術后疼痛治療多模式鎮(zhèn)痛

1、術后疼痛治療－多模式鎮(zhèn)痛,揚州市第一人民醫(yī)院麻醉科孫建宏,疼痛的概念,傷害刺激引起機體的不愉快感覺和情感經(jīng)歷。是繼體溫、血壓、呼吸、脈搏之后的第五大生命體征。手術后中重度疼痛的發(fā)生率達30～80％。手術后疼痛不能進行病因處理，疼痛隨著傷口的愈合而減輕、消失。,術后疼痛對機體的影響,不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活動，由此延緩胃腸、膀胱功能恢復、延長進食時間，影響傷口愈合。肺功能殘氣量、通氣血流比例異常，肺順應性和膈肌功能降

2、低，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。,術后疼痛對機體的影響,應急過度，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)－垂體－下丘腦反射，引起明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，去甲腎兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增加，分解代謝增加。血壓、心率增加，心臟做功增加。,術后疼痛對機體的影響,凝血、纖溶系統(tǒng)功能紊亂，高凝狀態(tài)，血栓形成。免疫功能紊亂，各類炎性介質(zhì)釋放，誘發(fā)SIRS，引起器官功能紊亂，器官功能障礙。,術后疼痛對機體的影響,術后疼痛引起的結果,心理、生理傷害，病

3、人煩躁、抑郁。并發(fā)癥發(fā)生率增加延長術后恢復時間醫(yī)療費用增加,術后鎮(zhèn)痛的發(fā)展,80年代，術后口服、肌注藥物治療，硬膜外延期拔管。90年代初硬膜外嗎啡、神經(jīng)阻滯、胸膜腔、腹腔用藥。90年代中后期，PCA術后鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛。,術后鎮(zhèn)痛的評價,口服非甾體類藥物。肌注阿片類藥物，以哌替啶為主。效果差，用藥方法為按需，易產(chǎn)生藥物成癮。,術后鎮(zhèn)痛的評價,長時間局麻藥使用可引起病人感覺減退、難以接受的運動阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較

4、高，因此從來沒有成為術硬膜外單獨應用局麻藥后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。,術后鎮(zhèn)痛的評價,研究顯示，胸部手術后的患者經(jīng)胸段硬膜外導管給予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需應用阿片類藥物治療才能獲得充分的鎮(zhèn)痛，并且有80%的患者出現(xiàn)顯著低血壓；上腹部或下腹部手術后患者經(jīng)硬膜外導管給予24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1 羅比卡因，也出現(xiàn)了類似現(xiàn)象下腹部手術后經(jīng)硬膜外導管給予1

5、0～12.5mg·h-1布比卡因加上全身應用非甾體類抗炎藥，而不用阿片類藥物，則并不能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。,術后鎮(zhèn)痛的評價,以阿片類藥物為主的硬膜外鎮(zhèn)痛技術，在美國和澳大利亞廣泛應用，一般采用單次注射嗎啡、二乙酰嗎啡或哌替啶，或者持續(xù)滴注親水性阿片類藥物如芬太尼或蘇芬太尼。與間斷肌注阿片類藥物相比，硬膜外應用阿片類藥物可以產(chǎn)生強效、持久的鎮(zhèn)痛作用，而且副作用小，用藥量較?。坏桥c靜脈PCA應用阿片類藥物相比，尚缺少硬膜外阿片

6、類藥物可以產(chǎn)生更好鎮(zhèn)痛質(zhì)量的足夠證據(jù)。硬膜外應用芬太尼是該藥作用于脊髓，還是藥物的全身作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用尚有爭議。,術后鎮(zhèn)痛的評價,Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或靜脈應用芬太尼或舒芬太尼對膝關節(jié)手術、腹部大手術的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異硬膜外應用芬太尼對下腹部或胸部手術后患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈PCA應用嗎啡或芬太尼 。大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用比其成份的單獨使用對上腹部、整形和胸部手術有更好的鎮(zhèn)痛作用

7、。 大量研究顯示，硬膜外或靜脈給予芬太尼后血漿藥物濃度常常高于最小有效血漿濃度（0.23～1.18, 平均0.3ng·ml-1），但是兩組間并無顯著差異。,術后鎮(zhèn)痛的評價,硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用藥在英國和澳大利亞最為廣泛，大約有97%的麻醉醫(yī)師應用這種技術。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應用對胸外、骨科、上腹部和下腹部手術后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單獨用藥。然而，在阿片類藥物與局麻藥的選擇上有較大的區(qū)別。如英國有4

8、0%的麻醉科用二乙酰嗎啡、51%的麻醉科應用芬太尼聯(lián)合局麻藥。 大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用比其成份的單獨使用對上腹部、整形和胸部手術有更好的鎮(zhèn)痛作用。,術后鎮(zhèn)痛的評價,經(jīng)胸部硬膜外導管聯(lián)合給予4～12 mg·h-1的布比卡因與嗎啡50ug·ml-1、二乙酰嗎啡80 ug·ml-1、芬太尼10 ug·ml-1、或蘇芬太尼1 ug·ml-1均可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。加用阿片類藥物

9、可將布比卡因用量從25～45 mg·h-1顯著降低到4～12 mg·h-1[E]。,術后鎮(zhèn)痛的評價,近來研究表明，聯(lián)合應用布比卡因8 mg·h-1與芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13 mg·h-1與芬太尼25ug·h-1經(jīng)硬膜外導管持續(xù)以9ml·h-1的速度注射，對腹部大手術后患者均具有有效的鎮(zhèn)痛作用,術后鎮(zhèn)痛的評價,新的局麻藥有使用越來越多的趨勢。羅比卡因具有運

10、動阻滯較弱的優(yōu)點，但是這個優(yōu)點主要體現(xiàn)在術中用較高濃度鎮(zhèn)痛時，而在術后鎮(zhèn)痛應用較低濃度時顯得并不突出。一項研究顯示，硬膜外聯(lián)合應用芬太尼2ug·ml-1時，0.2%羅比卡因與0.125%布比卡因在運動阻滯和鎮(zhèn)痛效果方面并無顯著差異,術后鎮(zhèn)痛的評價,近20年來的諸多研究顯示，胸部硬膜外聯(lián)合應用局麻藥與阿片類藥物可改善胸部手術后的鎮(zhèn)痛效果，并且可在切口附近應用小劑量的親脂性阿片類藥物，可減少下肢的運動神經(jīng)與交感神經(jīng)阻滯。

11、胸部硬膜外鎮(zhèn)痛在控制交感神經(jīng)阻滯作用方面具有重要意義，從而減輕交感神經(jīng)對心血管和胃腸道的不良作用。,超前鎮(zhèn)痛的評價,Woolf CJＷ等的研究認為為了達到超前鎮(zhèn)痛，必須提供良好的鎮(zhèn)痛以抑制中樞敏化，或使中樞敏化不會延至術后。 有研究顯示，在切皮前或切皮后給予布比卡因與嗎啡或單獨給予布比卡因，術后聯(lián)合應用芬太尼與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果并無顯著差異。只有少數(shù)研究認為超前鎮(zhèn)痛具有明顯的效果。,術后鎮(zhèn)痛的評價,評估靜息和運動療效評時

12、的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復在疼痛未穩(wěn)定控制時，應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應評估治療效果；對于PCA患者應該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應包括副作用均應清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療

13、疼痛治療結束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肰AS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意,術后鎮(zhèn)痛的作用靶位,術前傷害刺激和疼痛術中皮膚、肌肉、神經(jīng)等切割所引起的傷害傳入術后傷害傳入沖動如炎癥反應和手術損傷后的異位神經(jīng)元沖動。,多模式鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛，傷害刺激前使用藥物或神經(jīng)阻滯減輕中樞敏化硬膜外、靜脈PCA術后鎮(zhèn)痛管理，減輕傷害刺激的傳入及中樞的敏化,多模式鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛的藥物

14、包括1.阿片類藥物；2.非甾體類藥物；3.NMDA受體拮抗劑氯胺酮、右美沙芬；4.突觸后ɑ2受體激動劑可樂定、右美托咪定,多模式鎮(zhèn)痛,研究證實全身聯(lián)合應用阿片類藥物和NSAIDs類藥物＋PCA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨用藥方案。多模式鎮(zhèn)痛使用NSAIDs藥物可降低術后惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜及呼吸抑制發(fā)生率，有利于病人術后恢復NSAIDs的副作用不增加消化道反應及腎功能抑制的發(fā)生率,多模式鎮(zhèn)痛,輕度疼痛，區(qū)域阻滯＋NSAIDs中度疼痛，區(qū)域阻滯＋

15、 NSAID＋PCA重度疼痛，區(qū)域阻滯＋ NSAID＋阿片類藥物＋PCA,術后應用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項,中小手術后鎮(zhèn)痛大手術與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術前給藥，發(fā)揮術前抗炎和抑制超敏作用,術后應用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項,NSAIDs藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結

16、合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用,使用環(huán)氧化酶抑制劑的高危因素,年齡>65 歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎疾?。荷舷罎?、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機制障礙(包括使用抗凝藥)同時服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒,多模式鎮(zhèn)痛的