icu常見心律失常的診治

1、ICU常見心律失常的診治,,常見心律失常的病因,器質(zhì)性心臟病 缺血性心臟病、心力衰竭、心源性休克非心源性疾病 急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外 機理為心肌抑制因子、微生物及毒素對心肌的損害水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀、高鉀、低鎂、低鈣醫(yī)源性因素 排查有無致心律失?；蛐募p害藥物，所 有抗心律失常均有致心律失常作用，各種穿刺和介入物理和化學因素 有機磷中毒、工業(yè)毒物中暑、電擊傷某些生理因素 ICU

2、特殊治療環(huán)境-病人自主神經(jīng)功紊亂,ICU常見心律失常的類型,根據(jù)心室律的快慢快速型心律失常緩慢型心律失常,快速型心律失常,心房撲動、心房纖顫窄QRS波群心動過速寬QRS波群心動過速單形室性心動過速多形室性心動過速室撲、室顫,緩慢型心律失常,竇房傳導阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯Ⅲ度房室傳導阻滯,分類,根據(jù)解剖部位分類竇性房性結性室性,根據(jù)對血流動力學的影響,對血流動力學有明顯影響對血流動力學有潛在影響對血

3、流動力學無明顯影響,對血流動力學有明顯影響,陣發(fā)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速室撲、室顫高度房室傳導阻滯,對血流動力學有潛在影響,竇性心動過速持續(xù)性房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房撲動、心房顫動多源性/成對性室性期前收縮R on T 型室性期前收縮 其中前三項主要取決于心室率，超過150次/分，血流動力學有影響；后二項有轉(zhuǎn)為室顫的風險,對血流動力學無明顯影響,竇性心動過

4、緩Ⅰ度房室傳導阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動過速,診斷思維程序,病史及問診要點ICU患者心律失?？捎邪Y狀或無癥狀而由心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)要詢問既往心臟病史，評估目前心功能狀態(tài)，以及伴發(fā)癥狀對整體病情的影響查找有無服用可誘發(fā)心律失常的藥物查找是否存在引發(fā)此次心律失常的其他病因與誘因,診斷思維程序,常見誘因原發(fā)性或新發(fā)的心臟??；心肌缺血過度勞累、劇烈的精神或情緒刺激 各種原因所

5、致氧供不足嚴重的電解質(zhì)紊亂休克心力衰竭感染；急性中毒（食物、藥物、重金屬等）,診斷思維程序-心電圖的分析與診斷,心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據(jù)，無論查體發(fā)現(xiàn)或監(jiān)護顯示心律失常，一般應做全導心電圖。對于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時，可做較長的心電圖記。心電圖的分析,診斷思維程序-心電圖的分析與診斷,P波的分析心電圖無P波，常提示房撲或房顫逆型P波并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結折返性心動過

6、速或房室結心律逆型P波位于QRS波之后較遠處常提示房室折返性心動過速,診斷思維程序-心電圖的分析與診斷,RR間隔的分析RR間隔完全不規(guī)則伴小f波，提示房顫伴有傳導比例不規(guī)律的大F波，提示房撲預激綜合征伴心房顫動，不易與室性心動過速鑒別，能見△波的RR間隔絕對不等提示預激伴房顫,診斷思維程序-心電圖的分析與診斷,寬QRS波群的分析與鑒別80%提示為室性心律失常，也可見于室上性心動過速伴有束支傳導阻滯、差異性傳導預激綜合征,I

7、CU心律失常的處理程序和原則,評估心律失常病人： 病人血流動力學是否穩(wěn)定 有無嚴重的癥狀和體征 這些癥狀和體征是否由心律失常所致,血流動力學情況分析,胸痛？(提示心肌缺血或ACS？)有憋氣、呼吸困難（心功能不全？）低血壓（頭暈、眩暈、末梢循環(huán)障礙？休克）意識情況（腦低灌注？） 若心律失常是上述癥狀和體征的原因，一般 心率>150次/分 或心率<35次/分。,治療策略,血流動力不穩(wěn)定不要

8、過份強調(diào)心律失常的診斷，而忽視病人的臨床變化首選電轉(zhuǎn)復治療或起搏治療盡快查找病因并采取針對性治療,治療策略,病人血流動力情況穩(wěn)定應根據(jù)病史常規(guī)心電圖食管心電圖 進行鑒別診斷，選擇藥物治療或電復律,ICU心律失常處理程序,心房撲動,（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導聯(lián)形 態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導聯(lián)最清晰。（2）F波頻率多在250～350次/分。（3）F波與QRS波群比例可固定，也可不固

9、定，以偶數(shù)多見；傳導比例＞4-6：1，提示伴有房室傳導阻滯。（4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。,心房纖顫,（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對不規(guī)則的f波。（2）f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350～600次/分。（3）f波以Ⅱ、Ⅲ、avF和V1導聯(lián)最清晰。（4）V1導聯(lián)f波＞1mv為粗顫型；f波＜1mv為細顫型。（5）QRS波群多與竇性相同，頻率＞100次/分稱為快速型心房纖顫；頻率＜100次/分為緩慢型心房纖顫。（6）R

10、-R間距絕對不規(guī)則。,心房纖顫/房撲,評估焦點臨床生命體征是否穩(wěn)定是否合并有心功能不全是否有預激綜合征持續(xù)時間是否＞48小時,房顫/房撲,治療焦點去除誘因控制心室率 毛花甙丙（西地蘭）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小時內(nèi)禁用，可以應用ß受體阻滯劑，以索他洛爾和艾司洛爾常用轉(zhuǎn)復心律明確開始抗凝時間,窄QRS心動過速,類型：異位性房速多源性房速室上性心動過速,室上性心動過速,窄QRS心動過速,明確診

11、斷，確定治療方案刺激迷走神經(jīng)操作首選腺苷，以腺苷、ATP、維拉帕米、心律平常用按室上性心律失常治療原則處理,窄QRS心動過速（室上性）常用藥物,寬QRS心動過速,預激伴室上速,寬QRS心動過速,,室性心動過速,寬QRS心動過速,血流動力學穩(wěn)定的首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖80%提示為室性心律失常，若肯定為室速，按室速處理。也可見于室上速伴束支傳導阻滯、差傳、預激綜合征，肯定為室上速并差傳，按室上速處理。

12、,寬QRS心動過速,血流動力學不穩(wěn)定的在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復，或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮，懷疑預激時禁用洋地黃類和異搏定。有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復外，只可使用胺碘，不應使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）,單形室速,血流動力學穩(wěn)定的：可首先進行藥物治療應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復,室性心動過速

13、,多形性室速,一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者，應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長,多形性室速,血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長的藥物，如合心爽 ——先天性病因所致者首選β受體阻斷劑 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑（未確定類） ——臨時起搏 （未確定類） ——異丙腎上腺素（未確定類） —

14、—利多卡因（未確定類）,多形性室速,不伴QT延長的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,心室撲動,（1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較 規(guī)則的波型。（3）頻率大約為250次/分。（4）短時間不能消除，易發(fā) 生室顫。,

15、心室顫動,（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時消除，短時間內(nèi)心電活動消失。,室顫/無脈搏室速處理程序,關于治療的目標,兩個治療的目標： ——終止發(fā)作 ——預防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復，少數(shù)病例可用快速心室刺激,關于治

16、療的目標,在急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預防藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,關于終止發(fā)作,根據(jù)目前國際心肺復蘇指南凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常首選電復律電復律無效者可用藥物改善電

17、治療的效果。 可以應用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑,關于終止發(fā)作,關于反復電轉(zhuǎn)復是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復對皮膚的損害，對需要多次反復轉(zhuǎn)復者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞

18、增刺激終止。,關于終止發(fā)作,血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 ——文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系 ——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 ——可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復律反復試用多種藥物有以下缺點： ——藥物的治療作用并不一定協(xié)同 ——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制

19、 ——室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化,緩慢型心律失常評估焦點,評估焦點有無腦灌注不足表現(xiàn) 頭暈、暈厥 阿斯綜合征血流動力學是否穩(wěn)定 低血壓,2nd Degree AV Block（Ⅰ型）,2nd Degree AV Block（Ⅱ型）,① P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。② QRS波脫落時的長R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。③ P波與QRS波的傳導比率常為5：4、4：3、3：

20、2。,治療焦點,阿托品、異丙腎上腺素體外經(jīng)皮心臟臨時起搏人工心臟臨時起搏術,急診藥物的選擇利多卡因,傳統(tǒng)以利多卡因為首選： ——醫(yī)生十分熟悉 ——應用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： ——認為在終止心動過速方面療效相對不好 ——而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大 ——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它

21、的地位有所下降,病 例,病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復成功。隨即給利多卡因負荷加靜滴，仍有反復發(fā)作，需反復電轉(zhuǎn)復。3小時后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復發(fā)作而恢復1.5mg/分，并反復推注胺碘酮共9m

22、g/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復達五十余次，胺碘酮用量共2880mg。,病 例,第二天開始口服胺碘酮0.2 tid。鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mg tid。靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10 天與利多卡因同用?？诜返馔?.2 tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mg bid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸

23、減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失。室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復達700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mg bid?；颊哂诎l(fā)病后3個月接受冠狀動脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術后服藥至今，無室速發(fā)作。,急診藥物的選擇胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失

24、常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。,急診藥物的選擇胺碘酮,應用適應癥主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 ——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好 ——主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷,急診藥物的選擇胺碘酮,應用適應癥胺碘酮不宜用于沒有

25、器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復1.5～3mg/kg靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈

26、維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的劑量文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量臨床實踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴密觀察下可以

27、使用大劑量靜脈胺碘酮。,急診藥物的選擇胺碘酮,關于頑固室速/室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因應確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效。考慮聯(lián)合用藥， ——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 ——與β-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應用，取得一定療效,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應用胺碘酮的注意事項不同病人用量、反應均不同，沒有一個固定的

28、公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時間內(nèi)使用不會造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應，出現(xiàn)這些效應的時間不同病人相差很多,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應用胺碘酮的注意事項要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓

29、，在10分鐘或以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù),急診藥物的選擇胺碘酮,心律失常復發(fā)后的再負荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復發(fā)因為胺碘酮藥代動力學的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應該進行再負荷室速的復發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷

30、小根據(jù)我們的經(jīng)驗，大約是起始負荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負荷量計算，還應根據(jù)情況因人而異再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量,胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗,注意隨訪最好每月隨訪一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時行24小時動態(tài)心電圖，了解有關心律的各種信息為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)

31、，及早檢查和治療,胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗,關于甲狀腺功能的改變胺碘酮分子結構內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥甲狀腺功能化驗輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察明顯的化驗改變伴有癥狀，只有停藥惡性心律失常無法停藥者，可在服用調(diào)節(jié)甲狀腺

32、功能藥物的基礎上，繼續(xù)使用胺碘酮。,惡性心律失常治療的經(jīng)驗,,有器質(zhì)性心臟病的室性早博,基礎心臟病的治療是首要的任務注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。 β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)

33、室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預后的方法之一,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預防或減少發(fā)作,抗心律失常藥物在維持治療中的地位,Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有

34、靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應癥不應使用。Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用。Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。,其他藥物在維持治療中的地位,β-阻滯劑的應用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病

35、人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性。,其他藥物在維持治療中的地位,胺碘酮以外的Ⅲ類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用與劑量有關，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當QTc≥0.55秒時應考慮減量或暫時停藥Drena