一站式多模式ct指導腦出血超急性期危險分層及治療

1、腦出血超急性期危險分層及治療,安徽省廣德縣人民醫(yī)院神經內科朱宗亞,,,多模式CT的應用,1,,2,,不良臨床預后的早期識別,3,,超急性期干預治療,4,血腫擴大的早期識別,,多模式CT,1,頭部CT平掃CTACT灌注CTP,,多模式CT,1,多模CT一是可以預測血腫擴大，表現(xiàn)為CTA點樣征，而早期血腫擴大是ICH病人致死致殘重要和獨立的危險因素；二是通過NCCT增容比，預測腦疝風險，指導急性期最佳手術選擇時機；三是通過CTP毛細血

2、管通透性，預測血腦屏障完整性。,多模式CT的應用,,,,,,,,,,,,,,,,,,起病形式+癥狀+查體,CT檢查,鑒別診斷,急性卒中,腦出血,原發(fā)性腦出血,多模式CT的應用,,,CT 平掃（NCCT）,,,,多模式CT,CTA,出血部位出血體積是否破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔評估超早期血腫擴大速度,繼發(fā)性ICH的識別：血管畸形、動脈瘤、腫瘤 etc識別造影劑外滲 (點樣征),,超急性期<6h,多模式CT的應用,多模式

3、CT的應用,,（ultraearly hematoma growth, uHG） ：NCCT上基線血腫體積與發(fā)病至CT掃描時間的比值(ml/h)。,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,多模式CT的應用,,（contrast extravasation, CE） ：在CTA的原始或重建圖像上表現(xiàn)為血腫內和/或邊緣的增強點（圖B、C ）。,Na Li, Yilon

4、g Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,多模式CT的應用,,A型（中央型）、B型（周圍型）、C型（混合型）以及D型（無造影劑外滲）,A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. International Stroke Conference.2008,病例1-中央型,B

5、eijing Tiantan Hospital, HELP study group, Stroke 2011,病例2-周邊型,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, Stroke 2011,病例3-混合型,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, Stroke 2011,多模式CT的應用,,在CTA掃描之后再次進行CT平掃（Postcontr

6、ast CT，PCCT），在PCCT上出現(xiàn)的新發(fā)的造影劑外滲，即位于原始CTA外滲的遠隔部位，或見于原始CTA無外滲患者。,A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. Stroke.2009,NCCT,CTA,PCCT,,造影劑外滲 Contrast Extravasation, CE,點樣征Spot Sign, SS,造影劑遲發(fā)滲漏Post Contrast Leakage, P

7、CL,造影劑滲漏↓活動性出血,不同定義：,多模式CT的應用,雖有不同名稱，但均為造影劑滲漏，代表活動性出血。通常意義上的點樣征即造影劑外滲，為CTA上的。也有文章稱CTA上的為點樣征，此后的PCCT上出現(xiàn)的為造影劑外滲，但實際為遲發(fā)滲漏。,,造影劑由破裂血管滲出,造影劑在塌陷血管處聚集,微細毛細血管或微動脈瘤,造影劑外滲的病生理機制——尚不確定,多模式CT的應用,,,,,,,,,,,,造影劑外滲,形狀：點樣，線樣，匍匐樣,非

8、鈣質沉積：在平掃CT（NCCT）上沒有同樣部位的高密度,大?。褐辽僭谝粋€血腫層面內直徑>1.5mm,位置：在血腫邊緣和/或血腫內部，且與外部血管無溝通,數(shù)量：單個或多個,密度：至少為血腫密度2倍（窗寬177 窗位77）,多模式CT的應用,Thompson et al. PREDICT Study group, Canada. Can.J.Neurol.Sci.2009,數(shù)量：單個或多個,密度≥120 HU（窗寬200 窗位11

9、0）,位置：在血腫邊緣和/或血腫內部，且與正常或異常的血管無溝通,大?。喝魏未笮?形狀：任何形狀,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的應用,造影劑外滲,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的應用,點樣征評分 Spot Sign Score(0-4分),

10、病例1:Spot sign score=1,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,,病例2:Spot sign score=2,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,,病例3:Spot sign score=3,Delgado Almandoz et al. Massac

11、husetts Boston. Stroke.2009,,病例4:Spot sign score=4,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,,多模式CT的應用,NCCT相同位置上也有高密度—鈣化,CTA上見與外部血管相通或位于血腫外—異常血管必要時DSA證實,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Str

12、oke. 2008,病例1-腫瘤鈣化,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例2-微動靜脈畸形,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例3-后交通動脈瘤,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,,2,血腫擴大

13、的早期識別,年齡血腫體積出血破入腦室幕下出血意識障礙（低GCS評分）,,傳統(tǒng)的不良結局預測因子,,,不良結局,血腫擴大的早期識別,,（hematoma expansion/growth, HE/HG） ：復查血腫體積（發(fā)病24h或48h）較基線時的血腫體積增加達定義標準,血腫擴大的早期識別,Goldstein et al. Massachusetts Boston. Neurology.2007,血腫擴大的早期識別,,尚無統(tǒng)一的

14、血腫擴大標準,何為臨床獲益的血腫擴大閾值,如何早期識別血腫擴大風險,亟需尋找可靠的血腫擴大預警指標,血腫擴大的早期識別,?,,,,,酗酒史、卒中史、抗血小板藥物及抗凝藥物應用史、意識障礙,肝功損害、血小板減少、纖維蛋白原水平降低、白細胞增高、血糖增高、,初始血腫體積出血部位、血腫形態(tài)、是否破入腦室、評估超早期血腫擴大速度,造影劑外滲 (點樣征),臨床資料,實驗室檢查,首診NCCT,無創(chuàng)血管影像學檢查CTA,血腫

15、擴大的早期識別,血腫擴大的早期識別,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,超早期血腫擴大速度,出現(xiàn)造影劑外滲的患者uHG速度顯著增加 (P10.2ml/h 是血腫擴大的獨立預測因子 (OR 3.55, 95CI 1.4-9.1, P=0.008),CTA造影劑外滲為血腫擴大強有力的獨立預測因子,血腫擴大的早期識別,血腫擴大的早期識別,CTA造影劑外滲對血腫擴大有

16、較強的預測能力,,發(fā)病時間越短，血腫擴大風險越大。 24h, 尤其是6h內風險高。,,,,,發(fā)病時間,血腫體積,造影劑外滲,血腫擴大速度,血腫擴大高危人群,血腫擴大的早期識別,基線血腫體積大，血腫擴大風險增加。,CTA上出現(xiàn)造影劑外滲，血腫擴大風險明顯增加。,超早期血腫擴大速度uHG ≥10.2ml/h，血腫擴大風險明顯增加。,不良臨床結局,不良臨床預后的早期識別,超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后,D. Rodriguez-Luna

17、, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,超早期血腫擴大速度快的患者更易出現(xiàn)早期神經功能惡化和90天死亡,超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后,超早期血腫擴大速度快的患者更易出現(xiàn)90天及1年不良功能結局,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后,D. Rodriguez-Luna, Mont

18、aner et al. Spain. Neurology 2011,uHG>10.2ml/h 對早期神經功能惡化和90天死亡的預測，較以25ml為界值的 基線血腫體積具有更高的特異度及敏感度,,,,uHG,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted d

19、ata,超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后,超早期血腫擴大速度uHG獨立預警長短期不良臨床結局,造影劑外滲與90天內各種短期不良臨床結局顯著相關,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影劑外滲預警不良臨床預后,造影劑外滲為院內死亡的強有力獨立預測因子,造影劑外滲預警不良臨床預后,Delgad

20、o Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,Becker. et al. Stroke.1999,,造影劑外滲為90天不良臨床結局的最強獨立預測因子,造影劑外滲預警不良臨床預后,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,,造影劑外滲為

21、1年不良臨床結局的最強獨立預測因子,造影劑外滲預警不良臨床預后,,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,造影劑外滲對90天內各種短期不良臨床結局的預測具有高特異度,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影劑外滲預

22、警不良臨床預后,,造影劑外滲預警不良臨床預后,造影劑外滲對院內死亡及90天不良結局的預測具有高特異度,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,,造影劑外滲對1年長期不良臨床結局的預測具有高特異度,造影劑外滲預警不良臨床預后,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,,造影劑外滲,,,,

23、,造影劑外滲獨立預警長短期不良臨床結局,造影劑外滲預警不良臨床預后,Becker et al. Stroke 1999;Kim et al. ANJR 2008;Delgado et al. Stroke.2010; Na Li et al. Stroke 2011.,多模式CT/CTA<6h,篩選血腫擴大/不良臨床預后的高?；颊?指導早期個體化治療,,,超急性期干預治療,,超急性期干預治療,4,ATACH,INTERACT

24、,STOP-IT,超急性期干預治療,原發(fā)性腦出血,超急性期干預治療研究,超急性期干預治療,一般治療及并發(fā)癥的防治。,,保持安靜、大小便通暢，防治肺部感染、消化道出血等，注意水電解質平衡，注意肝腎功能,超急性期干預治療,腦出血急性期的兩大治療原則：1）盡快清除血腫，降低顱內壓，減少對周圍組織的壓迫損傷及腦疝形成等，減少死亡率。2）保護出血周圍腦組織損傷，減輕缺血性腦損傷及細胞凋亡。,超急性期干預治療,ATTACH研究，證實伴高血壓的顱內出