導管?！癞斪袷責o菌技術不能得到保證情

16、況下（如爭論放置導管），應盡快更換導管，即48小時內。,微生物引起導管感染的方式,,皮膚表面的細菌在穿刺時或之后通過皮下導致皮內段至導管尖端的細菌定植隨后引起局部或全身感染,,另一感染灶的微生物通過血行播散到導管在導管上黏附定植，引起CRBSI,,微生物污染導管接頭和內腔，導致管腔內細菌繁殖，引起感染。,CVC留置指征,僅在危重患者需要監(jiān)測中心靜脈壓及大量補液及輸入搶救藥物時應用常規(guī)輸液應采用外周靜脈留置針，長期深靜脈營養(yǎng)

17、及深靜脈化療應留置經外周靜脈插入CVC,每日檢查患者是否需要保留導管,●周圍靜脈導管臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導管作為預防靜脈炎和導管相關感染的一種方法。但是從1987年至今，不少研究對美國疾病預防和控制中心（CDC）的推薦提出質疑。,每日檢查患者是否需要保留導管,●用于血液凈化的靜脈導管同樣是導管相關感染發(fā)生的一種可能來源，即便對于具有免疫抵制的危重癌癥患者，其導管相關性定植率不高，為5.4/1000導管日，導管相關感

18、染的發(fā)生率為1.8/1000導管日，較低的發(fā)生率使得即便存在免疫抵制狀態(tài)，也不推薦常規(guī)更換用于血液凈化的靜脈導管。應用抗生素封管可以減少血液凈化患者出現導管相關感染及血液凈化的靜脈導管更換。,縮短導管留置時間,普通導管在留置≤10d時感染率為8.3%；而抗菌導管的抗感染作用的維持一般為14d；只要無感染征象，無需定期更換導管。如必須更換，則更換時不能經導絲原位更換，而應拔除舊管，更換部位重新置管。做好導管接頭的保護和消毒，保

19、持穿刺點干燥，密切觀察患者局部及全身有無感染征象?？山梃b美國的做法，培訓2～3名CVC置管專業(yè)人員負責全院CVC的留置操作，此舉可降低導管相關性感染發(fā)生率。,預防導管相關性血流感染,●其他建議：●導管材料的選擇●敷料選擇及更換●導管固定●抗生素的使用●無針系統,導管材料的選擇,●硅膠類導管：光滑度高，組織相容性好?！竦诙纫讯?磺胺嘧啶銀抗菌導管：內表面有氯已定涂層，外表面涂層除含氯已定外，同時含有磺胺嘧啶銀，釋

20、放藥物時間延長?！穸辔鳝h(huán)素/利福平抗菌導管：價格高，明顯推遲導管相關感染的發(fā)生時間。對于IUC、燒傷、粒細胞減少和其他感染率＞3.3例次/1000導管日的患者群，使用抗菌導管有著較好的成本效益比。,敷料選擇及更換,●1、使用無菌紗布或無菌透明、半透明敷料。●2、若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗布覆蓋，直至本 問題解決?！?、當敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應更換。●4、除透析導管外，不要在插

21、管部位使用抗菌膏或油脂?！?、不要使導管及插管部位浸入水潰。在做好防護措施后，可進行沐浴?！?、對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料?！?、對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應7天更換敷料。●8、覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應頻于每周1次（除非敷料變臟 或松弛），直至插入部位愈合?！?、對于已愈合的長期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見?！?0、保證插管部

22、位護理與插管材料相匹配?！?1、所有肺動脈插管材料相匹配?！?2、對于＞2個月的患者使用暫時性短期導管，在采用基礎預防措施后，若導管相 關血流感染，則可使用浸有氯已定的海綿敷料?！?3、尚無其他類型氯已定相關敷料推薦意見。（未明確）●14、更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感，不明 原因發(fā)熱或其他表現提示局部或血流感染，應立即揭開敷料檢查插管部位。,導管固定,

23、●導管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導管活動 增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。有關靜脈穩(wěn)定裝置（statlock）的研究結果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長， 減少了針刺暴露的風險。,抗生素涂層導管,●氯已定（洗必泰）/銀化磺胺嘧啶涂層導管●米諾環(huán)素/利福平涂層導管●鉑/銀涂層導管●銀套管導管等不同特性的導管,局部抗生素軟膏預防,●聚維酮碘（碘伏）軟膏和鹽酸莫匹新軟膏在中央靜脈導管置管處或鼻腔內使用可預防C

24、RBSI發(fā)生風險，但可產生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多黏菌素油膏在靜脈導管處使用也減少了CRBSI的風險，但增加了念珠菌感染的風險?！裨诓骞懿僮魍瓿杉懊看瓮肝龊?，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據制造商的建議，保證透析導管的材料不會與油膏發(fā)生反應）。,●抗菌藥物封管預防對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性

25、抗菌藥物溶液封管。,無針輸液系統,●無針輸注系統指設計為可以不需針刺而反復向輸液管路輸送或抽取液體的一類器械，此系統可實現液體的單向或雙向流動，液體的雙向流動允許使用者加藥或回抽液體。,官方,不需針刺,靜脈穿刺,●安全型留置針●CVC●PICC,,連接輸液,●分隔膜無針接頭,,預沖管,●預沖式導管沖洗器,,,護 士執(zhí)業(yè)安全防護快速給液操作方便,病 人輸液連接緊密安全,A-C-L導管維護金標準,A-Assess

26、 導管功能評估 C-Clear 沖 管 L-Lock 封 管應用A-C-L導管維護最佳實踐標準是減少輸液相關并發(fā)癥的解決方案！,為什么A-C-L如此重要？,,,,評估導管狀況及功能性,避免藥物間的配伍標忌,避免血液回流（在非使用時導管的封管）,導管功能評估,●A - Assess

27、 the function of the catheter導管功能評估（抽回血 導管穿刺期間 導管留置期間 C - Clear沖管 L - Lock封管,沖管,● A - Assess 導管功能評估 ● C - Clear 沖 管： 將導管內殘留的藥液血液沖入血管 ● L - Lock 封 管,沒有足夠沖管危害,,管腔阻塞,導管腔內堵塞原因,高凝狀

28、態(tài)： 血管內皮損傷； 各種原因導致回 血。,1,血栓性因素,兩種或多種不相容藥物液體；管內沉淀形成、脂肪乳沉積；藥物PH值變化；管壁內蠟狀沉淀,2,藥物沉淀因素,導管打折；靜脈瓣；靜脈攣縮；輸入較冷液體；輸液袋清空；導管固定差、移位尖端位置改變,3,機械性因素,導管內回血的影響因素,,無針注射系統（未正確使用正在壓接頭）,,沖管技術,,胸腔壓力的變化,,肌肉的收縮,,輸液壓力的變化,沖 管,每次輸液前后，采