橈神經損傷

1、橈神經損傷,,,橈神經在肱骨中下1/3處貼近骨干,此處肱骨骨折時橈神經易受損傷。骨痂生長過多和橈骨頭前脫位可壓迫橈神經。手術不慎也可傷及此神經。(一)概述[應用解劑] 橈神經起自臂叢后束,由C5～8及T1組成。橈神經在腋窩位于腋動脈的后方，在肩胛下肌.大圓肌、背闊肌的前方。橈神經在上臂位于肱骨的內側、肱動脈的后面,三頭肌長頭的前面。橈神經和肱深動脈- -同通過肱三頭肌長頭與內側頭之間,在肱三頭肌外側頭覆蓋下到達肱骨后方的橈神經螺旋

2、形溝,并伴隨著動脈在橈神經溝內一同向外下行進。在上臂下1/3橈神經穿過外側肌間隔到肱骨外上髁前面。橈神經在肱骨外.上髁處位于肱橈肌與肱肌之間深部,并分為二支,深支(運動支)和淺支(感覺支)。在分出深淺二支前，發(fā)出至肱橈肌和橈側腕長伸肌的肌支。在肱骨中1/3以上發(fā)出肌支支配肱三頭肌。,,1.深支(骨間背神經) 單純運動支。在肱橈肌深面斜向外下，從橈骨頸外側穿過旋后肌纖維深淺二頭之間,在此處.旋后肌淺頭常形成腱弓(Frohse弓),對骨間

3、背神經可構成卡壓，出現骨間背神經卡壓綜合征。繞過橈骨外側以后,在前臂背面下降,行于伸側肌群深淺兩層之間，與骨間背側動脈伴行。在前臂下端,通過拇長伸肌的深面,位于骨間膜上。深支在前臂先后發(fā)出肌支到橈側腕短伸肌,旋后肌,指伸肌,小指伸肌,尺側伸腕肌,拇長展肌,拇長.短伸肌,示指伸肌。,,2.淺支 在肱橈肌覆蓋下沿前臂前外側面下降,大部分行程有橈動脈伴行，在橈動脈外側。在前臂的下1/3橈骨莖突上方5cm處,神經離開動脈,在肱橈肌腱深面斜向背

4、側,穿過深筋膜,到鼻煙壺,分布到腕背和手背外側面以及橈側二個半或一個半或三個半手指背側皮膚。,,[臨床表現及診斷]1.感覺 根據損傷平面高低不同可出現手背橈側.上臂下半橈背側及前臂后部感覺減退或消失(圖29-4-16)。2.運動 橈神經在上臂損傷后,各伸肌廣泛癱瘓,因此出現腕下垂,拇指及各手指均下垂,不能伸腕關節(jié)及掌指關節(jié);前臂不能旋后，有旋前畸形,拇指內收畸形。橈神經在腋部損傷,除上述肌肉癱瘓外,還有肱三頭肌癱瘓。拇指失去外展

5、作用后,不能穩(wěn)定掌指關節(jié),拇指功能嚴重障礙。因尺側腕伸肌與橈側腕長伸肌癱瘓,腕部向兩側活動困難。前臂背側肌肉明顯萎縮。橈神經在前臂損傷多為骨間背神經損傷，感覺及肱三頭肌肘后肌橈側腕長伸肌均不受影響。,,[治療原則] 根據需要果用神經減壓,松解或縫合術。必要時采用屈肘、肩內收及神經前移等方法克服缺損。神經修復效果較正中神經及尺神經為好。如不能修復神經,可果用前臂屬肌腱轉移術,以改善伸腕伸指功能。三頭肌癱瘓影響不甚嚴重,因屬肘肌放松和

6、地心引力可使肘關節(jié)伸直。神經未恢復前可使用懸吊彈簧夾板，保持腕背伸位。,,,(二)橈神經的顯露1.上臂橈神經的顯露(圈29-4-17A~F) 仰臥體位,患臂置于胸前。手術步驟:(1)切口:自三角肌后緣起，沿肱三頭肌長頭與外側頭間溝向下切開,至上臂中部轉向前外側，終于肱肌與肱橈肌間溝,全長15~20cm(圖29-4-17A)。(2)游離和牽開皮瓣，切開深筋膜,沿肱三頭肌長頭與外側頭間溝進行分離(圖29-4-17B)。(3)牽開肱三

7、頭肌長頭與外側頭,分離顯露橈神經及伴行的肱深動脈,直至肱三頭肌外側頭的深面。牽拉肱三頭肌長頭時,注意勿損傷走行在其前內側的尺神經(圖29-4-17C).,,(4)上臂稍外旋,在肱橈肌與肱肌起始部之間切開深筋膜,沿肌間隙向深處分離。橈神經在此處位于肱骨前外側肌間隙的深處(圖29-4-17D)。(5)牽開肱橈肌與肱肌,顯露橈神經。為便于顯露肱三頭肌深面的橈神經,可將三頭肌外側頭的起始部稍做分離(圖29-4-17E)。(6)向后牽開肱三頭

8、肌外側頭，顯露其深面的橈神經(圖29-4-17F).,,,2.肘部及前臂上部橈神經的顯露 (圖29-4-18A~C)仰臥體位,患肢置于手術臺旁桌上，前臂中位。手術步驟:(1)切口:以肘關節(jié)為中心,沿肱橈肌內側前緣做10~12cm的切口?？缭疥P節(jié)時應避開肘屈紋,彎向外側星弧形切開,以免瘢痕李縮影響功能(圖29-4-18A)。前臂外側皮神經(肌皮神經皮支)在肱二頭肌腱下外方穿出深筋膜,行于肘前外側皮下，注意切勿損傷。(2)切開深筋膜,

9、上部沿肱橈肌與肱肌的間隙向深處分離，下部沿肱橈肌與肱二頭肌腱和旋前圓肌之間分離(圖29-4-18B)。,,(3)顯露橈神經:向外側牽開肱橈肌,向內側牽開肱肌、肱二頭肌和旋前圓肌,在切口深處、肱骨前面可見橈神經及其肌支,在鄰近肘關節(jié)處分為深淺二支。注意勿損傷(圖29-4-18C)。3.橈神經深支(骨間背神經)的顯露(圖29-4-19A~ E)橈神經于肘前方,沿肱肌與肱橈肌之間下行,在肘部分為深淺二支。深支(骨間背神經)斜向外下方,穿過旋

10、后肌，繞過橈骨頸轉向前臂背側,支配前臂伸肌群。仰臥體位,患肢置于手術臺旁桌，上,前臂旋前,手掌向下。手術步驟:(1)切口:起自肱骨外上髁前面，稍呈弧形向后下方，沿橈側腕短伸肌與指總伸肌之間向下切開，長8~ 10cm(圖29-4-19A)。,,(2)于橈側腕短伸肌與指總伸肌間隙切開深筋膜,沿肌間隙分離。將橈側腕長、短仲肌牽向橈側，顯露旋后肌，在旋后肌遠側緣找出橈神經深支(圖29-4-19B)。(3)如搬痕多,橈神經深支不易在旋后肌遠側

11、緣找到，可于肱橈肌與橈側腕長短伸肌之間切開深筋膜,沿肌間隙分離，顯露深面的旋后肌(肌纖維斜向下外),在該肌上緣尋找橈神經(圖29-4-19C)。,,,(4)沿橈神經深支向遠側分離,找出該神經穿出旋后肌遠側緣處,注意勿損傷其肌支(圖29-4-19D)。(5)為了顯露橈神經深支穿過旋后肌的部分，必要時可將該肌部分切開,注意勿損傷神經(圖29-4-19E)。,,,(三)橈神經斷端肌肉內埋置術以往認為,神經斷裂1.5~2年后，肌肉內的運動終

12、板退化乃至消失,且不能再生。近年來不少學者做了運動終板再生方面的研究,證實運動終板可以再生。修復神經或將運動神經植人肌肉,可在該肌肉內形成新的運動終板，使之重獲神經支配。臨床上對橈神經在近肌肉處斷裂,找不到完整的遠側斷端時,或遠段損壞不能修復時,將神經近斷端埋人癱瘓的肌肉，可取得良好療效。具體步驟是:按常規(guī)顯露近斷端，切除神經瘤，顯微鏡下剝離神經外膜.將斷端分成3~5-束埋人肌肉內,近端將束膜與肌膜縫合1~2針固定,防止脫落。若神經有

13、缺損,不能直接埋人肌肉，可移植一-段神經后再埋人肌肉。術后石膏固定。應注意將神經埋人健康的肌肉中,避開瘢痕。若肌肉有損傷癜痕.應將神經埋人瘢痕遠端的肌肉內。,,(四)肱骨干骨折合并橈神經損傷的處理骨折多發(fā)生在肱骨中1/3,此段神經與肱骨之間僅有骨膜隔開,神經被骨折端壓迫及神經嵌入骨折間的可能性較大。手法整復骨折不安全。如只考慮到整復骨折，可能使神經受到更多的損傷,而神經癱瘓引起的殘廢，遠較骨拆畸形連接為嚴重。對肱骨干骨折的處理原則是:

14、(1)肱骨于骨折合并神經傷表現而無骨折移:位或移位很少,應予石膏固定。神經癱瘓大多為挫傷;可望自行恢復。如骨折愈合后仍不見恢復，應行手術探查。(2)肱骨千骨折合并神經損傷,骨折有明顯移:位者，不做手法復位,盡早探查神經將其減壓松解:.并手術固定骨折。(3)開放骨折合并神經損傷者,若傷口污染較輕應及時清創(chuàng),在整復骨折內固定的同時探查修復神經。若傷后時間較長或傷口污染重或已有感染者應待傷口愈合后進行手術。,,(五)橈神經損傷后的功能重

15、建橈神經損傷后如神經缺損過多不能修復，或雖經修復功能仍未恢復可轉移前臂屈肌健重建伸腕:伸拇和伸指功能(圖29-4-20)。常用的方法是:將旋前圓肌轉移至橈側腕長短伸肌腱,以恢復伸腕功能;尺側腕屈肌腱轉移至指總伸肌腱和示、小指固有伸肌腱,以恢復伸指功能,橈側腕屈肌腱或掌長肌腱轉移至拇長短伸肌腱及拇長展肌腱，以恢復拇指伸展功能。也可采用稍有不同的類似方法。仰臥體位,患肢置于手術臺旁桌上。采用臂叢或全身麻醉。手術顯露階段可在充氣止血帶下進行

16、。手術步驟:,,(1)于腕屈橫紋尺側做一2cm長橫行皮膚切口(圖29-4-20A),顯露游離尺側腕屈肌腱,在靠近其止點處切斷，并將肌腱向近端游離。注意勿損傷尺動脈和尺神經。(2)于前臂屈面中部尺側做一長約5cm之縱行皮膚切口,顯露游離尺側腕屈肌腱,將其遠段由此切口抽出(圖29- 4-20B)。注意勿損傷供給該肌的神經血管。(3)于腕屈橫紋橈側做- -橫行皮膚切口顯露游離橈側腕屈肌腱,在靠近其止t點處切斷,將肌腱向近端游離。注意勿損傷

17、正中神經和橈動脈。(4)于前臂屈面中部橈側做長約5cm之縱行皮膚切日,顯露游離橈側腕屈肌腱,將其遠段由此切口抽出。注意勿損傷支配該肌的神經血管。,,(5)在前臂背側正中,腕背側韌帶近側做長6~8cmS形皮膚切口,顯露指總伸肌腱,示,小指固有伸肌腱,拇長短伸肌腱和拇長展肌腱。由此切口分別做通向前臂屬面中部橈側和尺側切口之皮下隧道,將橈側腕屈肌腱經橈側皮下隧道,尺側腕屈肌腱經尺側皮下隧道分別拉至腕背側切口(圖29-4-20C)。(6)縫

18、合前臂屬側的全部切口。(7)在前臂背面上中I/3橈側做一縱行皮膚切口;顯露和游離旋前圓肌的遠端,緊貼其橈骨止點連同骨膜一起切下。在同一切口顯露橈側腕長、短伸肌腱。保持腕關節(jié)于背伸功能位,將旋前.圓肌遠端與橈側腕長:短伸肌腱在維持適當張力下做編織縫合。繼合此切口。,,(8)保持腕、拇指和手指于背伸位置，使轉移的肌腱處于適當張力下，在腕背切口處,將尺側腕屈肌腱與指總伸肌腱;示、亦指固有伸肌腱做編織縫合。各縫合處張力要均勻。將橈側腕屈肌腱與